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1、糖尿病教学查房,1,Company Logo,糖尿病定义,糖尿病是由于遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素的分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。,.,流行病学,全世界人口约65亿糖尿病病人2.3亿中国人口约13亿中国糖尿病患者约4千万 印度 中国 美国糖尿病已成为世界上继肿瘤、心脑血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性病。预计2025年全球将突破3亿。,3,糖尿病的分型,胰岛素依赖性,非胰岛素依赖性,1型糖尿病,2型糖尿病,3.其他特殊类型 糖尿病4.妊娠期糖尿病,(一)1型糖尿病：约占510%D
2、M病人，分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征：青少年起病(juvenile onset diabetes)具酮症倾向(proness to ketosis)对胰岛素敏感自身免疫异常特征胰岛素、C肽水平低,5,（二）2型糖尿病：约占9095%，发病率与胰岛素（Ins）抵抗和分泌缺陷有关。相对特征：多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)无酮症倾向多成年发病 无胰岛素细胞自身免疫损伤 血浆Ins、C肽水平可正常或升高，对Ins不敏感,6,（三）其他特殊类型 DM细胞功能缺陷Ins作用遗传学性缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物和化学所致感染不常见的免疫介导DM、遗传综合征其它有时伴有糖尿病的遗传综合征,7,(四
3、)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus.GDM）,8,三.病因、发病机制和自然史 遗传因素及环境因素共同参与。（一）1型糖尿病：其发生、发展可分为6个阶段第1期：遗传易感性第2期：启动自身免疫反应第3期：免疫学异常，该期循环中会出现一组自身 抗体ICA:胰岛细胞自身抗体IAA:胰岛素自身抗体GAD:谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。4.第4期：进行性胰岛B细胞功能丧第5期：临床糖尿病第6期：糖尿病的临床表现明显,9,病 因：遗传因素及环境因素共同参与,10,糖尿病易患人群,肥胖的人精神紧张的人更年期妇女有糖尿病家族史的人40
4、岁以上的中老年人高血脂、高血压、高血糖、高尿酸和高胰岛素血症的患者吸烟者比不吸烟者糖尿病高达一倍以上,11,胰岛素的生理功能,胰岛素，是一种蛋白质激素，由胰脏内的胰岛细胞分泌。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡，可用于治疗糖尿病。促进葡萄糖转化为肝糖原促进葡萄糖进入细胞发挥作用抑制肝糖原分解，具有降低血糖的作用。抑制蛋白质、脂肪在肝脏内转化为葡萄糖。,12,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,三、病理生理,
5、13,糖尿病临床表现,“三多一少”,多尿,15,Company Logo,糖尿病临床表现,临床表现:“三多一少”多饮 因多尿失水而口渴、多饮。多食 由于葡萄糖不能被机体充分利用而随尿排出，机体热量来源不足，患者常感饥饿，导致多食。多尿 血糖升高后，大量葡萄糖从肾脏排出，引起渗透性利尿而多尿。每日尿量可达210L。消瘦 外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪、蛋白质分解增加，代谢呈负氮平衡，因而患者逐渐消瘦，疲乏无力，加之失水，体重明显减轻。,.,糖尿病诊断新标准,1：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/d
6、l)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!术语解释：1.空腹：指810小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值 3.96.1mmol/L(70108 mg/dl)4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L(110125mg/dl)5.空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L(139mg/dl)为正常 7.口服葡萄糖耐量减低(IGT)7.811.
7、0mmol/L(140199 mg/dl)为减低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L(200mg/dl)，考虑糖尿病补充说明：1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。,17,六、临床表现,（二）并发症,糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染,慢性并发症,糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足,急性并发症,18,Company Logo,糖尿病有哪些危害？,（一）急性并发症1、糖尿病酮症酸中毒：表现为前期烦渴、多饮、多尿及无力，至后期尿量减少或闭尿，消瘦软弱等，食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡，严重者
8、昏迷。2、糖尿病非酮症高渗性昏迷：表现为烦渴、多饮、表情淡漠、反应迟钝、厌食、嗜睡等。若未及时治疗，病人将出现皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血压下降至休克，严重者出现幻觉、偏瘫、失语等。,.,（二）慢性并发症 1、心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症。表现为糖尿病心脏病。2、糖尿病肾病：表现为尿频、尿急、尿痛、发烧、腰痛和血尿。3、糖尿病眼病：表现为视物模糊、视力下降，严重者导致失明。4、糖尿病足：表现为足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。5、神经病变：表现为肢端感觉异常、肢体疼痛等。6、感染：糖尿病病人常发生皮肤化脓性感染、真菌感染等。,糖尿病有哪些危害？,.,糖尿病的治疗,原则：早期
9、、长期、综合以及个性化 的原则,目的：使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率,五架马车,健康教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,治疗基石,是一切治疗的基础,可以增加胰岛素的敏感性，还能增加能量的消耗,1、增加机体对胰岛素的敏感性2、降低血糖，铲除胰岛素抵抗产生的土壤,血糖、糖化血红蛋白,21,护理措施,运动,饮食,监测,药物,【护理措施】,（一）饮食护理1配合计算饮食量2主、副食数量基本固定3严格控制总入量，限制各种甜食4选择食物5用降糖药时，严格按时就餐 6根据血糖、体重及时调整饮食,注意事项 按时进食。控制总热量。限制甜食。
10、不宜空腹锻炼。监测体重。,(二）休息与运动,促进血液循环 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血糖,规律运动的益处,24,糖尿病保健操,糖尿病保健操“专”在哪里？防治糖尿病及其并发症，我们更专业！关爱糖尿病相关病患友，我们更专心！发展糖尿病诊疗新技术，我们更专注！解决糖尿病康复一体化，我们是专科！糖尿病保健操是综合内科最重要的专科特色！下面有郝达斌护士给大家示范一下。,25,【护理措施】,（一）饮食护理1配合计算饮食量2主、副食数量基本固定3严格控制总入量，限制各种甜食4选择食物5用降糖药时，严格按时就餐 6根据血糖、体重及时调整饮食,注意事项 按时进食。控制总热量。限制甜食。不宜
11、空腹锻炼。监测体重。,【护理措施】,（二）运动锻炼 运动减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。活动适宜，循序渐进和长期坚持。.1、糖尿病运动适应症：1型糖尿病病情稳定者，2型糖尿病血糖在16.7mmolL以下者，尤其是肥胖者。2.不宜进行剧烈运动者：如情绪不稳定，伴有急慢性并发症者。3.注意运动安全：随身携带糖果，低血糖时食用。若出现胸闷、胸痛、视力模糊等情况停止运动。运动时随身携带糖尿病卡。,（三）用药护理 口服降糖药护理（1）护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服药，并注意观察降糖药效果和不良反应（2）按时发药（3）注意用药与饮食、运动的关
12、系口服降糖药物四类药物促胰岛素分泌剂：磺脲类：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲 非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈 双胍类：二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮,胰岛素应用护理,*观察副作用：最严重的副作用是低血糖。此外有过敏、注射局部硬结、萎缩等*吸药顺序：先抽“短”再抽“长”，不可逆行操作。先抽速效,后抽中、长效,混匀注射*注射:(1)准时、准量注射胰岛素(2)注射前摇匀药液(3)注射时要注意选择部位，避开硬结(4)选用上臂、大腿、腹部、臀部等处注射.,胰岛素应用护理,*观察副作用：最严重的副作用是低血糖
13、。此外有过敏、注射局部硬结、萎缩等*吸药顺序：先抽“短”再抽“长”，不可逆行操作。先抽速效,后抽中、长效,混匀注射*注射:(1)准时、准量注射胰岛素(2)注射前摇匀药液(3)注射时要注意选择部位，避开硬结(4)选用上臂、大腿、腹部、臀部等处注射.,（5）注射部位错开，轮换注射，相对固定。各部位吸收速率不同，腹部上臂大腿臀部,（6）注射后在注射局部停留10秒钟后，再拔针,胰岛素的保存,1、未开启的胰岛素 在冰箱冷藏保存(28)，避免冷冻，可保存到有效期。2、已开启的胰岛素 在室温下保存(28)，避免阳光照射，可保存28天。不可带针头保存。,（1）监测时间四点法三餐前+睡前七点法四点法加三餐后2小
14、时必要时测清晨3时,（四）自我监测血糖护理,（2）监测频率初治、病情不稳定每日测病情稳定1-2周监测1天；23个月定期复查糖化血红蛋白；每年12次全面复查1次,病例资料,病例简介,冯学兰，女性，73岁，退休，于2018-12-03 10:53分以反复阵法性头晕10余年，加重1周”入院，多次血压偏高，控制在140/90mmHg，一周前在家中因头晕加重，自行测血压160/90mmHg。既往有糖尿病史20年，初发症状时患者出现口干，多尿等症状，目前使用门冬胰岛素早16单位，中14单位，晚18单位+甘精胰岛素30单位，每晚一次二甲双胍500mg，阿卡波平一日三次降糖治疗，监测空腹血糖6-8mmol/L
15、左右。,护理查体,神志清，首次测T36.2 P72次/份 R 20次/份，BP140/80mmHg,全身皮肤粘膜无黄染，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，眼球活动自如，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心浊音界正常，心率72次/份，律齐，心音正常，全腹软，肝脾肋下未扪及包块，双下肢胫骨前无色素沉着，无毛发脱落，双下肢皮闻正常，足背动脉搏动存在，双足无溃疡，无糖尿病足，双下肢无水肿。,既往史,“冠心病”病史10余年“慢性支气管炎”病史10年“腔隙性脑梗塞”病史5年，未遗留肢体功能障碍,实验室检查,空腹血糖值：6.24mmol/L（3.8-6.1mmol/L)糖化血红蛋白值：8%（
16、4%-6.5%）白细胞：7.99*109/L凝血酶原时间：10.3秒,护理诊断,低血糖、糖尿病足、酮症酸中毒,营养失调,饮食：1）合理控制总能量2）碳水化合物不宜控制过严3）控制脂肪和胆固醇的摄入4）适量摄入蛋白质5）维生素和矿物质不可缺少6）注意饮食分配和餐次安排,营养失调,运动1）原则根据年龄、性别、体力及病情，然后循序渐进，持之以恒。2）不宜空腹进行运动，一般饭后1小时。3）方式：有氧运动如散步、慢跑、打太极等。4）如果在运动中出现饥饿感、心慌、出冷汗应立即停止，进行休息，进食如糖、饼干等，如不能缓解马上送医院治疗,营养失调,药物种类注意个体化胰岛素使用和注意事项1）部位：腹部、手臂前外
17、侧、大腿前外侧和臀部外上1/4（注意不要打到肌肉组织）2）胰岛素应遵医嘱，防止发生低血糖。3）合适的胰岛素保存温度是2-8，避免受热及阳光照射。开封后可放在室温条件下，但不超过一个月。,胰岛素的使用！,有感染的危险,饮食：合理控制饮食，保证足够热量和蛋白质供给，以增强机体抵抗力。做好基础护理保持口腔、皮肤清洁（尤其是骶尾部及足跟），任何操作注意无菌，预防感染。观察有无与感染有关的症状和体征。积极控制血糖,有皮肤完整性受损的危险,1）保持床单清洁、平整。2）保持皮肤清洁，避免感染：嘱患者勤换衣裤鞋袜、每天清洁皮肤，尤其是会阴部及足部的清洁。若皮肤干燥，可清洁后适当涂用保湿霜，但不宜常用。3）预防
18、外伤，避免抓伤。,焦虑,1）关心患者了解其心理状况，热心解答患者提出的问题。2）告知患者加强营养，饮食定时定量的意义。3）保持乐观的情绪。4）了解疾病，使患者明白及配合医务人员的治疗。,潜在并发症,预防患者并发症的发生，掌握低血糖的应急措施，使患者的足部皮肤保持清洁，避免外伤，预防糖尿病足的发生。若发生酮症酸中毒时，应积极配合医生进行抢救，监测病情，确保液体和胰岛素的输入，持续低流量吸氧，注意皮肤、口腔护理。,潜在并发症：低血糖（1)护士应充分了解病人使用的降糖药物，并告知病人和家属不能随意更改和增加降糖药物及其剂量。(2)嘱患者及时准确遵服药和注射胰岛素，不可随意增加或减量。按时进食。(3)
19、告知患者低血糖的临床表现和临时应对措施，随身携带饼干、巧克力、糖果等以备不时之需。(4)加强巡视，监测血糖，及时询问病人有无头昏、饥饿、乏力、心悸不适，一旦确定病人发生低血糖，应速服糖水或甜食，必要时注射50%葡萄糖。,.,潜在并发症：糖尿病足（1）保持足部清洁，避免感染；水温不可过热，防止烫伤。（2）预防外伤：选择柔软宽大的鞋子和棉袜，趾甲应避免修剪得太短。（3）指导病人采用多种方法促进肢体血液循环，如：步行运动、腿部运动、按摩等。（4）每天检查病人双足1次，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤有无颜色、温度改变及足背动脉搏动情况；（5）定期做足部感觉的测试，及时了解足部感觉功能
20、；,主要护理问题,.,知识缺乏 缺乏疾病的预防和自我护理知识（1）教会病人掌握降糖药物和胰岛素的应用方法及注意事项，教会其观察药物疗效和不良反应，学会对低血糖反应的判断和应对。（2）指导患者掌握自我监测血糖、血压、体重指数的方法。教会病人根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量及怎样分配三餐食物、合理安排膳食结构。（3）指导患者注意控制体重，选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全。（4）指导患者了解疾病的病因、诱因和预后，强调饮食治疗与运动疗法的重要性，预防低血糖反应、糖尿病足等糖尿病慢性并发症的发生，生活规律，注意个人卫生，做好足部护理。,主要护理问题,.,
21、健康指导,心理健康指导：教会病人自我调节的方法，鼓励他们保持豁达开朗的心境和稳定的情绪，培养广泛的兴趣、爱好，同时指导家属为他们创造良好的生活氛围。合理的营养与饮食指导：教会病人合理摄入食物中的蛋白质、脂肪和碳水化合物。最好食用粗纤维含量较多的食物，如糙米、蔬菜等，有利于控制血糖、蔬菜应选择含糖分较少的如小白菜、油菜、空心菜、芹菜、香菇、柚子、韭菜、海带、苦瓜、豆类等。烹调宜用植物油、动物内脏应禁食。,健康指导,合理用药指导：告诉病人及家属用药时间、剂量、方法以及可出现的副作用等，一定要在医生的指导下用药，不要轻信药品广告。健康训练：在医生指导下选择运动方式及活动量，以不感到疲劳为宜。如散步、太极拳等，并要持之以恒，为了避免低血糖的发生，最好选择在餐后进行，并携带糖块、饼干等。总之运动疗法是糖尿病的辅助治疗，它能促进糖的氧化作用，增加胰岛素的敏感性，而达到降低血糖的目的。,通过此次查房我们学到了什么？,糖尿病典型的三多一少是指什么？糖尿病患者的并发症有哪些？糖尿病的健康教育？,Thank You!,
