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1、单位：填写人：填写日期:活动、产品服务岗位环境因素主要排放物名称月排放总量（标准m3）频率去向及排放高度污染物治理办法及效果今后应采用什么办法填写说明：1、污染物常规排放指正常生产进程中出现的排放。2、月排放量根据计量数据或物料衡算结果填写。3、”活动、产品服务”指所选定识别评判关于象，如聚合单元、裂解单元、开停工进程等。4、“污染物治理办法”主要指排放的污染物现在如何处治，即已有的污染物治理办法。如裂解炉烧焦水这一环境因素中排放物焦粉的治理办法即“沉积在沉降池内”。5、“今后应采用什么办法”主要是指针关于这些排放污染物在以后计划要采用的办法。单位：填写人：填写日期:活动、产品、服务岗位环境因
2、素主要排放物月排放总量(M2)频率去向污染物治理办法今后应采用什么办法填写说明：1、污染物常规排放指正常生产进程中出现的排放。2、月排放量根据计量数据或物料衡算结果填写。3、”活动、产品服务”指所选定识别评判关于象，如聚合单元、裂解单元、开停工进程等。4、“污染物治理办法”主要指排放的污染物现在如何处治，即已有的污染物治理办法。如裂解炉烧焦水这一环境因素中排放物焦粉的治理办法即“沉积在沉降池内”O5、“今后应采用什么办法”主要是指针关于这些排放污染物在以后计划要采用的办法。噪声排放调查表单位：填写人：填写日期:活动、产品、服务岗位噪声源强度B(A)频率降噪办法及效果今后应采用什么办法填写说明：
3、1、“活动、产品、服务”指所选定识别评判关于象，如聚合单元、裂解单元、开停工进程等。2、“噪声源”具体说明什么设备干什么的时候出现的噪声。如裂解炉火嘴燃烧噪音。3、“强度B(A)”填检测上限值。4、“降噪办法”主要指现有的降低噪音办法。5、“今后应采用什么办法”主要是指在以后计划要采用的办法。如：换新型消音器。6、调查表一般以噪声源为基础进行调查，同类噪声源可合并且且调查。如泵房可作为一个关于象来调查。7、噪声影响以车间(装置)边界处的实际噪声为准进行评判。以判断车间(装置)边界处的实际噪声是否超过国家规则的厂界噪声标准，凡超标的就判为重要环境因素，否则就是一般环境因素。单位：填写人：填写日期
4、:活动、产品、服务岗位废物名称废弃物性质数量（t次）频率废弃物处治现状备注贮存场所运输方式是否可回收废弃物是否可以处治填写说明：1、“活动、产品服务”指所选定识别评判关于象，如聚合单元、裂解单元、开停工进程等。2、“废弃物性质”主要指废弃物排放时的物理状态性质，如：油泥；珠光砂；一般废物等等。3、在“废弃物性质”一栏按“危险废物”和“一般废物”来填写。4、“危险废物”以国家47类危险废物目录为准填写，在国家47类危险废物目录以外的其他固体废物全按一般废物处治。一切危险废物都禁止与一般废物混放，必需分类保管。单位：填写人：填写日期:类别种类（或名称）甲位用途年消耗量综合能耗（MJ/t产品）可以节
5、约的办法能源水吨也度气（汽）吨燃料气M3物料二剂化学品填写说明：1、类别如：能耗、物耗和三剂化学品等。2、能源的种类囊括：蒸汽、新鲜水、循环水、脱盐水、生活（消防）水、空气、氮气、燃料气、燃料油等。3、物料指装置主要原料4、能源消耗和物料消耗调查表。全员填写调查的目的是要让一切人员知道本岗位用哪些能源和物料，用途是什么，用量多大，有无节约办法，以增强全员的节能意识。泄漏情况调查表单位：填写人：填写日期:类型活动、产品、服务环境因素泄漏物原因泄漏频率泄漏量去向处治方法现场储存量出现的泄漏类型活动、产品、服务环境因素泄漏物原因去向针关于泄漏可采用的办法可能的泄漏单位：填写人：填写日期:前五年发生的
6、事故和紧急情况原因损失及环境影响现场采用行动应采用什么办法危险品溢出或泄漏事故火灾、爆炸事故污染物排放造成的污染事故人身伤亡事故其他填写说明：1、“现场采用行动“如：立即停炉。2、”应采用什么办法”如保证燃料气不带液。3、在事故和紧急情况调查表中填写的各类事故要考虑自己所知道的同行业发生过的同类事故。办公消耗及其他调查表单位:填写人:填写日期:资源消耗类办公用纸消耗规格（或型号）月消耗量有无浪费现象现有办法可以采用的节约办法其他消耗用途水（吨）电（千瓦时）其他污染物排放类排放量或出现量电池油墨生活垃圾其他说明：1、本表只限于办公人员填写2、其它消耗不限于水和电，另如废电池等。单位：填写人：填写
7、日期:序号工程承包方名称工程名称活动进程环境因素采用的控制办法单位：填写人：填写日期:序号供方名称货物名称年度购买价值（万元）环境因素可以采用的办法评价单位：填写人：填写日期:序号废品（协议品）收购方名称废品（协议品）名称处治方式是否合法改进办法单位：填写人：填写日期:序号投诉内容同类事件投诉频率投诉处治方式评价环境因素汇总管理台帐序号岗位活动、产品、服务环境因素时态状态环境影响控制方法评判方法评判等级过去现在将来正常异常紧.急单位：登记时间:序号岗位活动、产品、服务环境因素环境影响控制方法责任单位序号岗位活动、产品、服务环境因素环境影响控制方法责任单位管理方案运行控制应急预案监视测定装置放空口清单序号岗位放空口名称(环境因素)主要排放物质频率月排放总量(M3)备注装置取样口清单序号岗位装置取样口名称（环境因素）主要排放物质频率月排放总量（M3）备注装置化污排放口清单序号岗位装置化污排放口名称(环境因素)主要排放物质频率月排放总量(M3)备注HSE管理方案单位：编号:目标指标序号管理方案内容（或风险管理办法）责任部门/责任人投资概算起止时间
