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1、胸腔积液,Pleural effusion,胸膜腔示意图,3,正常胸液：正常人胸腔内有315ml液体，每24小时有5001000ml的液体形成与吸收。处于动态平衡。正常胸液的作用：在呼吸运动时起润滑作用。,如何产生？如何吸收？,胸水循环旧机制（兔子胸膜模型）,壁层胸膜厚于脏层胸膜,大多数发病机制是基于动物实验,体循环,肺循环,高压,低压,-1cmH2O,脏层胸膜厚于壁层胸膜,stomas,6,1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小,stomas,胸腔积液定义,7,由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床
2、产生胸腔积液(Pleural effusion，简称胸液)。,病因及发病机制,一、胸膜毛细血管内静水压增高二、胸膜毛细血管壁通透性增加三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低四、壁层胸膜淋巴引流障碍五、损伤,病因(etiology),9,一、胸膜毛细血管 内静水压增高,5+5+40-34=16cmH2O,漏出液,充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉受阻奇静脉受阻,病因(etiology),二、胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病胸膜肿瘤肺梗死隔下炎症,渗出液,11,三、胸膜毛细血管内 胶体渗透压降低,病因(etiology),低蛋白血症肝硬化肾病综合征急性肾小球肾炎粘液性水
3、肿等,漏出液,病因(etiology),四、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂胸导管破裂等,五、壁层胸膜淋 巴引流障碍癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常等,血胸脓胸乳糜胸,渗出液,一、症状(symptom)呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chest pain)咳嗽(cough),注意：病因不同积液量不同,临床表现不同,结核性胸膜炎症状特点,多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重,恶性胸腔积液症状特点,多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,二、体征(sign)1、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。2、胸腔积液量300ml可无体
4、征。3、胸腔积液量500ml出现典型胸腔积液体征望、触、叩、听。,原发疾病的体征,18,实验室检查,一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 对明确积液性质及病因诊断均至关重要。胸水常规：外观+细胞计数与分类 胸水生化：pH值+蛋白质+葡萄糖+类脂 酶学测定：淀粉酶+乳酸脱氢酶+腺苷脱氨酶等 免疫学测定：肿瘤标志物：病原学检测：,1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿瘤/结核/栓塞。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。8、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。,胸水常规检查：
5、外观,20,1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500 x106/L。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。5、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞6、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。,中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。,胸水常规检查：细胞计数与分类,21,1.pH 正常值7.60；结核性胸液pH常7.30；脓胸、食管破裂 pH7.00；急性胰腺炎 pH7.30；若pH7.40，应考虑恶性胸液。,胸水生化检查：,2.蛋白质 漏出液蛋白含量较低，30g/L，以白蛋白为主，粘蛋
6、白试验(Rivalta试验)阴性。渗出液的蛋白含量高，30g/L，胸液/血清比值0.5，Rivalta试验阳性。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018(每加减蛋白lg，使比重增减0.003)。,胸水生化检查：,3.葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可3.35mmol/L。1.若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低。2.微生物消耗葡萄糖3.胶体渗透压于晶体渗透压平衡,胸水生化检查：,4.类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油
7、三酯含量较高(1.24mmol/L)，呈乳状混浊，苏丹染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液(胆固醇5.18 mmol/L)，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。,胸水生化检查：,25,1.乳酸脱氢酶(LDH)：反映胸膜炎症的程度。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。2.淀粉酶：急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。3.腺苷脱氨酶(ADA)：淋巴细胞内含量较高。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高（胸液中ADA45U/L）但HIV结核性胸膜炎不增高。,（三）胸腔积液酶学测定,26,结核性胸膜炎：-干扰
8、素多大于200pg/ml。系统性红斑狼疮：抗核抗体滴度可达1：160。SLE及类风湿关节炎：补体C3、C4成分降低，免疫复合物的含量增高。,（四）胸腔积液免疫学测定,（五）胸腔积液肿瘤标志物,癌胚抗原(CEA)：胸液CEA值20g/L或胸液/血清CEAl，常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%，特异性70-88%。端粒酶：胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于90%。其它：细胞角质蛋白19片断、神经元特异性烯醇酶等等,（六）胸液病原学检测：,胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。,实验室和特殊检查(2),二、X线检
9、查 极小量的游离性胸腔积液，X线仅见肋膈角变钝；积液量多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。液气胸时有气液平面。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。,右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影,右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑,右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。,右侧大量胸腔积液,右侧液气胸,（2）局限性胸腔积液,右侧肺底积液,右侧水平裂积液,实验室和特殊检查(3),三、超声检查 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。灵敏度高，定位准
10、确,实验室和特殊检查(4),四、胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率4075五、胸腔镜或开胸活检 六、支气管镜,诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别(积液定性),寻找胸腔积液的病因,三步骤：,超声检查,X线检查,物理检查,有 否 积 液,游离积液,包裹积液,肺底积液,一、,辅助检查:X线、CT、B超体征鉴别要点：胸廓扁平?饱满?肋间隙变窄?增宽?气管移位向患侧?健侧?注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别,有 否 积 液,诊断性穿刺,化验,渗出液,漏出液,积液定性,47,1.胸腔积液/
11、血清 蛋白比例0.52.胸腔积液/血清 LDH比例0.63.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限,符合以下任何一条,Light标准,三、寻找胸腔积液的病因,漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,积液原因,漏出液,渗出液,心衰,低蛋白血症,肝硬化,恶性积液,良性积液,感 染 性,非感染性,炎症性,结核性,结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别,结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别,类肺炎性胸腔积液,病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有
12、原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。LDH最高,治 疗(treatment),一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液,治 疗(treatment),3、抗结核化疗无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：一般结胸：2HRZ/4HR 中毒症状重、积液多：2SHRZ(E)/7HR 有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者：按肺结核阳性化疗方案进行,治 疗(treatment),4、糖皮质激素应用适应征：重、多、粟粒、结脑目的：减轻炎症、改善症状、加速吸收、减少粘连原则及方法：泼尼松或泼尼松龙 30 mg/
13、d,分3次口服、逐渐减量、总疗程4-6周,治 疗(treatment),二、类肺炎性胸腔积液和脓胸,控制感染 引流 促使肺复张，恢复肺功能 支持治疗 高能量蛋白维生素,治 疗(treatment),三、恶性胸腔积液1、全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂,气 胸,产 生 原 因,肺泡与胸腔之间产生破口。气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果；胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。,气胸时失去了负压对肺的牵引作用，甚至产生正压压迫肺，肺失去膨胀能力限制性通气障碍：肺容积
14、缩小，肺活量减低，最大通气量降低动静脉分流：肺容积缩小，初期血流量并不减少 通气/血流比例减少 低氧血症大量气胸时，失去负压吸引静脉血回心，甚至胸腔内正压压迫血管和心脏 心脏充盈减少，心脏博出量降低 心率加快，血压降低，甚至休克张力性气胸时，纵隔移位，循环障碍，甚至窒息死亡,分 类,一、按病因分类(一)自发性气胸spontaneous pneumothorax 1.特发性气胸idiopathic pneumothorax(1)胸膜下肺大疱(bleb)和肺大疱(bllae)破裂(2)原发综合征愈后残留的胸膜下 气肿泡破裂(3)遗传因素,分 类,2.继发性气胸secondary pneumotho
15、rax(1)肺结核:直接侵犯胸膜治愈 后继发气肿泡破裂健侧代偿 性气肿(2)COPD(3)肺化脓性疾病(4)弥漫性肺间质纤维化(5)胸膜恶性肿瘤,分 类,(6)月经性气胸:menstrual pneumothorax 多见于20-40岁女性 月经前后72h发病 多发于右侧 妊娠或抑制排卵药可防止发生 反复发作 胸膜或膈肌有异位子宫内膜(7)正压人工通气,分 类,(二)外伤性气胸trauma pneumothorax(三)人工气胸artificial pneumothorax,分 类,二、按胸膜裂口和胸腔压力分类(一)闭合性气胸:closed pneumothorax 裂口小,已闭合;压力为低正
16、压,抽气后压力下降并不再回升(二)开放性气胸:open pneumothorax 裂口大或同周围组织粘连,不能闭合;压力在0上下波动,抽气后压力无明显变化(三)张力性气胸:tension pneumothorax 裂口成单向活瓣,空气只进不出;压力为较高正压,抽气后压力下降,但短时内又回升,临床表现clinical situation,一、症状1.常有持重物，屏气，剧烈运动等诱因2.突发性胸痛伴进行性气急，可有咳嗽但痰少3.张力性气胸时病人表情紧张,气闷,挣扎坐起,烦燥不安,紫绀,冷汗,脉速,呼衰,意识不清,临床表现clinical situation,二、体征 1.气胸征 2.右气胸可使肝浊
17、音界下移 3.有水(血)气胸时可闻及胸内振 水声,临床表现clinical situation,三、X线表现 1.典型征象:胸腔出现一致性的透亮区 内中没有肺纹理 可见受压肺边缘,临床表现clinical situation,2.X线检查时应注意:气胸在何侧,是否双侧 受压肺的%肺实质有无病变 肋膈角有无积液 边缘性气胸应观察呼气相,临床表现clinical situation,C T胸膜腔内出现极低密度的气体影。伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确。,临床表现clinical situation,临床表现clinical s
18、ituation,气 胸 容 量 的大小判 断：,侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的25左右，2cm时约50。从侧胸壁与肺边缘的距离2cm为大量气胸。2cm为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大小，距离3cm为大量气胸，3cm为小量气胸。,四、胸穿测压五、光纤胸腔 镜检查,诊 断diagnosis,突发胸痛伴进行性的呼吸困难并有气胸体征可初步诊断X线显示气胸征是确诊的依据根据测压特点可进一步判断气胸的类型,鉴别诊断differential diagnosis,一、支气管哮喘和肺气肿 bronchial asthma&emphysema 二、急性心肌梗塞acute my
19、ocardial infarction 三、肺栓塞pulmonary embolism 四、肺大泡bulla,一、支气管哮喘与阻塞性肺气肿,支气管哮喘常有反复哮喘发作史。阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助于鉴别,二、急性心肌梗死,患者有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等临床表现，常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。,三、肺血栓栓塞症 大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安
20、、惊恐甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。,四、肺大泡,位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视。可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线，肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后大
21、疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，甚易引起气胸，须认真鉴别。,治 疗therapeutics,治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因 减少复发。治疗具体措施：保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术 或开胸手术等,治 疗,一、排气 1.简易穿刺排气 2.气胸机抽气 3.胸腔闭式引流 4.持续低负压吸引,二、一般治疗 1.卧床休息 2.吸氧(间歇高浓度)每日可自行吸收胸腔内气体容积的1.25一1.8。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。3.通便 4.止咳,三、处理并发症 1.复发性气胸（胸腔镜）2.脓气胸 3.血气胸 4.纵隔气肿和皮下气肿 四、治疗基础病,五、外科治疗,1.内科积极排气肺仍不能复张者 2.反复多次气胸,内科疗效差者 3.支气管胸膜瘘,多发性肺大疱者 4.胸膜腔出血不止者 5.胸膜严重增厚,肺不能膨胀者,六 化学性胸膜固定术：为防止复发胸腔内注入粘连剂，产生无菌性胸膜炎症从而消灭胸膜腔间隙。常用硬化剂：四环素、红霉素、顺铂、滑石粉、中草药、高渗糖等，NS稀释后注入或胸腔镜直视下喷洒操作前尽可能使肺复张，止疼药物的使用。观察13天，透视或摄片证实吸收可拔出引流管不良反应：胸痛、发热，滑石粉可引起呼吸窘迫综合症；一次成功率不高,
