医学课件：乳腺疾病.ppt

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1、乳 腺 疾 病,乳房解剖学,乳房解剖学,锁骨上,胸骨旁,锁骨下,胸肌组(前),肩胛下(后),中央组,胸肌间,淋巴结分组,:胸小肌外侧组（含胸肌间）:胸小肌后组:胸小肌内侧组:胸骨旁组,乳房的检查（示教、实习）,视诊（发育、对称、皮肤、静脉、隆起、凹陷)扪诊（肿块、淋巴结、波动感)钼靶摄片超声检查乳管镜MRI细胞学组织学:最终依据,钼靶摄片,纤维腺瘤,乳腺癌,钙化灶（粗、细）,？,高频超声,纤维腺瘤,乳腺癌,MRI,MRI T1,MRI T2,乳腺癌+C,复旦大学华山医院外科,良性病灶时间-信号强度曲线,复旦大学华山医院外科,恶性病灶时间-信号强度曲线型,复旦大学华山医院外科,恶性病灶时间-信号

2、强度曲线型,复旦大学华山医院外科,恶性病灶周边及中央时间-信号强度曲线比,细针穿刺细胞学检查,乳房疾病的分类,畸形：先天、后天 炎症：急性、慢性，特异、非特异 肿瘤：良性、恶性结构不良：乳腺纤维性囊肿病 外伤：锐器、钝器,乳房畸形,先天性：副乳、副乳腺、副乳头 处理原则？乳腺发育不良后天性：手术后,乳线,急性（哺乳期）乳腺炎,哺乳期特点（乳汁积聚）乳头乳晕区的破损局部红肿热痛、发热脓肿形成波动感超声、血常规,急性乳腺炎,患侧停止哺乳（乳汁含细菌）吸尽患侧乳汁（以利感染乳汁排出）抗生素应用（对婴儿影响小-青霉素、第一代头孢）局部热敷、理疗、外用药物脓肿切开引流-注意切口兼顾乳管（放射）、外形（乳

3、晕旁、下皱褶）终止哺乳的情况（毒血症、乳漏）,乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）,非肿瘤、非炎症结构不良性疾病雌激素相对过高、孕激素相对不足对激素敏感性增高肝气郁积、冲任失调,乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）,病理：小叶增多、导管扩张或 囊性扩张、纤维增生、上皮增生或不典型增生,乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）,乳痛：对称与非对称 周期与非周期性 整个乳房与某个象限溢液：淡黄色、少见,乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）,体征：结节感 质中、无明确边界 对称与非对称 周期与非周期性 整个乳房与某个象限 B超、钼靶摄片：除外肿瘤,乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）,治疗：卫生宣教：解释中医中药

4、：疏肝理气逍遥丸 软坚散结小金丹 调理冲任金匮肾气丸 上述综合乳癖消 磁疗理疗、中药外用,乳腺纤维性囊肿病（乳腺囊性增生症）,治疗：西医（少用）抑制雌激素受体三苯氧胺 5mg Bid 补充孕激素、雄激素甲基睾丸素 5mg Bid 手术严格掌握指征,纤维腺瘤,好发于青年女性单发、多发、再发、复发光滑、边清、活动巨纤维腺瘤与分叶状囊肉瘤病理鉴别手术摘除微创手术,？,MAMMOTOME,微创手术,正常乳腺,肿瘤,乳管内乳头状瘤,单发但可单管多发和多管同时发生好发于输乳窦以乳头溢血为主要表现乳管镜可明确诊断B超和乳腺管造影帮助诊断术前定位甚为重要切除所在乳管,乳头溢液的鉴别诊断,单侧单孔 病理自溢 血

5、性,双侧多孔 生理按压非血性,乳腺癌,流行病学 女性恶性肿瘤首位,上海市乳腺癌发病率,Per 100,000,乳腺癌,高危因素 低度高危因素（12倍）：中度酒精摄入 初潮12岁 激素替代治疗？口服避孕药？饮食？,乳腺癌,中度高危因素（24倍）：一级乳腺癌家族史 绝经后肥胖 卵巢或子宫内膜癌 乳腺上皮增生 行经时间长（高龄妊娠、未生育）,乳腺癌,重度高危因素(4倍以上）：女性 50岁 北美、北欧 乳腺癌过去史 双侧、绝经前乳腺癌或家族癌 不典型增生特别有家族史,临床表现,肿块乳头乳晕皮肤腋区,炎性乳腺癌,2009年第七版乳腺癌的分期,Tx：原发灶无法确定（已切除）T0:肿瘤常规手段未查出Tis:

6、原位癌T1:t 5 cm、炎性乳癌T4:a.任何大小的肿瘤,若直接侵犯皮肤或胸壁包括 肋骨、肋间肌、前锯肌,但不包胸肌 b.乳房皮肤水肿（包括橘皮样变），溃疡或卫星结节 c.a+b d.炎性乳腺癌,乳腺癌的分期,N0:区域淋巴结未扪及N1:同侧腋淋巴结转移,可活动第一、二水平N2:a.同侧腋淋巴结转移且相互融合或与其它组织粘连固定 b.腋淋巴结（-）而同侧内乳淋巴结转移（以往属N3）N3:a.同侧锁骨下淋巴结（第三水平）转移 b.腋淋巴结和内乳淋巴结均转移 c.锁骨上淋巴结转移（以往属M1）,乳腺癌的分期,M0:无远处转移M1:远处转移(以前包括锁骨上淋巴结转移、现在最新分类又将其不列入),乳

7、腺癌的分期,0期:Tis N0 M0A期:T1 N0 M0B期：T0,T1 N1mi M0A期:T0,T1 N1 M0 T2 N0 M0 B期:T2 N1 M0 T3 N0 M0,乳腺癌的分期,A期:T0,T1,T2 N2 M0 T3 N1,N2 M0 B期:T4 N0,N1,N2 M0 c期：任何T N3 M0期:任何T 任何N、M1,病理学,癌前期：小叶原位癌、导管上皮内肿瘤 微浸导管癌、导管内乳头状肿瘤,病理学,乳腺癌（浸润癌）非特殊浸润癌 特殊浸润癌 罕见癌,病理学,浸润癌:非特异浸润癌 浸润性小叶癌 浸润性导管癌 硬癌、腺癌 髓样癌 单纯癌,病理学,浸润癌：特殊型浸润癌预后较非特殊好

8、 乳头状癌、小管癌 粘液腺癌、Paget s病 髓样癌伴大量淋巴细胞浸润 腺样囊性癌、大汗腺癌、鳞癌,病理学,罕见癌 分泌性癌 高脂质癌 腺纤维瘤癌变 乳头状瘤癌变 伴化生的癌等,乳腺癌的诊断学,B超 高频彩色超声质的飞跃 无创伤、可重复 可发现隐匿性病灶 可定位 首选,乳腺癌的诊断学,钼靶摄片：高分辨、低放射剂量 鉴别诊断 普查隐匿性病灶 立体定位 MRI:软组织 乳管镜:溢液为表现的导管内癌,治 疗,手术化疗放疗内分泌治疗生物靶向治疗,原始手术,肿块切除：局部复发 乳房切除术,乳腺癌的局部治疗乳房切除“The domain of surgeon”,：区域淋巴结转移 根治术,16世纪的乳腺癌

9、手术,乳腺癌根治术,William Halsted18941458 pts.30年DFS 13死于乳腺癌 57：内乳淋巴结问题 扩大根治,Adair F.Cancer,1974,33:1145.,扩大根治术,目前少用：锁骨上淋巴结 超根治（已经不用）,乳癌根治术的手术原则,切口：横梭形切口、纵梭形切口 切缘 3cm 皮瓣：薄皮瓣，保留真皮下血管网 去除浅筋膜及淋巴脂肪 解剖腋窝：保留胸长、胸背神经及血管 整块切除：乳腺、区域淋巴结、胸大小肌 放置引流：腋窝、胸壁 缝合切口：植皮、无张力,乳癌根治术,手术指征、期乳腺癌有胸大肌浸润手术禁忌证 期、局部、区域晚期,扩大根治术,手术指征：病灶位于内则

10、、中央区 内乳淋巴转移、腋淋巴明显转移 目前很少采用 手术禁忌：同根治术,扩大根治术的手术原则,切除2、3、4肋软骨，内乳血管及淋巴结余同根治术,肋横肌,乳腺癌扩大根治术,Urban J1956随机临床试验表明 该术式并不提高 DFS 和OSHalstedian Principle 受到质疑：,Veronesi U.Cancer,1981,47:170.,乳腺癌改良根治术,Patey Madden理论基础：胸肌没有侵犯 淋巴管绕行前瞻性研究表明 根治术与改良根治术对乳腺癌患者生存率的影响无统计学差异国内常用,Turner L Ann R Coll Surg Engl,1981,63:239.M

11、addox W.Ann Surg,1983,198:207.,改良根治术,Auchincloss:保留胸大、小肌Patey:保留胸大肌 切除乳房、胸肌筋膜 清扫腋淋巴结 保留胸前外侧等神经,1970s 乳腺癌局部治疗策略改变,疾病生物学行为的深入认识全身性肿瘤的早期发现有所改进重视全身治疗病人参与治疗方案的讨论,保乳手术的理论基础,乳腺癌手术治疗概念的改变乳腺癌的早期发现放射治疗的进展化学治疗的进展,保乳手术的方法,原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等、切缘无肿瘤）腋淋巴结的清除术后放射治疗（包括乳腺）术后化学治疗,保乳手术,肿瘤广泛切除 腋淋巴结清扫切口的选择,Veronesi U.

12、Cancer,1981,47:170.,腋淋巴结的处理,保乳手术指征,病人有保留乳房的意愿乳房足够大，以保证术后有良好外形临床一、二期（4cm）乳腺癌周围性病灶非多中心性非妊娠哺乳期腋淋巴结无明显肿大无放射治疗禁忌症,保乳手术的绝对禁忌征,同一乳房的不同象限的有两个以上的原发性肿瘤，或有弥漫性的钙化点有过同侧乳腺的放射治疗史妊娠多次的手术切缘阳性,保乳手术的相对禁忌征,有血管或结缔组织疾病史在同一乳房的同一相限中有多发肿瘤肿瘤大小是保乳手术的相对禁忌征乳房大小是保乳手术的相对禁忌征,保乳手术,临床和病理的淋巴结转移并不是保乳手术的禁忌征肿瘤部位并不是影响保乳手术的因素有家族史并不是保乳手术的禁

13、忌征有远处转移倾向也不是保乳手术的禁忌征,对腋淋巴结清除的重新评价,应用钼靶片普查后发现早期病人增多术后广泛应用辅助化疗腋淋巴结清除的后遗症,腋淋巴结清除的后遗症,上肢水肿神经损伤使功能受障碍感染积液,上肢水肿,乳腺癌的淋巴引流,乳腺癌的淋巴引流,前哨淋巴结,第一个接受乳房淋巴回流的淋巴结可以间接反应区域淋巴结的状况前哨淋巴结（），区域淋巴结亦常阴性大小适中的颗粒能进入淋巴管 但停留在淋巴结网状内皮系统，以作示踪同位素、淋巴蓝或两者结合的方法,前哨淋巴结99Tc硫胶体,前哨淋巴结活检,前哨淋巴结的临床应用指征,T1-2腋淋巴结临床无明显肿大保乳手术中的应用（保乳又保淋巴结）,前哨淋巴结活检存在

14、的问题,是否可以完全代替腋淋巴结清除术前哨淋巴结活检失败原因假阴性外科经验示踪剂类型原发灶位置、大小病人年龄冰冻切片诊断的正确率国外已经成为常规，国内放射示踪剂尚无批文,乳腺癌的治疗史,全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除Moore.1866,根治术Meyer.1891Halsted.1894,扩大根治术Margottini.1949Urban.1951,改良根治术Patey.1949Auchincloss.1951,保乳手术Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977,前哨淋巴结活检DavidKrag.1992,乳房切除后重建（一期、二期）,假体背阔肌背阔肌+假体

15、腹直肌游离腹直肌,选择早期联合足量疗程,化 疗,为什么？哪些？怎样？,选择：不必化疗的情况,高龄耐受性差，发展慢T1N0M0早期ER和/或PR(+)对内分泌治疗有效 3 项同时满足参考其他预后指标 cerbB-2(-)、Ki67:低于17%,早期,术后早期：7-10天开始术中术前：新辅助化疗 LABC 患者术前用4-6周期 追求目标：病理缓解才能提高生存率 降期提高保乳率,联 合,CMF 方案：心脏毒性小，便宜 5 FU 500 mg/m2 d1,d8 MTX 30 mg/m2 d1,d8 CTX 400 mg/m2 d1,d8 28天重复 6 周期,联 合,5 FU 500 mg/m2 d1

16、,EPI 70 mg/m2 d1,CTX 400 mg/m2 d1,21天重复 6 周期,CEF：常用,其它常用方案,NETECETCEF+TEC+T（N：长春瑞滨，E：表阿霉素，C：环磷酰胺，T：紫杉类）,自体骨髓或外周干细胞移植,510倍大剂量化疗 FEC、TAXOL、CP、DDP、VP16,放 疗,术后辅助放疗 腋中、上组淋巴阳性 淋巴结 1-3个以上阳性 腋淋巴一半以上阳性 病灶位于中央或内侧 而未行扩大根治术者 期乳癌，全乳切除后,放 疗,根治性放疗或称 主要手段的放疗 有手术禁忌者 期的区域治疗 局部切除保乳术后,内分泌治疗（ER和/或PR阳性）,清除性治疗 卵巢、睾丸、肾上腺及脑

17、垂体切除添加性治疗 大剂量孕激素、雄激素、雌激素、皮质激素拮抗性治疗 三苯氧胺抑制性治疗 氨基导眠能、来曲唑（芳香化酶抑制剂）,清除性治疗,卵巢切除 绝经前或绝经后1年内、晚期或复发性、腋淋巴广泛转移、肿瘤大、受体阳性药物卵巢切除（诺雷德）：停药后可恢复月经 保护卵巢，保护生育功能,拮抗性治疗,三苯氧胺（tamoxifen，TAM)10mg Bid 化疗、放疗后 受体阳性 58年 同类产品：托瑞米芬 60mg qd,拮抗性治疗,三苯氧胺的疗效 ER、PR ER、PR ER、PR ER、PR 围绝经患者 年轻患者 软组织 骨 内脏转移不能完全代替卵巢切除,拮抗性治疗,三苯氧胺的副作用 面色潮红、月经不规则 脂肪肝、子宫内膜癌等 长期服用（3年）利弊 40：1,添加性治疗,大剂量孕激素（比较少用）甲地孕酮（Megace 美可治)160mg qd-Bid 口服 甲孕酮 500mg m、po qd-Bid,抑制性治疗芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等）,抑制自然或人工绝经后雌激素的合成服用 5年或三苯氧胺 3年后序贯或三苯氧胺 5年后序贯 可以提高生存率,生物靶向治疗,针对 HER2：Hercepting（赫噻叮）HER2免疫组化（+）或 Fish（+）针对 HER1/2：拉帕替尼,