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1、临床细菌学检验的质量控制,概念,质量控制（Quality control）是临床微生物学实验室为了保证检验结果实事求是地反映客观存在而建立的操作程序体系,目的,临床微生物学的质量控制是保证细菌的直接涂片、培养、鉴定、药敏试验及血清学试验等的准确性，避免因操作变化导致检验结果错误，造成误诊,室内质量控制,对细菌检验人员的要求操作手册仪器设备的功能监测培养基的质量控制试剂、染色液及抗血清的质控临床标本检验过程的质量控制标准菌株的来源和保存,一、对细菌检验人员的要求,高度的主观判断力 个人的技能、经验 细菌学的专业水平,培训班,实验室进修学术交流,专业期刊,室内质量控制,对细菌检验人员的要求 操作手
2、册仪器设备的功能监测培养基的质量控制试剂、染色液及抗血清的质控临床标本检验过程的质量控制标准菌株的来源和保存,二、操作手册,各级人员的职责和权限实验室安全措施标本采集和处理指南细菌检验项目培养基和试剂的配制方法室内和室间质量控制参考数据,二、操作手册,参考书：诊断细菌学实用临床微生物诊断学临床微生物学诊断与图解全国临床检验操作规程临床微生物学和微生物学检验Manual of Clinical Microbiology,室内质量控制,对细菌检验人员的要求操作手册仪器设备的功能监测培养基的质量控制试剂、染色液及抗血清的质控临床标本检验过程的质量控制标准菌株的来源和保存,三、仪器设备的功能监测,高压
3、灭菌器：定期监测（每月一次）生物指示剂：嗜热脂肪芽孢杆菌 化学指示剂：变色的指示带培养箱、冰箱、水浴箱：每日早、晚两次温度观测，绘制温度曲线图,三、仪器设备的功能监测,厌氧培养装置：化学标记：美蓝 生物学指标：铜绿假单胞菌CO2培养箱：每天检查箱内的CO2含量,三、仪器设备的功能监测,生物安全柜：定期更换滤网，紫外线每3月检查1次细菌培养仪：每批培养瓶进行少量生长试验 有效期内使用微生物鉴定仪 及时更新软件 每批号鉴定卡用标准菌株测定,三、仪器设备的功能监测,表1 仪器设备的质量控制标准,室内质量控制,对细菌检验人员的要求操作手册仪器设备的功能监测 培养基的质量控制试剂、染色液及抗血清的质控临
4、床标本检验过程的质量控制标准菌株的来源和保存,四、培养基的质量控制,(1)配制记录：培养基的制作过程必须统一无论是培养基或添加剂的剂量、pH值、高温灭菌的时间或温度，都需遵照规定培养基名称、本批配制量、配方、配制日期和配制人员姓名都必须详细记录,四、培养基的质量控制,(2)培养基外观的检查：新配或新购入的培养基必须先以肉眼检查其颜色与透明度，培养基应澄清，无浑浊培养基的色泽不正常应测其pH值，不得超过所预期值的0.2平板培养基最易脱水，应放在严密的有盖容器内或塑料袋内。这样平板内培养基可保存两周左右，试管内培养基可保存1-2个月,四、培养基的质量控制,(3)无菌试验：每批配好的培养基须进行无菌
5、试验随机选取5%10%的量，如果配制大量的培养基，则任意选取10个平板或管装培养基，35温度下隔夜培养，证明无菌生长为合格,四、培养基的质量控制,(4)培养基的量：平板培养基的厚度一般为3mm(90mm平皿+1520ml培养基）药敏试验用为4mm(90mm平皿+25ml培养基）斜面不超过试管的2/3,四、培养基的质量控制,(5)培养基的有效性试验：每一批新制或新购的培养基，使用前均须取已知性质的标准菌株试验是否能支持，区分或选择某类细菌的生长培养基的试验结果需要加以记录，项目包括试验日期、试验结果以及实验者的签名等。且此记录本需便于检验室人员的查看，以便能随时解决任何发生的难题,四、培养基的质
6、量控制,表2 常用培养基的质量控制,四、培养基的质量控制,表2 常用培养基的质量控制,四、培养基的质量控制,(6)培养基的有效期：培养基有效期的长短应参考诊断细菌学书籍若购买现用的培养基，均应注意有效期的标示是否正确，如血平板的有效期为3星期，厌氧菌分离培养基为1-2星期等,室内质量控制,对细菌检验人员的要求操作手册仪器设备的功能监测培养基的质量控制 试剂、染色液及抗血清的质控临床标本检验过程的质量控制标准菌株的来源和保存,五、试剂、染色液及抗血清的质控,染色液的质量控制 染色液要标明配制或购入日期，必须选用适当的标准菌株作阳性及阴性对照，来鉴定染色液的性能革兰染色用金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌
7、制备浓菌悬液，经高压灭菌后冰箱保存，作为革兰染色的质量控制，每次质控与标本同步进行,五、试剂、染色液及抗血清的质控,各种染色液的监控菌株染色液 阳性对照菌 阴性对照菌 监控频度革兰染色液 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 每天抗酸染色液 结核分枝杆菌 每次 异染颗粒染色液 白喉棒状杆菌 每次荚膜染色液 肺炎克雷伯菌 每批鞭毛染色液 普通变形杆菌 福氏志贺菌 每次,五、试剂、染色液及抗血清的质控,试剂的质量控制各类试剂，在配制或购入后均应进行“有效”试验，用已知阳性及阴性菌株进行试验试剂须根据标示的配制要领或制造者的指示作适当的储存对较稳定的试剂如靛基质试剂应在配制时及每周予以检测核对，凡不稳定的试剂
8、每天使用时均应检测，合格后才能使用,五、试剂、染色液及抗血清的质控,表3 常用试剂的阳性、阴性对照菌株,靛基质试剂,金黄色葡萄球菌,五、试剂、染色液及抗血清的质控,诊断血清的质量控制购入的沙门菌属、志贺菌属、致病性大肠杆菌的诊断血清必须立即记录其购入日期、观察其透明度、色彩有无变化和是否有沉淀物，然后置4冰箱保存使用前应注意检查诊断血清的批号、有效期，如发现浑浊或有絮状沉淀物时，很可能系污染所致，不能再继续使用,五、试剂、染色液及抗血清的质控,诊断血清的质量控制使用前还应以阳性及阴性菌株进行检测，观察其效价及特异性不得将诊断血清置室温保存,各种诊断血清均应置冰箱中4保存每月用标准菌株进行一次测
9、定,五、试剂、染色液及抗血清的质控,临床微生物实验室诊断血清质控记录表,室内质量控制,对细菌检验人员的要求操作手册仪器设备的功能监测培养基的质量控制试剂、染色液及抗血清的质控 临床标本检验过程的质量控制标准菌株的来源和保存,六、临床标本检验过程的质量控制,培养前选择合理的检验项目标本采集、运送（早期采集、无菌采集、即时送检）标本的合理保存送检标本的登记：三查、三对不合格标本登记：不合格原因，注明理由退回,培养中：直接诊断:直接涂片非常必要和重要分离培养：使用多种适合于可疑病原菌生长 的培养基和培养条件鉴定：按鉴定程序执行，正确引导下一步鉴 定,六、临床标本检验过程的质量控制,培养后：结果复核：
10、是否为病原菌报告单复核临床联系 阳性结果及时通知临床 特别结果提示（ESBL；MRS）,六、临床标本检验过程的质量控制,粪便标本细菌培养的处理原则（1）标本采集：自然排便取脓血、粘液部分粪便23g，液体粪便取絮状物23ml，盛于灭菌容器内，立即送检，如排不出粪便也可用肛拭送检,六、临床标本检验过程的质量控制,粪便标本细菌培养的处理原则（2）直接涂片：革兰染色镜检，用于霍乱弧菌形态学检查悬滴法：米泔水样便检查流星样运动或制 动试验直接涂片检查真菌孢子和假菌丝,六、临床标本检验过程的质量控制,粪便标本细菌培养的处理原则（3）粪便培养接种培养基：沙门志贺菌培养：接种于SS和麦康凯平板霍乱弧菌培养：接
11、种于碱性蛋白胨水，转种庆大平 板或TCBS琼脂平板 致病性大肠埃希菌培养：接种于伊红美蓝或麦康凯 平板其他病原菌培养：视需要接种不同培养基,六、临床标本检验过程的质量控制,粪便标本细菌培养的处理原则（3）报告方式：检出菌（腹泻病原菌及药敏结果）菌群失调（肠道正常菌群消失）：提示抗 生素使用过量未检出沙门志贺菌,六、临床标本检验过程的质量控制,湖北医科大学附属第一医院检验科室内质控失控报告单 编号：日期：年 月 日项目：药敏纸片生产单位：仪器型号：质控菌株：ATCC25923 ATCC25922 ATCC27853失控原因：1）试剂 2）鉴定卡 3）药敏纸片 4）药敏卡 5）其它（请述）：失控处
12、理：失控前测定数据处理后测定数据12345失控判断操作者签名：质量控制负责人签名：,六、临床标本检验过程的质量控制,室内质量控制,对细菌检验人员的要求操作手册仪器设备的功能监测培养基的质量控制试剂、染色液及抗血清的质控临床标本检验过程的质量控制 标准菌株的来源和保存,七、标准菌株的来源和保存,标准菌株要求 必须是形态、染色反应、生理生化及血清学特性典型而稳定的菌株实验结果重复性好，极少发生变异国际社会认可来源于专门机构,七、标准菌株的来源和保存,标准菌株来源美国典型菌种保藏中心ATCC（American Type Culture Collection）卫生部药品生物制品检定所菌种保藏中心 各级
13、临床检验中心,七、标准菌株的来源和保存,标准菌株的保存方法 冷冻干燥法：最理想的保存方法，不改变菌种性状，保存时间长手续繁琐，需专门的冷冻干燥设备菌种保存中心均采用此法,七、标准菌株的来源和保存,标准菌株的保存方法 冰冻保存法：此法较简单，将细菌混悬于脱纤维羊血或脱脂牛奶中，置液氮或-20冰箱保存但细菌经多次转种，性状可能发生变异,七、标准菌株的来源和保存,标准菌株的保存方法培养基保存法：最简易方便的方法，适用于大多数实验室（1）普通琼脂斜面保存法：适于一般细菌的保存，置4冰箱可保存1个月,七、标准菌株的来源和保存,标准菌株的保存方法培养基保存法：最简易方便的方法，适用于大多数实验室（2）血琼
14、脂斜面保存法：适于链球菌，可半月转种一次。脑膜炎奈瑟氏菌应用巧克力斜面，若加液体石蜡，可延长保存期。,七、标准菌株的来源和保存,标准菌株的保存方法培养基保存法：（3）半固体穿刺法：穿刺培养基并加液体石蜡，置4冰箱可保存3-6个月，适用于肠杆菌科细菌,七、标准菌株的来源和保存,实验室必备质控菌株：大肠埃希菌 ATCC25922大肠埃希菌 ATCC35218铜绿假单胞菌 ATCC27853金黄色葡萄球菌 ATCC25923粪肠球菌 ATCC29212,室间质量评价,室间质量评价是质量保证体系的重要组成部分。国外通常设专门执行机构，称参考实验室，如美国病理学院、疾病控制中心。国内主要由卫生部临检中心
15、、省市临检中心担负此项任务,室间质量评价,室间质量控制的一般性检查项目1、仪器设备的操作卡，人员水平，设备的使用、保养、维修 记录2、培养基和试剂的配制记录、培养基的保存方法、灭菌质 量、有效期3、室内全面质量控制的建立，室内工作人员的熟练程度的考核和盲点试验 的进行情况，细菌检验的操作手册及操作的规范性,室间质量评价,熟练程度的考核用模拟临床标本做质量评价是目前国内外广泛采用的方法，主要评价实验室在病原菌的分离、鉴定和药敏试验等方面的工作情况,室间质量评价,熟练程度的考核由质控管理机构发放模拟标本或菌种，实验室根据该标本的性质及有关模拟的临床指征，按照日常的操作方法进行相应的分离鉴定及药敏试验。实验室完成鉴定后在规定时间内将结果反馈至检验中心或参考实验室，进行评价,室间质量评价,质控结果的分析与评价 质控管理机构对每次质控结果进行统计分析，将每一实验室的结果与标准进行比较。根据参加的规模和鉴定的正确数，计算鉴定正确率及所有参加实验室的平均分，以及每个实验室的得分,再见,
