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1、大家下午好！,学习方法？：最好的学习方法莫过于持之以恒！兴趣和爱好是学习的最佳动力！探索问题、解决问题是学习的根本目的！学习工作的最佳效果是“实至名归”！,治学的最高境界：知之为知之，不知为不知。,若有恒，何必三更眠五更起,最无益，莫过于一日爆十日寒,水 滴 石 穿,临床思维与循证医学,批判与思考珠江医院曾其毅,临床思维方法,辩证思维：逻辑思维辨证法主观思维：感知觉推理判断逻辑思维：形式逻辑，人类思维结构,形 式 逻 辑,、三段论：所以反之亦然。概念推理判断、充足理由律：判断必须具有充分证据 中国是个人口大国（因为它有十五亿人口）,形式逻辑的思维过程,概念 推理 判断+-,说明：正确：+错误：
2、-,形式逻辑的优点与不足,优 点：-规律性 严谨性 合理性 说服力缺 点：-静止性 机械性 片面性 错误率,辨证思维的特征,形式逻辑为基础考虑事物全貌重视事物内在本质及其影响因素事物发展变化的观点同质异象，同象异质 总之：全面、内外因、发展变化Treatment,Therapy,Management,正确临床思维的建立,必须具备：良好的逻辑思维辩证法 的 观点科学的批判精神,正确的逻辑思维是正确临床思维方法的重要基础!,例 证错误的休克概念导致错误的治疗：循环衰竭 BP UO ST CVP CO SVR,治疗的争论不休：,扩容？扩容量？扩容种类？血管活性药应用？血管扩张剂？收缩剂？死亡率高居不
3、下：30%合理的概念：微循环障碍，氧和营养物质的供需矛盾Microcirculation is the motor of sepsis!Sepsis is a disease of microcirculation!,合理的治疗：-针对微循环障 有效循环量扩血管-针对影响因素 死亡率明显下降：9%,MMDS-对Sepsis的新认识,Microcirculatory and Mitochondrial Distress Syndrome 微循环和线立体窘迫综合征内呼吸窘迫综合征?,MMDS,Microcirculatory And Mitochondrial Distress Syndrome,
4、人体供养氧过程肺-肺循环 体循环 毛细血管-组织细胞 气体交换 氧输送 气体交换 DO2 DO2 VO2,AO2外呼吸 循环 内呼吸 ARDS SHOCK MMDS,病理生理特点：微循环功能障碍 线立体功能障碍组织细胞损伤器官功能障碍、正常，异常胃，血乳酸生高,对休克的进一步认识：微循环障碍迁延-线立体损伤MMDS正确的治疗思路:早、精、全、动态调整 Early goal direct therapy Management Tailoring Modulating,正 确 治疗：时相性!时效性!针对性!,例 证:XX医院一例早产婴早期应用肾上腺素 XX医院一例婴儿抢救不当大量注入肾上腺素,正确
5、临床思维的建立,1、坚实广博的基础知识 地球村信息网络使之成为可能 The world is flat!2、掌握准确的第一手资料-客观、全面、祥细、准确、特征性-临床、检验、放射、特殊手段例证：SARS 两病例,3、认真分析合理判断 透过现象看本质，抓住特征性表现例 证：传单病例思维的合理性：-逻辑思维-辨证思维-严谨科学负责的态度,临床分析诊断,1）列队法：将可能的相关疾病诊断排列2）分段法：将列出的诊断按可能性大小分成三组3）比较法：从A组 B组按其特征逐一比较 确定初步可能诊断,4）再比较法：将初步可能诊断和鉴别诊断发复比较,补足资料，明确诊断）资料查找：基本资料新版教科书、最新专题综述
6、。新进展各派学说的要点，争论点。,、合理诊断抓住疾病的特征、本质、关键，去伪存真。、治疗与观察：系统、全面、立体、动态、准确Any unspecific treatment would decrease the survival rate,、治疗与观察反馈：Any unspecific treatment would decrease the survival rate！原 则：疗效明确的，尽早实施；争议明显的，尽量不用；系统、全面、立体、动态、准确。,规范化治疗（Standard therapy)局限性，重病 早期目标治疗(Early goal direct therapy EGDT)疗效好
7、，仍有局限性，No target Therapy,No magic bullet.Management,Modulating,Tailoring,循证医学的优点与不足,优点客观性标准化利于总结与实践思维与实践的指导性,循证医学的优点与不足,不足非机械性科片面性学滞后性性对创新的约束性,传统诊疗思路的局限性,以系统器官定位孤立性、忽视整体。以改善临床症状为目标急于求成强调规范化和治疗原则忽视变化发展SARS病例的诊疗反思,关于诊疗新思路的思考,整体观念，辨证思维从病理组织学，基因、分子生物等学科 去探索疾病的诊疗以自身免疫反应的机制认识疾病诊疗的合理性。组织细胞分子分子结构-信号转导,神经系统疾
8、病的诊疗,原则：-极细致地维持好内环境-积极的脑保护-合理的治疗方案-防止二，三次打击,脑水肿的问题,处理原则 极细致地保持内环境 不宜用甘露醇-脑循环的自动调节 尽早 用 胶体-细胞内水肿 合 理 用速尿-抗炎利尿 高渗钠溶液3%5%防止二,三次打击,合理的治疗方案,脑水肿治疗:甘露醇-禁用 激 素-有争议、早、小、短 利尿剂-少量、持续、脱 水-35%氯化钠容液抗 炎 合理使用抗菌素，应用抗炎疗法,肠道保护 口服营养，肠道去污支持疗法,关于心脏问题,主要问题是氧供、循环和低钾少用血管活性药少用抗心律失常药前负荷是关键心衰也扩容,心血管系统疾病,少用强心药不用抗心律失常药稳定体循环，保证微循
9、环改善心肺功能抗炎护心、关键是改善心肌营养保证前负，降低后负荷，心衰也扩容,肺 和 呼 吸 道 问 题,肺要张：肺不张导致升高,产生:-a,IL-1,IL-6,呼吸道要引流通畅病变在管壁和管腔分泌物增加,肺和呼吸道问题,高敏性,高反应性,纤维化修复慢治疗以抗过敏排痰和消炎为重要,肺部疾病的诊疗,关 键:张 肺 打开肺泡普策利定律：r4/8gL Q r4,气道直径的微小变化 导致气道阻力的巨大变化!例 证：Q r4；16；3；81；R 3 4;256;,肺部疾病的诊疗,肺泡塌陷 炎症过程 肺损伤 Sepsis MODS MOF良好的气道护理和理疗勿滥用抗生素积极抗炎、抗过敏全身支持疗法,胃 肠
10、功 能 衰 竭的 若 干 问 题,肠黏膜屏障功能障碍肠道细菌移位和肠源性感染,机 理,禁食问题药物治疗问题肠道保护微生态?,问 题,MBL的作用,正常人肠道含ng内毒素,肠道，门脉系统或肝的血管通透性 增加进入血流 当不能局限化 SIRS,MBL(Mannose Binding Lectin),前小时介导可溶性抗原免疫感染局限性如果前小时测不出感染扩散抗体存在介导补体系统反应 MBL甘露糖结合凝集素是一种急性期反应蛋白，是补体三条激活途径之一,胃肠损伤的特征,前 急进性,突发性,严重性.波及全身早期即可发生MODS,Sepsis is a disease of microcirculatory
11、 Dysfunction!脓毒症是一种微循环病 Gut is the motor of Sepsis&initiative organ 胃肠道是多器官功能障碍 的中心器官和启动器官!,关于肾脏问题,以缺血和免疫损伤为主炎性损伤多见不宜滥用激素,应激性高血糖与Sepsis,应激性高血糖的诊断标准:两次以上空腹血糖126mgdl(6.9mgL)随机抽样血糖200mgdl(11.1mmolL)无糖尿病史危重病人 血糖110mgdl;(6.1mmolL).,Sepsis时应激性高血糖损伤机理,1、与胰岛素反向调节激素分泌增加：胰高血糖素 糖皮质激素 儿 茶 酚 胺 生 长 激 素2、炎症因子大量释放导
12、致损伤 TNF-a IL-1 IL-6 ROS,Sepsis时应激性高血糖损伤机理,3、细胞代谢功能紊乱和级联反应启动 转录因子激活 生长因子激活 次级调节因子激活4、间接引起代谢功能紊乱 抑内皮性NO合成酶 血管舒缩功能 激活iNOS 微循环功能障碍,Sepsis时应激性高血糖损伤机理,5、凝血系统功能障碍内皮细胞释放组织纤溶酶原抑制物-1 Van willebrand因子激活 血小板高度激活血栓素B2释放 纤维蛋白溶解减少 DIC MODS,应激性高血糖对免疫的抑制,第一、血糖升高导致细胞功能和呼吸爆发 能受损第二、血糖升高导致外周血T、B淋巴细胞 凋亡增加、数量减少第三、血糖升高导致免疫
13、球蛋白糖基化 免疫功能下降，极易感染第四、应激性高血糖和炎症、免疫功能抑 形成恶性循环,一组前瞻性随机对照研究,Van den berghe at el.病例 数：1584分 组：强化组（765）血糖控制：80110mgdl;（4.46.1mmolL)常规组(783)血糖控制：180200mgdl;(10.011.0mmolL),强化性胰岛素疗法,强化性胰岛素疗法（Intensive insulin therapy IIT)强化性胰岛素疗法IIT的疗效1、减轻机体炎症和氧化应激反应2、减少机械通气时间和血液净化次数3、减少并发症（多发性神经根炎、肾功衰竭）4、增强免疫功能5、避免线立体功能障碍
14、,强化性胰岛素疗法IIT的疗效：显著降低死亡率！减 少 并 发 症！,IIT疗法注意事项,动态检测血糖血糖应 2.2mmolL,脓毒血症与线立体损伤,脓毒症导致微循环障碍微循环障碍迁延导致MMDS线立体损伤的可能机制线立体损伤功能障爱的表现线立体功能障碍的治疗,线立体损伤的可能机制,微循环障碍:供氧不足,三羧酸循环障碍炎症介质作用氧化应激作用:ROS生成过多NO作用线立体DNA损伤,线立体功能障碍表现,能量代谢障碍糖和脂质代谢障爱细胞凋亡钙离子超载,线立体功能障碍的治疗,信号药物抗氧化应激上调细胞内源性抗细胞毒性作用药物,Any unspecific treatment will decrease the survival rate!Tailoring Therapy!No target therapy!No magic bullet!,谢谢！,谢谢！,
