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1、,脑血管病（CVD）是各种脑血管病变引起的急慢性脑功能障碍。脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍迅速导致的局限性或弥漫性脑功能缺损综合症。,脑血管病、心脏病及恶性肿瘤构成 三大致死疾病 患病率（prevalence）：719-745.6/10万人发病率（incidence）：约109.7-217/10万人死亡率（mortality）：约116-141.8/10万人幸存者（survivor）50%-70%遗留严重残疾,卒中病因,1.血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术药物毒物恶性肿瘤所致,卒中病
2、因,2.心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常,特别是房颤,卒中病因,3.血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血症白血病等)凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),卒中病因,4.其他病因 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛受压外伤等 病因不明,卒中的危险因素,可干预的危险因素 高血压(hypertention)心脏病 糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他:体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重药物滥用口服避孕药感染眼底动脉
3、硬化无症状颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,不可干预的危险因素包括,高龄 性别 种族 气候 卒中家族史,缺血性脑卒中,病理分期,超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊,病理生理,脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5
4、min脑梗死 神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死,急性脑梗临床表现急性脑梗死病灶死病灶急性脑梗死病灶,1.脑梗死一般临床特点,急性起病局灶性体征在发病后10余h&12d达高峰可在安静、睡眠或运动中发病,脑梗死常见的临床综合征,1.颈内动脉闭塞综合征 可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆,2.大脑中动脉闭塞综合征,74岁，男性，临床表现为发作性右下肢
5、无力，言语不能，持续约40分钟后能言语，右侧肢体无力较前无改善。伴有表情淡漠，性格改变。后仍间断发作右侧肢体无力加重及言语不能，持续10分钟好转。既往有“高血压病”及“脑梗塞”病史。查体：言语清晰，右侧肢体力量差，病理征阳性。影像学检查如下：,DWI,MRA,主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写,基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉 血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区
6、病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累),中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶,基底动脉主干闭塞&双侧椎动脉闭塞脑干梗死眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损,小脑前下动脉闭塞,小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不稳肌张力
7、降低等 脑干受压&颅内压增高症状,小脑后下动脉闭塞（Wallenberg综合征）,延髓背外侧-脑干梗死 最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉 脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声 音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损),闭锁综合症（lock-in综合征）,脑桥基底部损害，双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断，外展神经核以下运动性传出功能丧失，患者表现为不能讲话，有眼球水平运动障碍，能以眼球上下示意与周围的环境建立联系。双侧面瘫，舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。,CT
8、检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶,反映病变区水分子的弥散功能 梗死早期 脑细胞毒性水肿 水分子扩散能力下降 扩散系数ADC值明显降低 DWI明显高信号诊断超早期脑缺血敏感-神经系统MRI检查中已作为常规序列检查,诊断,典型病史：急性起病，进行性加重，迅速达高峰体征：局灶性神经功能缺损体征危险因素：既往有脑血管病、高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖等危险因素 辅助检查：CT及磁共振显示缺血性病灶,治疗原则,急性期治疗：溶栓治疗 脑保护 并发症预防 康复治疗二级预防治疗,超早期溶栓治疗,目的：恢复血流、挽救缺血半暗带、脑保护方法：静脉溶栓、动脉溶栓常用药物：组织型纤溶酶原激活物、尿激酶,rtPA
9、 静脉溶栓适应证,A.神经功能缺损由缺血性卒中引起B神经体征不能自然恢复C神经体征不是轻微和孤立的D排除SAHE症状出现在4.5h内F最近3月无头部创伤和卒中史G最近3月无心肌梗死H最近21天无胃肠道或泌尿道出血I最近14天无重大手术J最近7天无不可压迫部位的动脉穿K无颅内出血史,rtPA 静脉溶栓适应证,L血压不太高（收缩压185mmHg,舒张压110mmHg）M 无活动性出血或急性创伤（骨折）证据N未口服抗凝药，如口服抗凝药，INR应1.7O如最近48h内进行过肝素治疗，APTT应在正常范围内P血小板计数应100109/L，血糖50mg/dl（2.7mmol/l）Q虽有癫痫但神经功能缺损是
10、由脑缺血而非癫痫发作所致RCT 低密度范围小于1/3大脑半球S患者或家属签署知情同意书,静脉溶栓治疗的禁忌症,既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据已口服抗凝药INR1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)血小板计数低于100 x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmH妊娠 不合作,指南推荐意见,对缺
11、血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）,6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法：尿激酶100150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30 分钟，用药期间应如前述严密监护患者(II级推荐,B级证据)。可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使
12、用(1级推荐，C级证据)。,发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，B级证据)发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(1级推荐，B级证据),静脉溶栓患者的监护及处理,A患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B定期进行神经功能评估，第1 小时内15分钟一次，随后6小时内30分钟一次，以后1小时一次，直至24小时C患者如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应中止给药并行脑CT 检查D定期进行血压监测，最初2小时内15分钟一次，随后6小时内30分钟一次，以后1小时一次，直至24小时E如收缩压185mmHg 或舒张压110mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延期安置G开始给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头部CT,康复治疗,在病情与虚的情况下，尽早开展床旁康复可改善卒中患者预后,急性期并发症的处理,（一）脑水肿与颅内压增高（二）出血转化（三）癫痫（四）吞咽困难（五）肺炎（六）排尿障碍与尿路感染（七）急性肾功能损害和水电解质紊乱（八）上消化道出血（九）深静脉血栓形成和肺栓塞,二级预防三大基石,诊断流程,
