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1、第十四章 医院环境微生物,概述,一 概念医院感染:是指病人在入院时不存在、也不处于潜伏期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而出院后才发病的病人。二 对象：住院病人、医护人员、门诊病人、陪护人员、探视人员。,三、医院感染情况据世界卫生组织（WHO）报告，全球每年有140万名患者在住院期间发生医院感染。我国医院感染事故也屡见报道，感染的病原多种，以各种途径传播。,四、医院感染案例案例1 1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现
2、其中的26件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门菌生长。,案例2 1992年9月，某市医院发生志贺痢疾杆菌C群13型暴发流行，26名新生儿感染，10名新生儿死亡。感染源系志贺氏痢疾杆菌携带者的产妇，通过接触传染给其婴儿。因该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，通过污染的牛奶在新生儿之间传播。,案例3 1993年9月10月期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于出生后318天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重症患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次暴发感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇，其所产两
3、名婴儿被感染，后在婴儿室内引起了交叉感染。,案例4 1999年，上海某医院多个病区约一周内先后有10名患者、护士和医生出现全身皮肤瘙痒和皮损，诊断为疥疮（疥螨）。案例5 2001年，上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷伯菌血液感染。,案例6 1998年深圳市某医院集体感染事件暴发流行，系由于手术器械灭菌使用的戊二醛浓度偏低，造成术后切口脓肿分枝杆菌感染。案例7 2009年3月，天津市某保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。,案例8 2008年12月2009年1月间，在山西某职工医院进行血液透析的47名
4、患者中有 20名患者丙肝抗体阳性。调查表明，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，对反复用血液透析器消毒处理方法不规范，存在交叉感染的安全隐患。,案例9 2008年8月9月，发生在西安交大某医院的新生儿集体感染事件，死亡的8名患儿都是早产儿或体重不足2.5kg的低体重儿。对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染且这些病原菌为多重耐药性菌株。,五、医院感染微生物的类别变化1 在青霉素和磺胺药问世前，医院感染的微生物大多数是由A型链球菌引起。2 19401950年间青霉素、磺胺药使用后，则以金
5、黄色葡萄球菌为主。3 20世纪70年代临床开始使用头孢类和氨基糖甙类抗生素，引起医院感染的革兰氏阴性杆菌上升，特别是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌。,4 随着对革兰氏阴性杆菌有效药物的研制生产、介入性诊疗技术和免疫抑制剂等的使用，70年代末80年代初革兰氏阳性球菌又一次成为重要的医院感染微生物。5 在1990年一1996年间，3种主要革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（表皮、人、溶血、头、华纳葡萄球菌）、肠球菌约占院内感染的34，四种主要革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肠杆菌属细菌、肺炎克雷伯氏菌约占院内感染的32。,一 医院环境的生境特征,1.医院是病人集中的场所，也就是
6、各种病原微生物聚集的地方，是最大的医源性感染源。2.医院病人多为易感人群 现代社会和医学的发展造就了一大批免疫力低下的人群：,（1）器官移植学的重大突破（免疫抑制剂的使用）（2）特殊病原体和新的病原体的感染仍没有很好的治疗措施，仍在迅速的传播（3）肿瘤、血液及一些代谢性疾病的病人不断增加（放、化疗后引起骨髓抑制、中性粒细胞下降，95%有菌血症）（4）社会趋向老龄化（2011,13.26%）,3.侵入性诊治措施（插管、穿刺、透析）的应用 感染机会增多4.抗生素的大量使用及不合理应用 使细菌的耐药性增加，多重耐药菌株在流行,5.激素的应用6.消毒灭菌措施效果不达标灭菌不彻底、不合格7.医院内病原种
7、类多、密度大、构成复杂,二 医院内感染病原体特点,1.正常菌群或条件致病菌感染原因：抗菌药物滥用、侵袭性诊疗。常见：铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。,2.耐药菌株多见，呈交叉或多重耐药或泛耐药原因：耐药基因突变、质粒转移交叉耐药多重耐药泛耐药,医院内常见耐药菌株有:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌、痢疾志贺菌和绿脓杆菌等；白假丝酵母菌；耐药病毒株：HBV、HIV、流感病毒、人巨细胞病毒等。,3.非发酵革兰氏阴性杆菌和真菌感染呈上升 趋势原因：非发酵革兰阴性菌分离率低；真菌感染危险因素 假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属、莫拉菌属、黄
8、杆菌属等；白假丝酵母菌、新型隐球菌、霉菌、卡氏肺孢子菌等。4.病原体抵抗力较强原因：对消毒剂的选择压力,三 医院感染的来源,医院感染的感染源多为内源性即从自身获得的感染，少数为外源性感染。1.病原从自身获得：微生物来自病人自身，也称内源性感染。内源性感染的微生物常常是人体固有的正常菌群。侵袭性操作、广谱抗生素、免疫抑制剂、激素、化疗药物、创伤等。,2病原从他人获得：微生物感染来源于医院病人、医务人员。病人间、病人与医务人员间通过接触而感染，其中经手传播的作用很大。高危科室医护人员、儿童，多重耐药不动杆菌和MRSA的患者或携带者。,3病原从医院环境获得：由于接触污染的环境而获得感染，称环境感染。
9、患者血液、体液、分泌物、排泄物污染空气、水、医疗用具、仪器设备等。,四 医院内感染的感染途径,医院感染途径多数是通过接触感染，主要是通过侵入性检查和治疗引起（一）医院内感染的主要感染部位：肺部感染，尿路感染，手术伤口感染，胃肠道感染。,（二）不同感染部位的传播途径1.肺部感染（1）病人口咽部微生物吸入（2）含细菌气溶胶的吸入（3）其它部位感染的血源性播散,2.尿路感染 多为G-，以内源性的肠道杆菌和外源性的洋葱假单胞菌多见，细菌主要经导尿管等器械进入（导尿管消毒不彻底，皮肤消毒不彻底、医务人员手不清洁、导尿管留置时间长）。,3.手术伤口感染 金黄色葡萄球菌、G-杆菌、绿脓杆菌，多通过医务人员手
10、、敷料、消毒液、医疗器械、空气感染。4.胃肠道感染 沙门菌、志贺菌、致病性大肠杆菌、耶尔森菌、轮状病毒等。,5.血管内感染 包括静脉插管引起的感染和由输液剂引起的感染。静脉插管：金黄色葡萄球菌输液剂：G-杆菌，克雷伯菌、肠杆菌属及沙雷菌属，HIV,HBV,HCV,五 医院内感染的诊断原则,1.对有明确潜伏期的感染性疾病，自入院的第1天起，超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染，潜伏期不明确者，一般认为入院后48h发生的感染为医院感染。,2.病人出院后发生的感染，认定与住院有直接关系者。3.慢性感染性疾病在医院急性发作，若发现新的病原体，为医院感染。,六 医院内感染常见病原微生物,(一)、细菌1.
11、葡萄球菌(1)金黄色葡萄球菌 引起的感染疾病有疖、痈、脓包病、烧伤感染、咽炎、扁桃体炎、肺炎、骨髓炎、败血症等。MRSA:在医院婴儿室、重症监护病房及烧伤病房等常引起严重感染，且为多重耐药.,(2)凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)：这类葡萄球包括表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌、头葡萄球菌、溶血葡萄球菌。引起的感染疾病有菌血症、败血症、皮肤感染、尿路感染、心内膜炎、呼吸道感染等。与侵袭性操作相关，新生儿ICU及免疫力低下患者人群易于感染的病原,2 克雷伯菌属：为革兰氏阴性小杆菌。该菌广泛存在于自然界的水和土壤中，也是人和动物肠道及上呼吸道的正常菌群。ICU最常见的条件致病菌，可引起肺炎、尿
12、道感染、菌血症等。易感因素为糖尿病、肿瘤患者、抗生素应用、全身麻醉、年老体弱、婴幼儿。,3.大肠埃希菌：普通大肠杆菌在有些情况下可成为条件致病菌，在医院感染中占重要地位，尤其在尿道系统院内感染中，大肠杆菌占第一位。可引起尿路感染、腹泻、菌血症等。4.沙雷菌属 来源于肠道，可引起尿路感染、肺炎、创伤感染、脑膜炎、败血症等。,5.绿脓杆菌：在医院环境广泛存在，尤其是潮湿的环境。医疗用器械如雾化器、氧气湿化瓶、墙式氧气吸人器连接口也经常会污染该菌，甚至蒸馏水、季铵盐类、洗必泰等消毒液中也存在铜绿假单胞菌污染。在正常人肠道、呼吸道均可存在铜绿假单胞菌，常引起烧伤感染、肺炎、尿路感染、伤口感染、败血症等
13、。分布潮湿环境、抵抗力强、致病力强，生物被膜感染上升，且广泛耐药。,是指细菌粘附于接触表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂质蛋白等，将其自身包绕其中而形成的大量细菌聚集膜样物。,6.不动杆菌属 寄居于人皮肤、黏膜、鼻咽腔、胃肠道、泌尿道，可引起肺炎、伤口感染、败血症等。鲍曼不动杆菌（发病率，耐药率上升，有资料报道从1999年-2008年，鲍曼不动杆菌对亚胺培南（新型-内酰胺类抗生素）的耐药率从10.0%上升为47.9%。,7.嗜麦芽寡养（窄食）单胞菌，分离率在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌，对多种抗生素耐药，主要引起肺部感染。8.结核杆菌,9.非典型分枝杆菌龟型分枝杆菌和脓肿分枝杆菌
14、（肺部慢性感染，外伤感染、中耳炎、皮肤软组织感染，特别是术后易继发感染。）鸟复合分枝杆菌（MAC）:肺部慢性感染偶发分枝杆菌（为复合菌群，可导致人的局部感染和肺部病变，对常规抗结核药物均耐受）耻垢分枝杆菌:术后伤口感染,10.副伤寒沙门菌、鼠伤寒沙门菌：动物和人的肠道，常引起伤寒鼠伤寒沙门氏菌是近年来引起医院感染常见病原体，尤其是婴儿室和儿科病房更为多见，甚至造成该菌的院内感染暴发流行。11.溶血性链球菌：A群链球菌,12.厌氧菌：拟杆菌属、消化链球菌属、产气荚膜梭菌抵抗力下降下引起感染：造成机体抵抗力下降的全身性疾病局部组织缺血、缺氧、感染女性盆腔手术、胃肠手术或外伤,(二)、病毒1.HAV
15、 粪口途径，食物和饮水2.HBV 输血传播、体液传播、母婴传播、消化道传播、接触传播3.HCV 输血传播、体液传播、母婴传播,4.轮状病毒 粪口途径，6岁2岁的婴幼儿多发5.柯萨奇病毒 粪口途径，新生儿6.人类免疫缺陷病毒 性传播、输血传播、母婴传播7.鼻病毒、流感病毒、带状疱疹病毒、水痘病毒等。,(三)、真菌白色念珠菌（外阴炎、阴道炎）：国内外报道，白色念珠菌尿发生率可高达50%。霉菌：以肺部曲霉菌病最为多见。毛霉感染多继发于糖尿病或其他慢性消耗性疾病。卡氏肺胞菌：先天性获得性免疫缺陷及免疫抑制患者易感，可致肺部感染，耐药。新型隐球菌：肺炎、脓肿等。(四)、原虫卡氏肺囊虫,七 医院环境微生物
16、的分布及卫生学意义,1.空气医院特有的致病菌:细菌类病毒类真菌类主要分布于候诊室、门诊厅、病房、手术室等。,2.手：门把手、电话筒、自来水龙头、化验单3.医疗用品及环境（1）医疗器械（2）医药用品（3）手术环境：手术室空气污染、手术者手的污染、手术器械、敷料的污染,4.周围环境：日常生活用品，如门把手、地板、电话柄、床单、被褥、坐便器、水龙头开关等5.水和食品,八、医院环境微生物检验及卫生标准,(一)医院环境微生物常规监测医院环境消毒灭菌及其效果评价压力蒸汽灭菌效果的监测紫外线消毒效果医疗器械灭菌效果监测医院环境卫生学监测（空气、物体表面、手）各类医疗用品消毒、灭菌后监测使用中消毒剂和无菌器械
17、保存液检测,（一）医院环境微生物的检测1 空气（1）医院空气微生物采样 自然沉降法或气流撞击法（2）医院空气微生物评价标准菌落总数为700-1800cfu/m3，则存在空气污染的可能。手术室内要求菌落总数35cfu/m3。,2.物体表面细菌污染的检测物体表面受污染不均匀，血液、脓汁、污物直接沾染到物体表面，则受污染严重。因此，一件物体需采集数份标本，才能真实地反映污染情况。物体表面微生物的检测方法：涂抹法,对桌、椅、地、墙、门、金属、玻璃等物体表面，用内径为5cm5cm的灭菌规格板放于物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子，在规格板内横、竖往返各涂5次，并随之转动棉拭子，连续采样14个规格板面积
18、，剪去手接触棉拭部分，将棉拭子放入装有l0 ml采样液的试管内。对于有凹面或小型物体，则采用棉拭子直接涂抹物体方法采样，采样后将每个采样管振荡约l min，10倍递次稀释，对每个稀释度分别取l ml转入灭菌平皿内（2个平行样），以平板计数法计数。,菌落计数及报告方法（257页）物体表面细菌菌落总数计算公式：,3 医务人员手细菌污染的检测：检测方法：采样时，用浸湿灭菌生理盐水的棉拭子，在左、右手的每个掌侧面来回涂抹各两次(一只手涂擦面积约30cm2)，然后将棉拭子放入l0ml无菌生理盐水管内，摇匀后作10倍递次稀释。每个稀释度分别取1ml放入灭菌平皿内（平行作两块平板），用普通营养琼脂倾注培养。
19、,4 医疗用品：涂抹法被采面积100cm2者，取100cm25 使用中消毒剂与无菌器械保存液测定使用的消毒液要加相应的中和剂以中和被检消毒液的残效作用。,（二）医院感染微生物检测1.常见医院感染部位的微生物学检验临床微生物样本采集采集方法：对感染病例应在抗菌药物使用前及时采集标本，已用抗菌药物者需停药24-72小时后采样；混有正常菌群的标本，不宜置于肉汤培养基中送检；采集足够量的标本；严格执行无菌操作。,判定不符合要求的标本：运送培养基不合适，如厌氧的按需氧标本运送；运送时间过长；标本容器标志不清，未贴或贴错标签；有明显被污染的标本，拭子上标本已干；与标本不符合，如痰标本主要是唾液成分；标本使
20、用了固定剂或防腐剂；标本量不够。,病原体分离培养鉴定病原体药物敏感性试验定性指标：耐药(R)、中度敏感(I)和敏感(S);定量指标：MIC MBC,抗菌药物敏感性试验,定性（纸片琼脂扩散法,即Kirby-Bauer法）纯化菌落：在血平板、麦康凯等分离纯化出单个菌落菌液制备：挑取数个菌落，用生理盐水将菌液浓度调整至0.5麦氏单位（5.01075.0108cfu/ml）；涂布MH（Mueller-Hinton agar plate）平板：用棉签沾取稀释好的菌液均匀涂布3次，平板內缘再涂抹一次，即涂满平板；贴含药纸片：用无镊子将药片紧贴于琼脂表面，纸片中心间 24mm，距内缘 15mm；培养1824
21、h，根据抑菌圈直径作出敏感、耐药、中介。定量（MIC、MBC）手工或仪器分析,大肠杆菌在麦康凯平板上为红色菌落,血平板主要培养链球菌等需氧菌,以肺炎链球菌药敏试验结果判断标准为例,肺炎链球菌药敏试验结果判断标准,2.医院感染暴发时的微生物学检验样本采集种类临床样本环境样本（手、空气、物体表面）病原体分离鉴定病原体同源性检测,病原体分型方法,表型分型法（血清学、噬菌体等分型）分子分型法（质粒图谱分析方法）临床分离株及质控株质粒提取过程（具体见实验六部分）质粒提取物电泳质粒酶切电泳图谱分析,例2 1996年在解放军某医院外科病区，从6名患者的血液、大静脉插管、腹腔引流液中分离出14株绿脓假单胞菌，
22、血清型分型皆属同型。用单引物PCR指纹图谱分型方法，指纹图谱完全相同，判定此次医院感染由绿脓假单胞菌引起。,婴儿室肠道致病菌监测流程,采样时间：一月一次采样面积 100cm2涂抹采样：将涂抹后拭子置于乳糖胆盐采样管中。增菌培养：乳糖胆盐采样管37，培养1824h。转种：浑浊的接种SS或伊红美蓝平板结果判定：不得检出肠道致病菌,血液透析水和透析液染菌量监测流程,样本采集：透析用水在进入透析机位置收集；透析液在进入透析器位置收集。样本接种、培养、菌落计数方法同上。标准：菌落总数200cfu/ml，并不得检出致病微生物。,（二）医院环境微生物卫生标准1.各类环境空气、物体表面、医务人员手的卫生标准：
23、,2 致病性微生物限定标准：不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。,3医疗用品卫生标准(1)进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。(2)接触粘膜的医疗用品细菌菌落总数应20cfug(或100cm2),致病性微生物不得检出。(3)接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应200cfu g(或100cm2)，致病性微生物不得检出。,3.使用中消毒剂与无菌器械保存液卫生标准(1)使用中消毒剂 细菌菌落总数应100cfum1；致病性微生物不得检
24、出。(2)无菌器械保存液必须无菌。,九医院污水消毒处理,（一）医院污水消毒前的预处理机械处理法和生物处理法加氯消毒病区厕所按每床位每日投放含有效氯的漂白粉kg，分次投放。,（二）医院污水的消毒加氯消毒（）液氯消毒法经一级处理的污水，加氯mg/L经二级处理的污水，加氯mg/L（）次氯酸钠消毒法（）漂白粉其他方法：臭氧、二氧化氯,（三）医院污水的排放标准,十 医院感染的预防,医院感染预防主要有管理和技术两个层面措施(一)管理(1985年美国疾病控制中心报告)有组织的医院范围监控机构；一位有能力的流行病学专家；每250张床位有一个执业医师负责医院内感染控制；重视抗感染研究。,监控机构有专职感染监控人
25、员、微生物学专家、流行病学家参加，临床科室要有感染管理小组，组成一个决策一执行一反馈一效果评估的医院感染管理体系，定期向医院有关部门报告医院感染情况，如病房菌种分离情况、抗菌药物耐药性统计表、不同抗菌药物对细菌最低抑菌浓度(MIC)变化统计、医院重点科室环境监测等。,(二)技术方面 要有严格的消毒灭菌制度。如一切医疗用品要可靠消毒灭菌防止再污染。医务人员要做好洗手和手消毒。对医院重点科室，如手术室、中心供应室、重症监护室、新生儿室等定期进行环境监测(空气、物体表面、医务人员手的微生物检测)，研究新的消毒灭菌技术。,医院环境微生物的研究发展前景问题,医院感染微生物快速检测及分型研究侵入诊疗器械消毒灭菌技术研究临床分离菌株对抗生素和消毒剂的耐药机制研究,
