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1、项目编号下达文件号 所属一级学科 高新技术领域大厅受理编号：申请项目类别：所属二级学科：高新技术子领域:项目名称:申请单位:单位地址:项目负责 人： 项目联系 人：电子邮箱:单位网址:深圳市科技计划国际合作研究开发项目验收申请书（盖章）移动电话：移动电话：传X：申请日期：深圳市科技创新委员会制二。二零年H月承诺书本单位（人）承诺遵守深圳市科技计划项目管理办法、深圳市科技研发资金管理办法等规定以及填表说明等相关文件要求，并自愿作出以下声明：1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和
2、评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市科技创新委员会免予承担责任。3、本单位（人）承诺所申请验收的项目无知识产权争议。4、本单位（人）承诺在参与科技计划项目申报、评审和实施全过程中，恪守职业规范和科学道德，遵守评审规则和工作纪律。不采取弄虚作假等不正当手段骗取科技计划项目、科研经费以及奖励等；不以任何形式探听尚未公开的评审信息；不以任何形式干扰项目评审工作；不向深圳市科技创新委员会及其委托的专业服务机构工作人员、项目评审专家及特定利益方等进行利益输送。如有违反，本单位（人）愿接受相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消一定期限科技计划项目申报资格，记入科研诚信异常名录等。
3、5、本单位确保审计报告真实有效，并承担审计过失造成资金损失无法追回所应承担的连带责任。6、本申请材料仅为深圳市科技计划项目申请及验收制作并已自行备份,不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）/个人签字：办公电话：移动电话：（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）一、单位基本情况单位名称单位地址经营地址单位注册资本万元注册时间注册所在区注册所在街道统一社会信用代码登记注册类型主营产品（只写品名）主要从事行业类别（门类/大类/中类/4，品（服务）所属高新技术领域（主领域/子领域）办公所在区合作组织数量内设研发机构数生产所在区办公用房面积海外营销机
4、构数全年用电量生产用房面积海外研发机构数全年用水量是否统计联网直报企业是否拥有自营电子商务交易平台电子商务交易平台名称电子商务交易平台网址单位资质单位网址上年末从业人员情况法定代表人姓名移动电话学历身份证号单位联系人姓名移动电话学历身份证号从业人员总数其中女职工数留学归国人员数参加社保人数外籍专家人数新增高校毕业生行政管理/市场营销/研发设计/加工制造/其他/博士毕业/硕士毕业/本科毕业/大专毕业/其他/高级职称/中级职称/初级职称/其他从业人数/公司股权结构主要股东名称（前5位）出资额（万元）出资方式所占比例（）序号项目类别上年（年）前年（年）大前年（年）1营业收入（万元）2其中：主营业务收
5、入3高新技术产品销售收入4工业总产值（万元）5出口总额（万美元）6其中：高新技术产品出口额7企业增加值（万元）8其中：应付工资和福利9固定资产折旧10净利润（万元）11应交税费总额（万元）12其中：企业所得税13个人所得税14增值税15营业税16其他税费17实际优惠税费总额（万元）18（1）.所得税优惠19其中：研发加计扣除减免20国家需要重点扶持的高新技术企21技术转让所得税减免22（2）.增值税优惠23（3）.营业税优惠24（4）.其他优惠25总资产（万元）26负债总额（万元）27固定资产总额（万元）28完成固定资产投资额（万元）29科研投入总额（万元）30R&D经费支出（万元）二、补充财
6、务状况1高新技术产品（服务）收入增长率（）2主营业务收入增长率（）3主营业务利润（万元）4主营业务利润增长率（%）5资产负债率（%）6总现金流量净额（万元）7经营活动现金流量净额（万元）8政府借款金额（万元）9到期未还的政府借款额（万元）10净资产（万元）11上缴税收（万元）12其中未来产业收入（万元）序号项目类别上年（年）前年（年）大前年（年）1一、年度总收入万兀万元万元2（一）财政拨款额万元万元万元3（二）生产经营活动收入万元万元万元4（三）科技活动收入万元万元万元5其中：部、省科技收入万元万元万元6地方政府科技收入万元万元万元7政府之外科技收入万元万元万元8（四）其他收入万元万元万元9二
7、、年度总收入增长率%10三、年度总支出万元万元万元111.生产经营活动支出万元万元万元122.科技活动支出万元万元万元133.其他支出万元万兀万元14四、年末资产总额万元万元万元15五、年末固定资产原值万元万元万元161.年末科研用房原值万元万元万元172.年末科研设备原值万元万元万元183.其他固定资产原值万元万元万元19六、固定资产增长率%20七、科研设备资产增长率%21八、年末负债总额万元万元万元22九、年末货币资金余额万元万元万元23十、年末借入款项余额万元万元万元序号指标名称上年（年）前年（年）大前年（年）Ol一、年度总收入万元万元万元02（一）会费收入万元万元万元03（二）提供服务
8、收入万元万元万元04（三）商品销售收入万元万元万元05（四）投资收入万元万元万元06（五）科技活动收入万元万元万元071.部、省科技活动收入万元万元万元082.地方政府科技活动收入万元万元万元093.政府之外科技活动收入万元万元万元10（六）其他收入万元万元万元11二、年度收入增长率%12三、年度总费用万元万元万元13（一）业务活动成本万元万元万元141.提供服务成本万元万元万元152.商品销售成本万元万元万元163.研发活动成本万元万元万元17（二）其他费用万元万元万元18四、年末资产总额万元万元万元19五、年末固定资产总计万元万元万元201.年末科研用房原值万元万元万元212.年末科研设备
9、原值万元万元万元223.其他固定资产原值万元万元万元23六、固定资产原值增长率%24七、科研设备资产原值增长率%25八、年末负债总额万元万元万元26九、年末货币资金余额万元万元万元27十、年末借入款项余额万元万元万元二、补充财务状况序号项目类别上年（年）前年（年）大前年（年）1高新技术产品（服务）收入增长率$data.SPO4%($data.SPo2%0data.SPo3%2主营业务收入增长率%3主营业务利润万元万元万元4主营业务利润增长率%5资产负债率%6总现金流量净额万元万元万元7经营活动现金流量净额万元万元万元8政府借款金额万元万元万元9到期未还的政府借款额万元万元万元10净资产万元万元
10、万元11上缴税收万元万元万元12其中未来产业收入万元万元万元13R&D经费支出万元万元万元三、单位科研活动情况序号项目名称截止上年末($data.LAST_截止前年末($data.PREV_截止大前年末（$data.LAST_1累计发明专利申请数$data.ITEM_PREVINVENTPATE$data.ITEM_BFINVENTPATENT$data.TTEM_INVENTPATENTGO2累计实用新型申请数$data.ITEM_PREVPRACTPATEN$data.ITEM_BFPRACTPATENT$data.TTEM_PRACTPATENTGRO3累计外观设计申请数$data.IT
11、EMPREVSHOWPATENT$data.ITEMBFSHOWPATENTN$data.ITEMSHOWPATENTGROW4累计拥有有效发明专利授权数$data.ITEM_PREVINVENTAUTH$data.ITEM_BFINVENTAUTHN$data.ITEM_INVENTAUTHGROW5累计拥有有效实用新型授权数$data.ITEM_PREVPRACTAlJTII$data.ITEM_BFPRACTAUTHNU$data.ITEM_PRACTAlJTHGROW6累计拥有有效外观设计授权数$data.ITEM_PREVSHOWAUTHN$data.ITEM_BFSHOWAUTHN
12、UM$data.ITEM_SHOWAUTIIGROW7累计发表论文数$data.ITEM_PREVPAPERNUM$data.ITEMBFPAPERNUM$data.ITEMBFPAPERGROW8累计出版科技著作数$data.ITEMPREVWORKSCRNU$data.ITEMBFWORKSCRNUM$data.ITEMJVORKSCRGROW9累计拥有软件著作权数$data.ITEM_PREVSWCRNUM$data.ITEM_BFSWCRNUM$data.ITEM_SWCRGROW10累计拥有软件授权数11累计拥有IC布图版权数$data.ITEMPREVICCRNUM$data.IT
13、EMBFICCRNUM$data.ITEM_ICCRGROW12累计拥有注册商标数$data.ITEM_PREVTDMNUM$data.ITEM_BFTDMNUM$data.ITEMTDMGROW13累计参编技术标准数（国际/国家/行业）$data.cj060/$data.ci061$data.cj063/$data.ci064$data.cj066/$data.ci06714累计发现植物新品种数$data.ITEM_PREVNEWVARIETY$data.ITEMBFNEWVARIETYN$data.ITEMBFNEWVARIETYG15累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数$data.IT
14、EM_PREVNEWDRUGNU$data.ITEM_BFNEWDRUGNUM$data.ITEM_NEWDRUGGROW16累计科技奖项（国家级/省级/市级）$data.ITEM_NATIONALAWARD/$data.ITEMNATIONALBF/$data.ITEM_NATIONALBFLAST17累计重点实验室数量（国家级/省级/市级，含重点实验室和工程实验室）$data.cj029/$data.cj030/$data.cj039/$data.cj042/$data.ci034$data.cj046/$data.ci047$data.cj049/$data.ci05019累计项目数量（
15、国家级/省级/市级）$data.cj001/$data.ci010$data.cj002/$data.cil1$data.cj003/$data.ci01220累计获得国家资助经费金额$data.cj004万元$data.cj005万元$data.cj006万元21累计获得省级资助经费金额$data.cj013万元$data.cj014万元$data.cj015万元22累计获得市级资助经费金额$data.cj022万元$data.cj023万元$data.cj024万元23累计获得风险投资金额（万元）24累计获得金融机构贷款（万元）25累计获得技术性收入（万元）备注四、项目基本情况项目名称$p
16、roj.pb01项目合同起止时间$proj.pbllS$proj.pbl2项目编号$proj.pb02计划年度$proj.pb03下达文号$proj.pbl3资助金额$proj.pbl4万元计划类别技术创新项目类别创业资助所属主要学科领域一级学科$proj.pb04二级学科$proj.pb05所属关联学科领域一级学科$proj.pb06二级学科$proj.xj07所属高新技术领域$proj.pbll所属高新技术子领域$proj.pb12项目联系人$proj.pbl09联系人移动电话$proj.pbl01联系人电子邮箱$proj.pb209联系人传真$proj.pb309项目组总参与人数$pro
17、j.pbl3博士（人）$proj.pbl4本科$proj.pbl5硕士（人）$proj.pbl6本科以下$proj.pbl7项目组主要成员（含项目负责人）负责人出生日期d($?IlC职称$proj.pbl9移动电话$proj.pb20最高学历$proj.pb91W专业$proj.pb22身份证号$proj.pb23$proj.pb24单位及职务$proj.pb25/$proj.pb27签名：承担任务$proj.pb26承担工作量：月主要简历$proj.pb28姓名出生日期proj.pb29)职称$proj.pb30移动电话$proj.pb31最高学历$proj.pb32专业$proj.pb33
18、身份证号$proj.pb34$proj.pb35单位及职务$proj.pb36签名：承担任务$proj.pb37承担工作量:proj.pb38月姓名出生日期$fmt.dt($proj.pb39)职称$proj.pb40移动电话$proj.pb41最高学历$proj.pb42C业$proj.pb43身份证号$proj.pb44$proj.pb45单位及职务$proj.pb46签名：承担任务$proj.pb47承担工作量:$PrOj.pb48月姓名出生日期proj.pb49)职称$proj.pb50移动电话$proj.pb51最高学历$proj.pb52专业$proj.pb53身份证号$proj.
19、pb54$proj.pb55单位及职务$proj.pb56签名：承担任务$proj.pb57承担工作量:$PrOj.pb58月姓名出生日期proj.pb49)职称$proj.pb50移动电话$proj.pb51最高学历$proj.pb52专业$proj.pb53身份证号$proj.pb54$proj.pb55单位及职务$proj.pb56签名：承担任务$proj.pb57承担工作量:$PrOj.pb58月第一合作单位第一合作单位（没有合作单位请填“无”）$proj.wx180第一合作单位统一社会信用代码（没有合作单位请填“无”）$proj.wx200第一合作单位法人（没有合作单位请填“无”）$
20、proj.wx190第一合作单位财政资助资金比例（）（没有合作单位请填“无”）$proj.wx300第二合作单位第二合作单位（没有合作单位请填“无”）第二合作单位统一社会信用代码（没有合作单位请填“无”）第二合作单位法人（没有合作单位请填“无”）第二合作单位财政资助资金比例（%）（没有合作单位请填“无”）五、项目成果简介考核指标内容合同指标完成情况项目完成时所处阶段$proj.yqmbl项目预期成果的表现形式$proj.yqmb02项目执行期内新增的就业人数$proj.yqmb03项目培养的人才数（博士/硕士/工程师/技术工人）Illl/项目执行期内产生的累计净利润/累计产品销售（技术服务）收
21、入（万元）/项目执行期内产生的累计纳税额/项目执行期内带动的资金投入（万元）/项目执行期内产生的专利申请数（发明专利/实用新型/外观设计）/项目执行期内产生的专利授权数（发明专利/实用新型/外观设计）/项目执行期内发表的论文（论文总数/SCI检索数量/El检索数量）/项目执行期内发表的专著数（国内/国外）/综述项目执行期内学术指标、技术指标与经济指标的完成情况（限1500字之内）O$proj.yqmb04六、项目发表论文专著与申请专利序号论文篇名或专著名作者刊名或出版社出版年份卷号（期号）!FJ专利题名专利申请者（所有者）专利国别专利号公告（公开）日期获取和访问路径七、项目成果的应用前景（限1
22、500字之内）概述本项目在科学探索与发现的深度、广度、系统性，主要学术和观点被认可情况、影响程度,对本市经济发展、社会管理等方面的作用。$prqj.xm222预算金额实际支出差额预算金额实际支出差额$proj.xm$proj.xm$proj.xmSproj.xmj$proj.xm$proj.xm$proj.xm$proj.xm$proj.xmilD08ilD09rooifDllift)l2$proj.xm$proj.xm$prqj.xmifD2Oi)21fi)22iR)23iR)24$proj.xm$proj.xm$proj.xmift)32ift)33f034ift)35ift)36$pro
23、j.xm$proj.xm$proj.xmjfD44jfO45f046jK)47ift)48$proj.xm$proj.xm$proj.xmit56itB57f058ift)59ift)60$proj.xm$proj.xm$prqj.xmjft)69fD7Ojf07ljR)72$proj.xm$proj.xm$proj.xmit8Oit8ifO82ifi)83ift)84$proj.xm$proj.xm$prqj.xmjtD93f094jft)95jfD96$proj.xm$proj.xm$prqj.xmo$proj.xm$proj.xm$proj.xmSproj.xmj$proj.xm$pro
24、j.xm$proj.xm$proj.xm$proj.xmSproj.xmj$proj.xm$proj.xm$proj.xm$proj.xm$prqj.xmSprqj.xmj$proj.xm$proj.xm单位自筹经费项目总经费八、项目经费使用情况（单位：万元）序号经费支出类别市财政专项经费预算金额实际支出差额合计（直接+间接）费用$proj.xmjf24$proj.xmjfSproj.xmjf24一、直接费用(01402+.+12)$proj.xmjfOO1$proj.xmjf002Sproj.xmjK)031设备费$proj.xmjf013$prqj.xmjf014Sproj.xmjf015
25、（D购置设备费$proj.xmjf025$Proj.xmjf026Sproj.xmjfD27（2）试制设备费$PrOj.xmjf037$proj.xmjf038Sproj.xmjft)39（3）设备改造与租赁费$proj.xmjft)49$proj.xmjf050Sproj.xmjfi)512科研材料及事务费（含材料费、测试化验加工费、燃料动力费、出版/文献/信息传播/知识产权事务费等）$proj.xmjf061$prqj.xmjf062$PrOj.xmjK)633人力资源贽（含人员费、劳务费、专家咨询费等）$proj.xmjf073$proj.xmjf074Sproj.xmjfD754其他费
26、用（含差旅费、会议费、国际合作与交流费、其他费用等）$Proj.xmjfO85$proj.xmjf086$PrOj.xmjR)87、间接费用$proj.xmjfl9O$proj.xmjf1C4Sproj.xmjfl91单位水电气暖等消耗$proj.xmjf20$Proj.xmjfSproj.xmjf202管理费用补助支出$proj.xmjf21$proj.xmjfSproj.xmjf213绩效支出$proj.xmjf22$prqj.xmjf$proj.jf002$proj.jf003$proj.jf007一、市财政专项经费发票信息CC1$proj.jf010$proj.jf009$proj.j
27、fll$proj.jf0132345二、单位自筹经费发票信息FF1$proj.jf014$proj.jf015$proj.jf016$proj.jf0172345十、本申请所附材料清单序号附件名称Ol项目合同书原件扫描（PDF文件）02合同有延期，以及负责人、承担单位、指标、设备采购预算等变更的，应同时提供我委同意变更的书面批复或加盖我委公章的变更申请纸质资料复印件（PDF文件）03项目承担单位名称、项目组主要成员（不含负责人）、设备费预算变更未超过30乐除设备费外的预算科目调整等变更情形，应同时提供业务系统中的变更备案表（PDF文件）04主项目的验收通过证明复印件扫描（PDF文件，仅限配套类
28、项目，且主项目已经上级部门验收的提供）05项目实施总结报告原件和项目科技报告原件（WoRD文件,文件名为“项目名称+实施总结报告”、“项目名称+科技报告”，编写提纲见项目验收申请指南附件）06项目科技报告承诺书原件（PDF文件,文件名为“项目名称+科技报告承诺书”，承诺书需加盖单位公章，并附项目负责人及报告编制人手写签名或签章07证明合同技术指标完成情况的第三方检测报告复印件扫描（PDF文件）08合同知识产权完成情况统计表原件扫描（PDF文件，格式详见验收申请指南附件）09已发表的论文更印件扫描（PDF文件，合同有论文发表指标的提供，合同约定的文章为SCl或El检索的，应提供检索证明）10专利
29、授权证书或专利申请受理回执复印件扫描（PDF文件，合同有专利申请、授权指标的提供）11软件著作权证书复印件扫描（PDF文件，合同有软件著作权指标的提供）12申请验收时上年度财务报告免印件扫描（PDF文件）13第三方专业机构出具的专项审计报告复印件扫描（PDF文件，限资助额大于或等于100万元的项目提供，格式详见验收申请指南附件，财政资助资金结余50%（含）以上的项目，承担单位应出具情况说明，并加盖公章）14项目承担单位自制的项目决算表原件扫描（PDF文件，限资助额小于100万元的项目提供，格式详见验收申请指南附件，财政资助资金结余50%（含）以上的项目，承担单位应出具情况说明，并加盖公章）15
30、合同约定了人员培养目标的，应按申请指南要求提供相应证明（PDF文件）16合同约定了新增就业人数目标的，应按申请指南要求提供社保清单（PDF文件，加盖单位公章）17按申请指南要求提供所有预算支出科目的支出证明（超过10项的，仅提供金额最大的10项即可）18合同约定了销售收入的，应按申请指南要求收入证明（超过10项的，仅提供金额最大的10项即可）备注：1.验收申请指南详见深圳市科技创新委员会官网办事指南，网址如下：zxbsbsznindex.html#kjjh20212.验收申请提交后，状态为“待处室审查”；处室审查后，状态为“待上传签字盖章扫描件”，上传签字盖章页后，状态将变更为“待受理”时，将验收申请书及所有附件材料打印，按验收申请指南要求提交至市民中心B区行政服务大厅西厅综合窗口。其他说明$proj.xm307
