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1、第一节 检查技术,一、X线检查胸部透视：对胸部摄片起辅助诊断作用。胸部摄影：体检及呼吸系统疾病诊断首选。特殊检查：体层摄影、支气管造影，较少用，多为CT取代。,透视 透视是呼吸系统疾病最简单的检查方法。透视可以随意从不同的角度观察肺部病变，但由于透视影像的空间分辨率及密度分 辨率均较低，在显示胸部病变的形态、密度及范围等方面有限度，且不能保留影像资料，因而此种方法逐步被胸部摄片所代替。,胸部摄影 摄片是呼吸系统影像检查最基本的方法。,1、正位：通常为后前位，X线自背部射入。2、侧位：患侧胸壁靠片，X线自健侧射入。3、斜位：常用于显示肋骨腋段的骨折。,Frontal view,暗 盒 CASSE
2、TTE,正位胸片,优点：射线较透视少；有永久记录，便 于复查。,胸部正位,Lateral view,暗 盒 CASSETTE,X-ray,侧位胸片,缺点：不能动态观察,胸部侧位,CT平扫 CT平扫是呼吸系统疾病最适用的检查方法。根据胸部平扫影像可以对多数呼吸系统疾病做出正确诊断。扫描层厚为10mm，在常规扫描基础上有时需要增加薄层扫描2-5mm。薄层扫描用于肺内的小病灶、支气管扩张、肺弥慢性病变等。,二、CT检查,CT增强扫描 增强扫描是静脉注射造影剂后，再对胸部进行CT扫描。用于肺门及纵隔淋巴结与血管的鉴别、淋巴结的定性诊断及肺内结节病灶的鉴别诊断等。,三、MRI检查,主要用于纵隔和大血管病
3、变的检查。不需使用对比剂即能将纵隔内实性病变与大血管和脂肪影鉴别。能直接三维和任意角度成像，定位准确。对肺内病变显示不如CT清晰,气管分叉平面,右上叶支气管平面,中间段支气管平面,右中叶支气管平面,肺静脉干平面,主动脉窗层面,左肺动脉层面,胸廓入口平面,胸骨柄平面,主动脉弓平面,主-肺动脉窗平面,肺动脉分叉平面,一、支气管扩张,一.支气管扩张,支气管扩张多见于儿童及青少年,病理改变:是支气管壁弹力破坏后引起的管腔异常扩张和感染.临床症状:是咳嗽,咳血和脓痰.CT表现:肺叶蜂窝状改变,双轨征;印戒征;气-液平面；念珠状；,蜂窝状,印戒征,气-液平面,二、肺炎,（一）大叶性肺炎 Lobar Pne
4、umonia,临床与病理,病原菌:多为肺炎双球菌临床表现：多发生于青壮年，起病急，高热寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。化验检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高。可闻及湿罗音。,X线表现,大叶性肺炎的影像表现反映了病理上的大体形态改变。X线征象的出现一般较临床症状晚。充血期：无异常或仅见病变区肺纹理增强，透光度减低或呈磨玻璃样。实变期：肺实变呈大叶性密度增高均匀一致阴影，有时在大叶内可见含气支气管影像。此期是X线的典型影像表现。消散期：大叶阴影密度减低不均匀，呈散在斑片状阴影。,各肺叶大叶性肺炎示意图,右肺中叶大叶性肺炎,右上叶大叶 性肺炎（正、侧位）,右肺下叶大叶性肺炎,CT表现,斑片或大片状密度
5、增高阴影，边缘模糊，形态与肺叶或肺段相同。病灶密度不均匀,其内可见含气之支气管影。,大叶性肺炎,大叶性肺炎,右肺中叶大叶性肺炎。肺窗像示右肺中叶片状密度增高影,右肺下叶背段肺炎。肺窗像示右肺下叶背段斑片状密度增高影,（二）支气管肺炎 Bronchopneumonia,病理与临床,支气管肺炎亦称小叶性肺炎，可由细支气管炎发展而来。多见于婴幼儿、老年人及极度衰弱的患者或为手术后并发症。临床以发热为主要症状，可有咳嗽、呼吸困难、发绀及胸痛。,X线表现,病灶多位于两肺下野内带。沿支气管分布的斑片状密度增高阴影，肺纹理增强，边缘模糊。阻塞性肺气肿表现。,支气管肺炎,支气管肺炎,支气管肺炎。CT肺窗像（A
6、）见双下肺沿支气管走行片状密度增高影，纵隔窗像（B）见气道通畅,三、肺结核 PulmonaryTuberculosis,病理与临床肺结核是一种由结核杆菌引起的肺部慢性传染病。病理上由渗出、增殖、干酪、纤维化或钙化等不同改变组成，但以一种病理改变为主。分为肺结核、结核性胸膜炎、及其他肺外结核。,三、肺结核,病理与临床 临床表现以发热（午后潮热）、咳嗽、气急、盗汗、消瘦为主，可出现结核中毒症状，有时可出现咯血，症状和体征无特征性。,三、肺结核,CT表现,渗出性病变：肺内斑片状或小片状高密度影，边缘模糊，形态不规则。多见于两肺上叶。增殖性病变（肉芽肿）中等密度圆形或类圆形病灶，边缘清楚。纤维化病变：
7、为吸收好转后遗留改变，CT呈中等偏高密度，形态不规则，粗细不均，走向紊乱。钙化病变：为结核后遗留钙质沉着，CT呈高密度。CT值100500HU。,肺结核,病变常位于上叶后段和下叶背段。可为斑片状或大片状模糊阴影，可伴少量边缘较清的增殖小结节或纤维索条状影和小钙化灶。部分病例可见空洞或播散病灶。部分病例可见结核球形成：圆形、椭圆形阴影，大小0.5cm-4cm不等，边缘清晰，轮廓光滑，密度较高，内部常见斑点、环状钙化，结核球周围常见散在的纤维增殖性病灶，称“卫星灶”。,肺结核(渗出浸润为主型)。双肺下叶斑片状密度增高阴影,急性粟粒性肺结核,空洞为主型肺结核,左肺上叶肺结核并结核瘤形成。肺窗像（A）
8、见左肺上叶纤维索条状及团块样密度增高影，纵隔窗像（B）见左肺上叶2个钙化性病灶，为结核瘤,巨大结核球,结核性胸膜炎 结核菌进入胸腔后，由于机体胸膜对于结核菌及其代谢产物的变态反应而引起胸膜炎症。胸膜发生炎症时产生胸膜充血，淋巴细胞浸润，纤维素性及浆液性渗出等。临床分干性胸膜炎和渗出性胸膜炎 两种。,结核性胸膜炎,干性胸膜炎：机体对结核菌的敏感性较低时发生，即胸膜仅有少量纤维素渗出而无明显渗液。其临床症状主要为发热及胸部剧烈疼痛，深呼吸及咳嗽时胸痛加重，听诊可闻胸膜摩擦音。X线可无异常发现，当胸膜增厚时CT纵隔窗能显示增厚的胸膜呈弧线较高密度影。,结核性胸膜炎,渗出性胸膜炎：机体对结核菌具有高度
9、的敏感性时发生，胸腔内有液体积聚。临床上可有发热、胸痛，积液量多时可出现气急，呼吸音减弱及消失。胸腔积液量少时X线不易发现或见肋隔角变钝，CT见沿后胸壁弧形均匀致密影。积液量大时下部或一侧胸腔呈致密影，CT呈半月形。大量积液可将肺压迫形成肺不张。,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎。胸部正位片示右侧胸腔中量积液,包裹积液,右侧结核性胸膜炎。CT纵隔窗像见右侧胸腔积液,四、原发性支气管肺癌 Primary Bronchogenic Carcinoma,病理：支气管肺癌是原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。按组织类型分为：鳞状细胞癌；小细胞癌；腺癌；大细胞癌。肺癌按发生部位分为中心型、周围
10、型和弥漫型（肺泡癌）。,（一）中心型肺癌,中心型肺癌 发生于肺段或肺段以上的支气管，主要为鳞状上皮癌。肿瘤以3种方式生长：管内型：肿瘤突向支气管腔内呈结节状，引起支气管局限性狭窄；管壁型：肿瘤在支气管壁浸润生长，引起支气管壁增厚、狭窄或阻塞；管外型：肿瘤穿破支气管外膜，形成支气管周围肿块。,CT表现,支气管改变：支气管管壁增厚及支气管管腔狭窄或梗阻，“鼠尾征”。肺门肿块:呈分叶状或边缘不规则的肿快。常伴有阻塞性不张。阻塞性改变：有阻塞性肺炎、肺不张及支气管扩张。胸腔积液：多在肺癌同侧，提示胸膜转移。纵隔：常伴淋巴结增大，提示淋巴结转移。,右肺中心型肺癌。CT肺窗像（A）显示右肺门增大，密度增高
11、，右主支气管极度狭窄；纵隔窗像（B）显示右肺门肿块；,中心型肺癌,中心型肺癌,中央型肺癌,中央型肺癌,中央型肺癌,（二）周围型肺癌,发生于肺段以下的支气管，见于各种组织学类型的肺癌。病理形态为肺内结节或肿块，肿瘤内可形成瘢痕或坏死。肿瘤内的坏死组织液化后经支气管排出形成空洞，具有较大空洞者称为空洞型肺癌。发生在肺尖部的周围型肺癌为肺上沟(Pancoasts)瘤，或称为肺尖癌。,周围型肺癌临床与病理,周围型肺癌 CT表现,肺内结节或肿块，密度多不均匀，可见空泡征。若中心坏死，可形成厚壁空洞和壁结节，钙化少见。边缘可见分叶征、毛刺征、血管纠集征、胸膜凹陷征。肺内和纵隔淋巴结转移。,胸部正位片（A）
12、见右肺上叶高密影，CT（B）显示病灶毛刺及胸膜侵犯,左肺上叶周围型肺癌。CT肺窗像（A）示左上肺肿块浅分叶，周边毛刺征明显；纵隔窗像（B）示肿块呈实性,右肺周围型肺癌。CT肺窗像示（A）肿块毛刺及胸膜凹陷征；纵隔窗像（B）示肿块内小空泡,周围型肺癌,周围型肺癌,（三）弥漫型肺癌（肺泡癌）,为原发病灶不明显，而主要表现为肿瘤沿着气道或淋巴管蔓延的肺癌，广泛累及肺实质、肺间质及胸膜等各种结构。以腺癌及肺泡细胞癌多见。,X线表现,表现多种多样：可为双肺广泛性网状阴影及粟粒或小结节状阴影，亦可为肺炎样及结节状阴影。常有肺门及纵隔淋巴结增大。同时有胸膜增厚或胸腔积液。,肺泡癌,肺泡癌,CT表现,肺纹理增
13、粗、紊乱，呈网状。大小不等多发性结节及片状阴影。肺门及纵隔多处淋巴结增大，不易与肺转移瘤区别。,肺泡癌。（A）示双肺弥漫分布结节影，（B）示淋巴结肿大及左侧胸腔积液。C显示两肺肺外缘小片状影。D示两肺弥漫分布结节影,肺泡癌,诊断、鉴别诊断及比较影像学,绝大多数肺癌表现典型，根据临床表现，综合平片、CT和MRI所见常可明确诊断。对于一些表现特殊的病例，有时诊断困难，需要结合临床其他检查资料如镜检和活检，以获得诊断依据。肺癌合并空洞时需与结核空洞、肺脓肿及肺曲菌球病鉴别。,五、肺转移瘤Metastatic tumor of pulmonary,肺部是转移瘤的好发部位。头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾
14、丸、骨等原发恶性肿瘤均易转移到肺部。转移途径有血行转移和淋巴道转移，以血行转移最多见。肺与纵隔淋巴转移后，可因淋巴回流障碍引起胸腔积液。,肺转移瘤,X线表现 肺转移瘤多见于两肺中下野，为肺内单发或多发结节及肿块阴影。病变边缘清楚，两肺多发小结节转移。多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌转移；多发及单发的较大结节及肿块见于肾癌、结肠癌、骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移。成骨肉瘤及软骨肉瘤的肺转移可有钙化。,肺转移癌。胸部正位片示双肺布满大小不等的球形结节影。A，肾癌肺转移；B，肝癌肺转移,乳腺癌肺转移,结肠癌肺转移,转移瘤,肺转移瘤,肺转移瘤。肺窗像（A）示双肺野可见大小不等的圆形高密度结节影，
15、纵隔增宽；纵隔窗像（B）示肺内肿块呈实性，纵隔满布大小不等的肿大淋巴结,六、纵隔肿瘤,前纵隔肿瘤,中纵隔肿瘤,后纵隔肿瘤,纵隔,纵隔位于两肺之间，上部为胸廓入口，下缘为膈，前部为胸骨后缘，后部为胸椎，纵隔经胸膜和肺门与肺相连。前纵隔位于胸骨之后，气管、升主动脉和心脏之前。中纵隔相当于气管、主动脉弓、心脏和肺门的区域。食管及食管以后为后纵隔。自胸骨柄下缘与第四胸椎椎体下缘做一连线，横线以上为上纵隔；肺门下缘做一横线，横线以下为下纵隔。上纵隔与下纵隔之间为中纵隔。,第四胸椎,气管,食管,前纵隔,中 纵 隔,后纵隔,心大血管,第八胸椎,上,中,下,纵隔划分,纵隔肿瘤 表现为纵隔肿块，鉴别诊断首先应明
16、确肿块的定位，然后根据肿块的形态及密度进行定性诊断。多数纵隔肿瘤在纵隔内有其好发部位。前纵隔肿瘤有胸内甲状腺肿、胸腺瘤和畸胎瘤。中纵隔肿瘤有淋巴瘤、支气管囊肿.后纵隔肿瘤为神经源性肿瘤。,前纵隔肿瘤,一、胸内甲状腺肿Intrathoracic Goiter,胸骨后甲状腺肿多位于气管前偏向一侧。肿块边缘清，可分叶，肿块内因含碘密度较高，可有囊变或钙化，压迫气管移位。上缘与颈部甲状腺相连。增强扫描有明显增强。,CT表现,胸内甲状腺肿,胸部正位片（A）示上纵隔影增宽，气管受压向右移位；（B）见上中纵隔肿块，气管受压变形并向右移位,*诊断鉴别诊断及比较影像学,对胸骨后甲状腺肿根据其部位及其与颈部肿大甲
17、状腺的关系，呈密度均匀的实质占位等表现，一般均可正确诊断。,二、胸腺瘤 Thymoma,病理与临床 胸腺瘤为常见的前纵隔肿瘤，据统计胸腺瘤病人中约50%出现重症肌无力；重症肌无力患者中10%15%有胸腺瘤存在。CT和MRI难以区别胸腺瘤良恶性，常根据肿瘤是否侵犯至胸腺包膜外而把胸腺瘤分为侵袭性和非侵袭性两种。,主动脉弓平面,*诊断、鉴别诊断与比较影像学 表现典型的纵隔实质性胸腺瘤诊断不难，较易与畸胎瘤、胸骨后甲状腺及胸腺脂肪瘤等区别。胸腺瘤尚需与增生的胸腺组织相鉴别。胸腺增生仍保持胸腺组织形态，多数仅见胸腺密度增高。CT、MRI检查更有利于其鉴别。鉴别困难时需行组织活检。,三、畸胎瘤 Tera
18、toma,病理与临床,畸胎瘤为较多见的纵隔肿瘤，发病率仅次于胸腺瘤和神经源性肿瘤。来源于原始生殖细胞，病理通常分为囊性畸胎瘤和实性畸胎瘤两类。囊性者称皮样囊肿，含表皮及其附件成分，如毛发及皮脂样或粘液样液体，囊壁为纤维组织。实性者则含脂肪、毛发、牙齿、骨骼、腺体等软组织成分。,CT表现：,通常为圆形或类圆形肿块，多向一侧纵隔突出；边缘清楚，可呈大分叶状。囊壁可见弧形或蛋壳样钙化。而 密度不均匀，瘤内不规则钙化、毛发或牙齿影，亦可见低密度脂肪为畸胎类肿瘤较特征性表现。肿瘤短期内增大应疑有恶性改变的可能。,囊性畸胎瘤,囊性畸胎瘤,囊性畸胎瘤,实性畸胎瘤,实性畸胎瘤,一、恶性淋巴瘤 Malignan
19、t Lymphoma,中纵隔肿瘤,病理与临床,恶性淋巴瘤为发生在淋巴结的全身性恶性肿瘤，可发生于任何年龄，男女无显著差别。纵隔淋巴瘤通常累及气管旁及两侧肺门的多数淋巴结，生长迅速，融合成块，亦可侵犯肺、胸膜及心脏，甚至骨髓。病理上包括霍奇金病及非霍奇金病。临床表现主要为发热和浅表淋巴结肿大。纵隔内大的淋巴结可压迫气管产生呼吸困难以及其它纵隔压迫症状。,X线表现,气管旁和两侧肺门的淋巴结肿大。早期上纵隔或肺门轻度增宽，逐渐发展为向两肺门或纵隔旁突出的肿块，为边缘清、分叶状或波浪状的融合团块，密度均匀。对放疗敏感，短期内明显缩小甚至消失。,胸部正位片（A）示中上纵隔对称性增宽；侧位片（B）示中纵隔
20、高密度肿块,Hodgkin disease,thoracic.CT scan showing bulk disease,MRI示纵隔内充满肿大融合的淋巴结，大血管包埋于其中。A为同序列轴位T1WI，B为冠状位T1WI,中纵隔肿瘤,二、支气管囊肿,病理与临床 支气管囊肿是胚胎时支气管胚芽移入纵隔伴发育异常所致。病理上支气管囊肿壁的结构与支气管壁类似。囊壁可有钙化，囊肿内含囊液。临床上多无症状，常体检时发现，如与支气管相通，常伴继发性感染，可出现咳嗽、胸痛、咯血。囊肿较大可出现压迫症状，如气急、喘鸣。,CT与MRI表现 支气管囊肿多数为先天性，CT见境界清楚，边缘光滑锐利的圆形或椭圆形低密度影，C
21、T值近似于水。MRI上支气管囊肿T1WI低信号、T2WI高信号，与周围组织结构分界清楚。,神经源性肿瘤 Neurogenic Tumors,后纵隔肿瘤,病理与临床,神经源性肿瘤多位于后纵隔。大部分为良性，包括神经纤维瘤、神经鞘瘤和节细胞神经瘤。恶性者包括恶性神经鞘瘤、节神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤。成年人以神经鞘瘤和神经纤维瘤多见；儿童多见于节细胞神经瘤和神经母细胞瘤。多数患者无症状，部分病例可有背痛。脊髓受压迫时出现感觉减退、麻木等表现。,CT与MRI,后纵隔椎旁圆形、椭圆形肿块，边缘清、光滑，密度或信号均匀一致。CT值与肌肉相仿。有不同程度的增强。椎间孔扩大、椎弓根吸收及肋骨破坏。MRI
22、对伴有椎管内肿瘤显示最好，能显示哑铃状肿瘤的全貌。T1WI呈中等偏低信号，T2WI呈高信号，Gd-DTPA增强T1WI上有明显均匀强化。,后纵隔神经鞘瘤。右后纵隔及椎管内肿块，同侧椎间孔扩大，椎体骨质破坏,诊断鉴别诊断及比较影像学,后纵隔脊柱旁的实质性肿瘤绝大多数为神经源性肿瘤，根据上述影像学表现诊断一般不难。CT上有时可将降主动脉瘤误为神经源性肿瘤，但MRI上极易鉴别。,胸膜间皮瘤Mesothelioma of Pleura,病理与临床,胸膜间皮瘤是胸膜的原发肿瘤，发病年龄多在40岁以上，性别无差异。可分为局限型和弥漫型。良性间皮瘤以局限型多见，结节状，包膜完整。恶性间皮瘤以弥漫型多见，胸膜弥漫增厚及多数大小不等结节，包膜不完整，常伴有血性胸水和纵隔或肋骨侵犯。临床常有胸闷、胸痛、气短，可伴肥大性骨关节病。,CT与MRI,局限型：软组织肿块影，中等密度或中等信号，肿瘤邻近胸膜均匀或不规则增厚。弥漫型：弥漫性不规则性胸膜增厚及结节状，可累及叶间胸膜及伴有同侧胸腔积液。亦可侵犯纵隔、心包、胸壁及肺内。肋骨和椎体破坏。CT增强扫描时见肿瘤明显强化。,CT肺窗像（A）见右侧胸壁大小不等的球形结节；纵隔窗像（B）示胸壁结节呈实性，邻近肋骨无破坏,胸膜间皮瘤,
