深圳市工伤保险参保职工转诊转院申请表.docx

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深圳市工伤保险参保职工转诊转院申请表工伤事故编号:XXXXXXXXXX单位名称:深圳市XXXXXX有限公司单位编号:XXXXXX姓名李XX公民身份号码44XXXXYYYYMMDDXXXX工伤时间YYYY年MM月DD日联系电话138XXXXXXXX联系地址深圳市XX区XX街道XX路XX楼XX房号工伤职工本人申请本人签字:李XX年月日用人单位意见用人单位(章)经办人:王XX年月日转出地协议医疗机构(限市三级协议机构)意见医疗机构(章)医师:年月日转入地(转诊接收地)XX省XX市经办机构意见0同意口不同意经办机构(章)年月日备注:1.本表一式二份,经办机构留存一份,用人单位或工伤职工留存一份;2.本次转院申请限自参保地社会保险经办机构备案之日起当次60日内有效。

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