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1、肺 結 核,Pulmonary Tuberculosis,肺結核(pulmonary tuberculosis)是由結核桿菌 侵犯肺部引起的慢性、特異性感染的傳染病。主要病理改變是:結核結節，乾酪壞死和空洞,結核病概述,結核病概述,1960 1985,化療時代 95%以上治癒,癆病無藥可治,全球性 複燃,WHO於1993年4月向世界宣佈：每年3月24日定為“世界防治結核病日”,傳染病學,痰中排菌者,1.免疫反應 細胞免疫，表現為淋巴細胞致敏和吞噬細胞功能增強2.遲發性變態反應 T淋巴細胞介導的超敏反應。在變應原作用下形成致敏淋巴細胞，當再次接觸相同變應原時，可表現出一種遲緩的(至少約12小時後
2、才出現反應，2472小時達高峰)、以單個核細胞浸潤和細胞變性壞死為特徵的局部變態反應性炎症。,3.KOCH現象,結核病的發生與發展,（1）人體感染結核分枝桿菌病後的反應,結核病的發生與發展,Koch現象,1014天,局部紅腫、潰爛、深潰瘍不癒合,23天,局部紅腫、表淺潰爛、較快癒合,未感染,感染過,播散,結核病的發生與發展,（1）人體感染結核分枝桿菌病後的反應（2）原發感染與繼發感染原發感染：首次感染結核桿菌引起的病變稱為原發灶。結 核桿菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所屬肺門淋巴結，引起結核性淋巴管炎和淋巴結炎，表現為淋巴結腫大。肺的原發灶、腫大的氣管、支氣管、淋巴三者合稱為原 發綜合征，是原發
3、性肺結核病的病變特點。繼發感染：原發性結核感染時期遺留下來的潛在病灶中的 結核分枝桿菌重新活動而發生的結核病。或再感染引起,二、臨床表現,（一）症 狀 1.呼吸系統症狀咳嗽、咳痰：以輕度刺激性乾咳為主咯血：少數嚴重者可大量咯血 胸痛：炎症波及壁層胸膜呼吸困難：重症及結核性胸膜炎大量胸腔積液 2.全身症狀午後低熱盜汗、乏力、納差、體重下降、月經失調等,1,（二）體征 陰性或濕啰音 肺實變體征：語顫增強、扣濁 胸腔積液體征氣管、縱隔移向健側 患側呼吸運動減弱，語顫消失積液區叩診呈濁音或實音聽診：呼吸音減弱或消失,1,實驗室及其他檢查,（一）痰結核菌檢查確定診斷、傳染性及治療的主要指標檢查方法1.痰
4、塗片檢查2.結核菌培養 金標準 藥敏 時間長（26周）,1,（二）影像學檢查 胸部X線檢查 胸部CT,1,（三）結核菌素試驗-感染結核桿菌PPD試驗：0.1ml(5IU)ih 左前臂曲側 4872h 測量硬結(橫徑+縱徑)/陰性 4mm 弱陽性 59mm 陽性 1019mm 強陽性 20mm or 20mm 水皰和淋巴管炎,結素試驗意義陽性僅表示曾有結核感染，不一定患病強陽性常提示有活動性TB；其對嬰幼兒的診斷價值較成人大陰性真、假陰性,1,診斷要點,診斷依據 症狀和體征、肺結核接觸史 結合胸部X線檢查及痰結核分枝桿菌檢查多可做出診斷 胸部X線檢查是發現早期肺結核的主要方法,1,肺結核診斷程式
5、,篩選,是否肺結核,有無活動性,是否排菌,肺結核分類標準和診斷要點,分類 包括原髮型肺結核 原發綜合征和胸內淋巴結核血行播散型肺結核 急性及亞急性、慢性繼髮型肺結核 浸潤、空洞、乾酪性肺炎等結核性胸膜炎 幹性、滲出性及結核性膿胸其他肺外結核 按部位及臟器命名（如腎結核）,1,肺結核分類標準和診斷要點,1.原髮型肺結核 原發綜合征 原發灶引流淋巴管炎肺門淋巴結腫大胸內淋巴結結核 只有肺門淋巴結腫大,（啞鈴狀）,2.血行播散型肺結核,亞急性或慢性：雙肺上中野 大小密度分佈三不均 新舊不等，常無顯著中毒症狀,急性:常由原髮型肺結核發展而來 嬰幼兒、青少年抵抗力低下者 起病急,中毒症狀重 合併結核性腦
6、膜炎 大小、密度、分佈 三均。,3.繼髮型肺結核 成人最常見類型,(1)浸潤性肺結核,(2)空洞性肺結核,(3)結核球,(4)乾酪樣肺炎,(5)纖維空洞性肺結核,繼發性肺結核可出現以增殖病變為主、浸潤病變為主、乾酪病變為主或以空洞為主等多種病理改變，在影象學上主要表現為,(1)浸潤性肺結核：,好發部位：鎖骨上下,滲出，片狀、絮狀陰影,(2)空洞性肺結核,薄壁空腔影,(3)結核球,d:24cm,(4)乾酪樣肺炎,水準裂上移,毛玻璃樣、彌漫性的炎性陰影，其密度較一般肺炎的單純滲出性陰影更高,(5)纖維空洞性肺結核,代償性肺氣腫,纖維厚壁空洞,纖維組織增生肺門抬高垂柳樣肺紋理，胸膜粘連,縱隔移位,空
7、洞長期不閉合，空洞壁逐漸變厚，病灶出現廣泛纖維化，病灶吸收、修補與惡化、進展反復交替發生。,4、結核性胸膜炎（型）,5.其他肺外結核,6.菌陰肺結核,肺結核分類標準和診斷要點,I.原髮型肺結核,.血行播散型肺結核,.繼髮型肺結核,結核病分類法,肺結核的記錄方式按“結核病分類、病變部位及範圍、痰菌情況、化療史”的程式書寫例：原髮型肺結核 右中 塗（-），初治 繼髮型肺結核 雙上 塗（+），複治 急性血行播散型肺結核,上0 浸潤型肺結核 塗(+)，進展期。上(結核球),1.化療原則早期、聯合、適量、規則和全程2.常用藥及其副作用 異煙肼(H)、利福平(R)、鏈黴素(S)、吡嗪醯胺(Z)、乙胺丁醇(
8、E),治療要點,1,異煙肼(H)：殺菌藥肝臟毒性、神經毒性利福平(R)：殺菌藥肝損害鏈黴素(S)：外堿半殺菌藥耳毒性發生率高吡嗪醯胺(Z)：內酸半殺菌藥肝損害、痛風者禁用乙胺丁醇(E)：抑菌藥視神經炎,常用藥及其副作用,1,初治塗陽方案 每日用藥方案:2HRZE/4HR 間歇用藥方案:2H3R3Z3E3/4H3R3,複治塗陽方案 每日用藥方案:2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,統一標準化療方案,初治塗陰方案 每日用藥方案:2HRZ/4HR 間歇用藥方案:2H3R3Z3/4H3R3,對症治療 咯血：輕：鎮靜、止血、患側臥位 重：垂體後葉素、支氣管動脈
9、栓塞 大咯血窒息：頭低腳高位45，俯臥位，拍擊健側 背部,充分體位引流,儘快使積血排出，或 直接刺激咽喉咳出。氣管插管，氣管切開。結核性胸膜炎：抽胸水,常用護理診斷/問題、措施及依據,1.知識缺乏：缺乏結核治療的相關知識2.營養失調：低於機體需要量 3.潛在併發症：大咯血、窒息,1,知識缺乏：缺乏配合結核病治療的相關知識,（1）指導病人合理用藥（2）正確留取痰標本 初診病人應留3份痰標本（3）合理休息 症狀明顯、嚴重或大量胸腔積液者應臥床休息 輕症病人應避免勞累和重體力勞動 有效抗結核治療後無傳染性或傳染性極低者應恢復正常的家庭和社會生活,即時痰、清晨痰和夜間痰,1,潛在併發症 咯血 1.病情
10、觀察 量、色、生命體征、瞳孔、意識2.休息與臥位3.守護並安慰病人，告訴病人咯血時不能屏氣；4.及時清理口腔保持呼吸通暢防止窒息；5.高濃度吸氧；6.必要時給予小劑量鎮靜劑、止咳劑；7.咯血過多應配血備用；8.預防併發症（阻塞性肺不張、肺部感染、休克）9.應用垂體後葉素護理：冠心病、高血壓、孕婦忌用。滴速快可出現噁心、心悸、便意、面色蒼白等不良作用。10.飲食與排便護理：大咯血應禁食,健康指導,1.疾病預防指導控制傳染源切斷傳播途徑 保護易感人群 2.疾病知識指導3.用藥指導與病情監測,室內通風消毒；痰夜焚燒呼吸道隔離餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 衣物等污染物可用曝曬等方法進行殺菌處理密切接觸者行有關檢查。,全程督導化療,卡介苗（BCG）接種化學藥物預防,1,
