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1、附录A（资料性附录）部分健康档案表格表Al老年人健康档案首页第次入住养老机构名称：入住编号：姓名：性别：1.男2.女出生日期：年月日年龄：国籍：出生地：省（区、市）市区籍贯省（区、市）市民族：身份证号：婚姻：L已婚2,未婚3.丧偶4.离婚5.其他现住址：省（区、市）市区县电话：邮编：户口地址：省（区、市）市区县邮编：原工作单位：职业：送养人或指定代理人姓名：关系：电话：单位：入住时间：年月Fl退住时间：年月日实际时长：入院诊断出院诊断药物过敏：1.无2.有，过敏药物：ABO血型：LA2.B3.04.AB5.不详6.未查RH血型：1.阴2.阳3.不详4.未查离院方式：1.医嘱离院2.医嘱转院机构
2、名称：3.劝退4.死亡5.其他档案质量：1.合格2.不合格医师：护理部主任：护士：负责人：入住房间入住编号姓名性别民族出生日期照片老年人编号血型身高体重宗教政治面貌证件类型证件号码原、现工作单位及职务组织关系联系电话经济来源及收入文化程度是否识字是口否口户籍所在地出生地特别说明健康状况欠佳口一般口良好口残疾证无口有口级残疾部位家庭住址邮政编码爱好特长歌舞曲艺口书法绘画艺术摄影手工编织诗歌朗诵健身运动棋牌口曾获荣誉医保类型城乡居口城职口离休口大病口事业单位口外地口需要外出是口否口就餐情况正常餐口碎食口流食口匀浆膳口餐厅就餐是/否饮食习惯吸烟是口否口饮酒是口否口同意夜间巡视是口否口良好口差口过往居
3、住自有住房口独居口与子女同居口租房口其它口唾眠状况婚姻状况从未结婚口己婚口丧偶口分居口离婚口其他子女情况配偶情况姓名出生年月是否共同入住口是口否身体状况原、现工作单位既往疾病史口高血压口宛上心病糖尿病口中风后遗症口慢性支气管炎慢性消化道疾病口骨折后遗症其它口传染疾病口重度抑郁口老年痴呆口焦虑症口认知能力严重下降口恶性肿瘤口胃癌口脑梗塞口肝癌口常发心脏病其它食品禁忌药品禁忌过敏史预防接种史养人信息（至少两名）赡养人1与老人关系联系电话工作单位家庭住址身份证号第1送养人月收入赡养人2与老人关系联系电话工作单位家庭住址身份证号赡养人3与老人关系联系电话工作单位家庭住址身份证号子女人数其中（）子，（）
4、女是否全部同意：备注以上全部为必填项送养人签字确认：评估编号（档案号）评估日期年月日评估原因口接受服务后的常规评估状况发生变化后的即时评估因评估结果有疑问进行的复评姓名性别口男口女出生日期年月日身份证号码社保卡号码民族口汉族口少数民族文化程度文盲小学初中口高中/技校/中专口大学专科及以上口不详宗教信仰无口有婚姻状况未婚己婚口丧偶口离婚居住情况自理区双人间口套间口失能区三人间口六人间口失能失智区双人间口多人间医疗费用支付方式口城镇职工基本医疗保险城乡居民医疗保险贫困救助商业医疗保险口全公费口全自费口其他经济来源退休金/养老金口子女补贴亲友资助其他补贴老人目前精神状况失智无口轻度口中度口重度精神疾
5、病无口精神分裂症口双相情感障碍口偏执性精神障碍口分裂情感性障碍口癫痫所致精神障碍口精神发展迟滞伴发精神障碍慢性病近30天内意外事件跌倒口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上走失口无口发生过1次口发生过2次口发生过4次及以上噎食无口发生过1次发生过2次发生过5次及以上自杀倾向口无口发生过1次口发生过2次发生过6次及以上其他过敏史药物过敏食物过敏其它信息提供者的姓名信息提供者与老人的关系配偶子女其他亲属口雇佣照顾者其他联系人姓名（代理人）联系人电话评估类型得分评估标准进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（
6、进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有身置营养管洗澡分5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分，可独立完成0分，需他人帮助穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系廿444分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋0分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制分10分,可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制分10分,可控制小便5分，偶尔失控（每天。次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管如厕：包括去厕所、
7、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤0分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人平地行走分15分，可独立在平地上行走45米以上10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人上下楼梯分可独立上下楼梯（连续
8、上下IOT5个台阶）需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动总分分上述10个项目得分之和日常生活活动分级级0.能力完好：总分100分1 .轻度受损：总分65-95分2 .中度受损：总分45-60分3 .重度受损：总分W40分评估项目得分评估标准认知能力测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”苹果、手表、国旗（1）画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：（）、（）、（）【注：不必按顺序】分0分：画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回
9、忆出2-3个词1分：画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分：己确诊为认知障碍，如老年痴呆攻击行为分0分：无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分：每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分：每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁症分。分：无1分：情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分：有自杀念头或自杀行为精神状态总分分上述3个项目得分之和精神状态分级级0能力完好：总分为。分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分评估项目得分评估标准意识水平分O分：神志清醒，对周
10、围环境警觉1分：嗜睡、表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入唾。2分：昏睡，一般的外界刺激不能使其唤醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进3分：昏迷，处于浅昏为时对疼痛刺激有回避和痛苦表情，处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分O分：能看清书报上的标准字体1分：能看清大字体，但看不清书报上的标准字体2分：视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分：辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
11、4分：没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分O分：可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分：在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分：正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到3分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分：完全听不见沟通交流：包括非语言沟通分O分：无困难，能与他人正常沟通和交流1分：能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分：表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分：不能表达需要或理解他人的话感知觉与沟通分级级O能力完好：意识清醒，且视力和听力评为O或1,沟通评为O1轻度受损：意识清醒，但
12、视力或听力中至少一项评为2,或沟通评2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3；或昏睡/昏迷评估项目得分评估标准生活能力分O分：除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如收拾房间、洗衣）或当家管理事务1分：除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分：个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、大小便），在督促下可洗漱4分：个人基本生活事务（如饮食、大小便）需要部分帮助
13、或完全依赖他工作能力分O分：原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分：原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分：原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分：对以往的知识或技能全部磨灭时间/空间定向分。分：时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分：时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分：时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；对现在住址只知名称，不知道方位3分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；对现住地不
14、知幺称和方位4分：无时间观念，不知所处位置人物定向分O分：能够识别周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义：可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分：只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼2分：只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈份3分：只认识同住的老年人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分：只认识保护人，不辨熟人和生人社会交往能力分O分：参与社会，有一定的社会环境适应能力，待人接物恰当1分：能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分：脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受
15、骗3分：勉强可与人交往，谈话内容不清楚，表情不恰当4分：难以与人接触社会参与总分分上述5个项目得分之和社会参与分级级O能力完好：总分0-2分1轻度受损：总分3-7分2中度受损：总分8T3分3重度受损：总分14-20分一级指标分极日常生活活动级精神状态级感知觉与沟通级社会参与级等级变更条款1.有认知障碍/痴呆、精冲疾病者，在原有能力级别上提高一个等级。2.近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上3.处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。4.若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提图。老年人能力最终等级口0级（自理）：能力完好
16、口1级（介助）：轻度失能口2级（介护二级）：中度失能口3级（介护三级）：重度失能评估员签字：日期：年月日信息提供者签字：日期：年月日注：老年人能力初步等级划分标准O能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分别均为0,社会参与分级为。或1。轻度失能：日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的分极为2；或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为。或1。中度失能：日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2,或有一项为3；或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1
17、或2o重度失能：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2；或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。特别提示：“本人承诺以上陈述真实有效，如有欺骗、隐瞒既往病史，本人愿承担由此产生的一切责任及后果。”（请将上述内容在空白处抄写）。被评估人签字：代理人签字：审核：医疗组意见：签字：年月日护理部部长意见：签字：年月日副院长意见：签字：年月日老人信息姓名性别年龄房间号文化程度原有职业婚姻情况子女情况协助信息健康情况疾病：用药：营养情况吞咽评估：功能良好功能尚可功能不良营养风险不良评估：良好尚可不良生活照料情况老人生活能力
18、评估：完全自理部分自理不能自理跌倒评估：低风险中等风险高风险评估结果认知功能简易智能评估：分情感转态抑郁评估：分焦虑评估：分主观幸福评估：分定向力分数最高分现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）()5我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）()5（第几层楼）记忆力()3现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。（请仔细说清楚，每样东西一秒钟）。“皮球”“国旗”“树木”请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）注意力和定向力（）5.请您算一算100减7,然后从所得的数目再减去7,如此一直得计算下去，请您
19、将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）93,86,79,72,65.回忆力（）3现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？“皮球”“国旗”“树木”语言能力（出示手表）这个东西叫什么？（）1（出示铅笔）这个东西叫什么？（）1现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。（）1“四十四只石狮子”我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不要重复说明，也不要示范）（）3请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。（见背面：闭上您的眼睛）（）1您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语，动词，有意义）（
20、）1记下所叙述句子的全文。（见背面）这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。（）1（对：两个五边形的图案，交叉处有个小四边形）总分（）评定医师签名:分数在27-30分：正常分数（27分：认知功能障碍临床印象：Il表A.11抑郁自评表（SDS）序号项目没有或很少时间少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间得分1我觉得闷闷不乐，情绪低沉（忧郁）。12342我觉得一天中早晨最好（晨重夜情）。12343一阵阵哭出来或觉得想哭（易哭）。12344我晚上睡眠不好（睡眠障碍）。12345*我吃的跟平常一样多（食欲减退）。43216我与异性密切接触时和以往一样感到愉快（性兴趣减退）。12347我发觉我的体重
21、在下降（体重减轻）。12348我有便秘的苦恼（便秘）。12349*心跳比平常快（心悸）。432110我无缘无故地感到疲乏（易倦）。123411我的头脑和平常一样清楚（思考困难）123412我觉得经常做的事情并没有困难（能力减退）。123413*我觉得不安而平静不下来（不安）。432114我对未来抱有希望（绝望）。123415我比平常容易生气激动（易激惹）。123416我觉得做出的决定是容易的（决断困难）。123417*我觉得自己是个有用的人，有人需要我（无用感）。432118我的生活过的很有意思（生活空虚感）。123419*我认为如果我死了，别人会生活的更好（无价值感）。432120平常感兴趣
22、的事我仍然感兴趣（兴趣丧失）。1234分析评定标准分（Y分）=总粗分*1.25总得分二（1）分界值：Y为50分；50分以下无焦虑；保持良好的心态。（2）轻度焦虑：Y为5059分；轻度焦虑；需要自我调整。（3）中度焦虑：Y为6069分：中度焦虑；需要他人帮助化解。（4）重度焦虑：Y为70分以上：重度焦虑：需要专业的心理咨询或治疗。序号项目没有或很少时间少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间得分1我觉得比平常容易紧张和害怕（焦虑）12342我无缘无故地感到害怕（害怕）12343我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）12344我觉得我可能将要发疯（发疯感）12345*我觉得一切都好，也不会发生什么不幸（不
23、幸预感）43216我的手脚发抖打颤（手足颤抖）12347我因为头痛、颈部痛、背部痛而苦恼（头疼）12348我感到容易衰弱和疲乏（乏力）12349*我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）432110我觉得心跳的很快（心悸）123411我因为一阵阵头晕而苦恼（头晕）123412有过晕倒发作或要晕倒的感觉（晕厥感）123413*我呼气、吸气都感到很容易（呼吸困难）432114我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）123415我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛和消化不良）123416我常常要小便（尿意频数）123417*我的手脚常常是干燥温暖的（多汗）432118我脸红发烧（面部潮红）123419*我容易入
24、睡，并且一夜睡得很好（睡眠障碍）432120我做噩梦（噩梦）1234分析评定标准分（Y分）=总粗分*1.25总得分二（1）分界值：Y为50分；50分以下无焦虑；保持良好的心态（2）轻度焦虑：Y为5059分；轻度焦虑；需要自我调整（3）中度焦虑：Y为6069分；中度焦虑；需要他人帮助化解（4）重度焦虑：Y为70分以上；重度焦虑；需要专业的心理咨询或治疗A12总体幸福感表（GWB）序号评定内容自评分1您的总体感觉怎样（在过去的一个月里）？好极了精神很好精神时好时坏精神不好精神很不好1234562您是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼（在过去的一个月里）？极端烦恼相当烦恼有些烦恼很少烦恼一点也不烦
25、恼123453您是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉（在过去的一个月里）？绝对的大部分是的控制得不好有些混乱非常混乱123454您是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做（在过去的一个月里）？极端怀疑非常怀疑有些怀疑略微怀疑一点也不怀疑123455您是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力（在过去的一个月里）？相当多不少有些不多没能123456您的生活是否幸福、满足或愉快（在过去的一个月里）？非常幸福相当幸福满足略有些不满足非常不满足123457您是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维回的一个月里）？E记忆失去控制（在过去一点也没有只有一点
26、点有些不严重有些相当严重是的非常严重123458您是否感到焦虑、担心或不安（在过去的一个月里）？极端严重非常严重有些很少无123459您睡醒后是否感到头脑清晰和精力充沛（在过去的个月里）？天天如此几乎天天不多很少无1234510您是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病恐惧而烦恼（在过去的一个月里）？所有的时间大部分时间有时偶尔无1234511您每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情（在过去的一个月里）？所有的时间大部分时间有时偶尔无1234512您是否感到沮丧和忧郁（在过去的一个月里）？所有的时间大部分时间有时偶尔无1234513您是否情绪稳定并能把握住自己（在过去的一个月里）？所有的时间大部
27、分时间有时偶尔无1234514您是否感到疲劳、过累、无力或精疲力竭（在过去的一个月里）？所有的时间大部分时间有时偶尔无1234515您对自己健康关心或担忧的程度如何（在过去的一个月里）？不关心012345678910非常关心16您感到放松或紧张的程度如何（在过去的一个月里）？松驰012345678910紧张17您感觉自己的精力、精神和活力如何（在过去的一个月里）？无精打采012345678910精力充沛18您忧郁或快乐的程度如何（在过去的一个月里）？非常忧郁012345678910非常快乐19您是否由于严重的性格、情感、行为或精神问题而感到需要帮助（在过去的一个年里）？曾寻求帮助是的，但未寻找
28、帮助有严重的问题几乎没有问题没有问题12320您是否有过将要精神崩溃或接近于精神崩溃？是的，在过去一年里是的，在一年以前无12321您是否曾有过精神崩溃？是的，在过去一年里是的，在一年以前无12322您是否曾因为性格、情感、行为或精神问题在精神病院、综合医院精神病科病房或精神卫生诊所治疗？是的，在过去一年里是的，在一年以前无12323您是否曾因为性格、情感、行为或精神问题求助于精神科医生、心理学家？是的，在过去一年里是的，在一年以前无12324您是否因为性格、情感、行为或精神问题求助于以下人员？A.普通医生（真正的躯体疾病或常规检查除外）12B.脑科或神经外专家12C.护土（一般内科疾病除外）
29、12D.律师（常规的法律问题除外）12E.警察（单纯的交通违章除外）12F.牧师、神父等各种神职人员12G.婚姻咨询专家12H.社会工作者12I.其它正式的帮助是种类否1225您是否曾与家庭成员或朋友谈论自己的问题？是的，很有帮助是的，有些帮助是的，但没有帮助否，没有人可与之谈论1234否，没有人愿意与我谈论否，不愿与人谈论没有问题567按选项010累积相加，木量表共有33项，其中1、3、6、7、9、11、13、15、16项为反向评分。结果描述：得分越高，幸福度越高。表A.13知情告知书姓名性别年龄入院日期告知目的：入院主要情况:目前情况：（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能
30、出现的情况:代理人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）年月 日时分年月 日时分老年人签名：代理人签名（注明与老年人的关系）：医务人员签名：负责人签名：表A.14护理日志老人姓名房间号性别年龄档案号责任护士当班时间：年月曰时分至年月日时分责任护理员当班时间：年月曰时分至年月日时分进食情况记录入量排泄情况记录出量时间是否正常摄入加餐时间备注次数（以“正”字显示）是否出现异常水果小便午餐大便助便次数晚餐使用尿垫情况大尿片（以“正”字显示）小尿片（以“正”早餐饮水按实际饮水量以杯次计量（以“正”字显示）家属带餐康复活动早上：下午：打水早上：下午：翻身（次痂以“正”字显呕吐情况记录呕吐次数：呕吐时
31、间：性状（胃内容物呕血咖啡色）：口腔护理时分实施人：时分实施人：膀胱冲洗时分实施人：时分实施人：气管切开套管清理时分实施人：时分实施人：服药记录早口监服人：中口监服人：晚口监服人：胰岛注射记录：时分：时分：时分实施人：实施人：实施人：数值早空腹：餐后2小时：睡前：备注数叫针剂/注射药品名称表A.10护理日志（续）针剂/注射记录：时分：时分：时分实施人：实施人：实施人：体征测量护士填写意识状态血压脉搏呼吸体温测量时间测量人清醒口澹妄口时分嗜睡口时分浅昏迷口时分深意识口时分医疗护理评价及意见：1、生命体征正常口非正常口2、皮肤情况完好口皮疹口破损口3、药物治疗有口无口4、压疮I0口压疮115、精神
32、状态好口一般口差口6、皮肤弹性好一般差口护理质量综合评述：医疗督导签字：查房时间年月日时分生活护理评价及意见：1、床单位整洁合格口不合格口2、理发是口否口3、身体、衣着无异味合格口不合格口4、剃胡须是口否口5、便盆清洁、消毒合格口不合格口6、洗澡是口否口7、洗漱用品清洁消毒合格口不合格口8、指（趾）甲护理是口否口9、晨护合格口不合格口10、晚护合格口不合格口护理质量综合评述：楼长签字：查房时间年月日时分突发事件处理：处理人签字：处理时间年月日时分责任护理员交接确认：对以上护理记录己仔细阅读，老人状况己知悉，确认符合交接内容，交接双方签字确认。交班护理员签字：接班护理员签字：年月日时分注：此表填
33、写完毕后由护理部文员负责归档至老人健康档案中。表A.15新入住老年人七日观察记录入住时间护理等级姓名性别年龄楼号房间号时间观察描述责任护理员白班夜班第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天步行用餐洗澡穿脱衣排便自理使用助行器使用轮椅不能行走自理部分帮助完全帮助自理部分帮助完全帮助自理部分帮助完全帮助自理部分帮助完全帮助失禁思维能力语言表达能力上肢活动视力听力正常轻度障碍中度障碍重度障碍失能正常轻度障碍中度障碍重咬障碍失能正常中度障碍vnfIpl重度障碍k匕匕正常近视白内障失明正常弱听失聪饮食饮食禁忌护理清洁习惯饮食偏好如厕习惯饮食习惯家庭家庭关系饮水习惯安全需求医疗使用药物家人意见心理需求本
34、人意见医疗需求爱好社区活动康复需求兴趣爱好精神睡眠习惯娱乐需求精神状态人际交往作息时间环境适应医疗主任评述：B签字：日期：年月班组长评述：日签字：日期：年月护理部主任评述：日签字：日期：年月院长/副院长评述：B签字：日期：年月注1：需注意观察入住老人的身体机能、逻辑思维、体表状况及思想意识注2：此表由责任护理员填写，经医疗主任、班组长评述，护理部主任、养老人个人档案中O院长/副院长审核后归档至住养老机构名称：入住编号：姓名性别年龄护理级别病情变化描述：护理部主任签字：日期：年月日护理建议：护理部主任签字：日期：年月日不执行护理建议可能存在的风险：护理部主任签字：日期：年月日执行护理建议仍然存在
35、的风险：护理部主任签字：日期：年月日送养人意见：老年人/送养人签字：医务人员签字：（注明与老人的关系）负责人签字：年月日时分年月日时分表A.17档案借阅申请表申请人申请时间年月日档案编号档案名称借阅理由借阅形式现场阅览口借出口天（注：借出最长不得超过3天，续借须重新申请）详细内容页数页数页数保管部门主管意见：签字：年月日副院长意见：签字：年月日档案管理员记录，1 .借阅文件的类型：书面文件口；磁盘文件口；其它：2 .借阅时间：年月日；3 .复制情况：无复制口；全部复制口；部分复制口。4 .是否摘录：无摘录口；摘录口：5 .归还文件完损情况：完好口；损坏情况：注：此表填写完毕后由档案管理员留存保管
