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1、第二十一章 不孕症,不孕症,是指夫妻同居一年，有正常性生活，未采用过避孕措施而未曾受孕者。,二、分类,原发不孕：婚后未避孕而从未受孕者继发不孕：曾有妊娠而后未避孕，连续1年或以上未孕者绝对不孕：无法纠正的缺陷，如先天性无子宫相对不孕：某种因素阻碍受孕，暂时未孕不育症：能怀孕但反复流产。,女人，不要推迟你的生育年龄！,场景1：医生：你的卵巢储备功能不行了，生育的机会很小了 患者眼泪马上就下来了，“那有没有什么药吃呢？”医生：人老了有药能够使她返老还童吗？卵巢也一样 病人绝望地走出诊室.场景2：一个年龄偏大的妇女，来做B超。她做了试管婴儿，已经怀上了，但那天复查的时候，没有见到胎心搏动。一听到这消
2、息，她泣不成声，泪如雨下。通常，早期流产都是胚胎染色体异常，年龄大了，流产率明显增加。,常识：生育力随年龄增长而下降，35岁妇女拥有健康后代的机会只有25岁妇女的一半 不孕随年龄增长而上升 流产率随年龄增长而上升 推迟生育造成年龄相关的不孕和流产率增加,忠告：事业固然很重要，但家庭也很重要，而孩子是家庭的核心。传统是有她的道理的。,女 性 方 面：男 性 方 面：1）卵巢排卵及内分泌功能正常；1）睾丸生精及内分泌正常；2）输卵管通畅，功能无异常；2）能完成性交及正常射精；3）子宫内膜无明显异常。3）精液参数正常，输送畅通 1.正常的生殖细胞 2.卵子和精子的结合 3.受精卵的着床,人类正常受孕
3、的必备条件：,不孕症的病因学诊断,40 55%25 40%10%10%,双方,二、病因,（一）女性不孕因素1.生殖器官疾病 以输卵管因素和排卵障碍常见。（1）输卵管因素：输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性不孕因素的1/2。,输卵管因素,（一）健康史,（一）女性不孕因素（2）排卵障碍：占2535。,持续性不排卵、稀发排卵、小卵泡排卵、黄素化不排卵等,多囊卵巢B超声象,（一）健康史,（一）女性不孕因素（3）子宫因素：子宫先天畸形、子宫内膜炎症、内膜结核、息肉、内膜分泌不良、子宫肿瘤等 宫腔粘连又称Asheman syndrome，多发生于人工流产手术、自然流产、葡萄胎及正常产刮宫术后，少数见于宫腔
4、感染包括一般炎症和结核、淋病等特异性感染以及妇科手术如子宫肌瘤剔除术的损伤。,（一）健康史,（一）女性不孕因素（4）宫颈因素：宫颈粘液的量和性状宫颈息肉、宫颈肌瘤（5）外阴与阴道因素：畸形，疤痕，炎症,处女膜闭锁并阴道积血,二、病因,（二）男性不孕因素主要是精液异常与输精障碍。1.精液异常 性功能正常，表现为无精、少精、弱精、畸精症等。,常见原因有：遗传因素；先天发育异常；睾丸损伤；环境因素；全身因素如慢性疾病、慢性中毒(吸烟、酗酒等)等；免疫因素；内分泌因素如垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍等。,二、病因,（二）男性不孕因素主要是精液异常与输精障碍。2.精子输出障碍 性功能障碍、附睾及输精管发育
5、异常、附睾结核等。3.免疫因素,二、病因,（三）男女双方因素1.知识缺乏 缺乏知识性生活的基本知识使性生活不能或不正常。盼子心切造成精神过度紧张也可导致不孕。,十堰一对夫妻结婚3年不孕 检查发现女方是处女,3月10日，一对夫妻在一双老人的陪伴下来到医院男科就诊。老两口愁眉苦脸地告诉接诊医生，他们来自襄阳，女儿杨某和女婿赵某结婚已经3年了，感情很好，却一直没有孩子，女儿女婿都快30岁了，还不能生育，双方老人都很着急。与老两口的快言快语不同，小两口显得扭扭捏捏，一直不好意思开口。医生只好将夫妻俩分开单独询问病情，这一问便发现了问题：原来夫妻俩只有小学文化，3年前结婚后，夫妻俩虽然睡在一张床上，却是
6、一人一个被窝，而这3年来，两人也从来没完整地过过夫妻生活。两人对男女之事不仅懵懵懂懂，男方还有一定的性功能障碍和心理障碍，妇科检查证实女方还是个处女。,二、病因,（三）男女双方因素2.免疫因素 同种免疫：精子、精浆或受精卵作为抗原，被阴道及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床；自身免疫：不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，可阻止精子穿透卵子与卵子结合，因而影响受精。,三、检查与诊断,（一）男方检查1.病史 了解性生活情况，有无性交困难；了解生育史；询问既往病史，如有无隐睾、腮腺炎、睾丸炎、睾丸损伤、结核等病史。2.体格检查 除全身检查外，重点应检查外生殖
7、器有无畸形或病变。,三、检查与诊断,3.精液常规检查 正常精液量为26 ml，平均3ml；pH 7.07.8；室温放置30分钟内液化；精子密度20109L；精子存活率50；正常形态精子占6688。畸形率：30%,三、检查与诊断,（二）女方检查1.详细询问病史2.体格检查 3.女性不孕特殊检查,三、检查与诊断,（1）卵巢功能检查：包括排卵监测和黄体功能检查。常用方法有：B型超声监测卵泡发育及排卵；子宫内膜活检：于月经前12天，或月经来潮12小时内，取子宫内膜活检；基础体温测定；阴道脱落细胞及宫颈黏液检查；垂体促性腺激素测定等。,三、检查与诊断,（2）腹部或阴道超声检查：（3）输卵管通畅试验：输卵
8、管通液术或宫腔镜下输卵管插管通液；子宫输卵管碘油造影术能明确输卵管异常的部位，是目前应用最广、诊断价值最高的方法，并有一定治疗作用。,通液术子宫输卵管碘油造影子宫输卵管碘油造影检查系通过子宫颈管向子宫腔内注入由高原子序数构成的高比重物质碘剂，在X线摄片下与周围组织形成明显的人工对比，使管腔显影，从而了解子宫及输卵管腔道内情况。造影不但能提示输卵管是否通畅，阻塞的部位，还能观察子宫腔形态。子宫输卵管碘油造影检查一般在月经周期干净后37天内检查较好。、,输卵管通畅检查,三、检查与诊断,（4）宫腔镜检查：直接观察子宫腔和子宫内膜的情况。（5）腹腔镜检查：一般常规检查不能发现不孕原因，可进一步做此检查
9、。,三、检查与诊断,（6）免疫学检查：（7）性交后试验：（8）其他：磁共振成像对女性生殖道形态和畸形导致的不孕有较好的诊断价值；胸部X线检查排除结核；肝、肾功能及甲状腺功能检查以排除相关疾病；血催乳激素测定除外垂体病变。,四、治疗,治疗原则是针对病因治疗。本节主要涉及女性不孕症的治疗。（一）一般治疗 包括积极治疗内科慢性疾病，指导性生活，选择合适性交时机等。增强体质、增进健康，纠正营养不良和贫血；改变不良生活方式，戒烟、戒毒、不酗酒；掌握性知识，学会预测排卵期性交（排卵前23日至排卵后24小时内），性交频率适中，以增加受孕机会。,四、治疗,（二）生殖器官器质性病变的治疗 1.积极治疗器质性病变
10、，如：肿瘤、炎症等。2.输卵管炎症及阻塞的治疗（1）输卵管通液注药术（2）输卵管成形术,四、治疗,（1）输卵管通液注药术：适用于输卵管轻度粘连或闭塞。用地塞米松磷酸钠注射液5ml，庆大霉素40 000U，加于0.9氯化钠注射液20ml中，在150mmHg压力下经宫腔缓慢注入，能减轻输卵管局部水肿，溶解或软化粘连。应予月经干净23日后进行，注意无菌操作预防感染。,四、治疗,（2）输卵管成形术：对输卵管不同部位阻塞或粘连可行造口术、吻合术、整形术以及输卵管子宫移植术，应用显微外科技术达到输卵管再通目的。,四、治疗,（三）内分泌治疗1.诱发排卵：适用于无排卵患者。（1）枸橼酸氯米芬：为首选促排卵药，适用于体内有一定雌激素水平者。（2）绒促性素（3）尿促性素（4）其他促排卵药物,2.黄体功能不足的治疗：补充性治疗；刺激黄体功能3.改善宫颈黏液：可在排卵前期及排卵期应用小剂量雌激素。,四、治疗,（四）免疫性不孕的治疗1.嘱患者用避孕套612个月，以降低体内抗精子抗体水平。2.免疫抑制治疗。（五）辅助生殖技术1.人工授精2.体外受精-胚胎移植（试管婴儿）,谢谢,
