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1、项目顺序编号：大厅受理编号:申请计划类别：协同创新申请项目类别:所属一级学科：材料科学所属二级学科:高新技术领域：生物与新医药技术高新技术子领域:国际合作研究项目生物材料医疗仪器技术深圳市协同创新计划国际合作研究项目申请书项目名称：XX申请单位：XX单位地址：XX项目负责人：XXX项目联系人：XXX电子邮箱：XX单位网址：XX（盖章）移动电话：XX移动电话：XX传真：XX申请日期：XX深圳市科技创新委员会制O一五年一月填表承诺书本单位（人）承诺遵守深圳市科技计划项目管理办法（深科技创新规20129号）、深圳市科技研发资金管理办法（深财科2012168）和深圳市软科学研究项目管理办法（深科技创新
2、规20125号）以及填表说明等相关文件规定，并自愿作出以下声明：1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市科技创新委员会免予承担责任。3、本单位（人）承诺所申请验收的项目无知识产权争议。4、本申请材料仅为深圳市科技计划项目申请验收制作并已自行备份，不再要求深圳市科技创新委员会予以退还。特此承诺。法定代表人（或者被委托人）/个人签字：XX办公电话：XX移动电话：XX（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）一、
3、单位基本情况单位名称XXXXXXXXXXXXXXXXXX单位地址XXXXXXX经营地址XXXXXX单位注册资本XXXXX注册时间XXXX注册所在区XXXX注册所在街道XXXXXX组织机构代码XX登记注册类型XXXXXXXXX主营产品脑血管支架（取栓支架、颈动脉支架及远端保护器、微导管及微导丝）；蓝宝石、碳化硅及其他陶瓷晶体加工主要从事行业类别制造业/非金属矿物制品业/石墨及其他非金属矿物制品制造/其他非金属矿物制品制造产品（服务）所属技术领域新材料技术/无机非金属材料办公所在区龙岗区内设研发机构数1生产所在区龙岗区办公用房面积775.00nr1海外营销机构数0全年用电量72000.00kWh生
4、产用房面积500.0Onr海外研发机构数0全年用水量12(X).(X)m3单位资质XXXXXXXXXX单位网址XXXXXXXXX上年末从业人员情况法定代表人姓名XXXXXXXXX移动电话XXXXXXXX学历XXXXXXxx身份证号XXXXXXXXX单位联系人姓名XXXXXXXXX移动电话XXXXXXXX学历XXXXXX身份证号XXXXXXXXXX从业人员总数13.其生女职工数1留学归国人员数2参加社保人数10外籍专家人数0新增高校毕业生0行政管理/市场营销/研发设计/加工制造/其他从业人数1/1/8/0/0博上毕业/硕士毕业/本科毕业/大专毕业/其他从业人数2/3/4/4/0高级职称/中级职称
5、/初级职称/其他从业人数1/0/0/()公司股权结构序号主要股东名称（前5名）出资额（万元）出资方式所占比例（）二、单位财务情况（企业类填报）序号项目类别上年（2016年）前年（2015年）大前年（2014年）Ol营业收入（万元）0.000.000.0002其中：主营业务收入().(X)().(X)().(X)03高新技术产品（服务）收入().(X)().(X)().(X)04工业总产值（万元）().(X)0.(X)0.(X)05出口总额（万美元）0.000.000.0006其中：高新技术产品出口额0.000.000.0007企业增加值（万元）7.620.000.00()8其中：应付工资和福利
6、7.50().(X)().(X)09固定资产折旧0.000.000.0010净利润（万元）0.000.000.0011应交税费总额（万元）0.120.000.0012其中：企业所得税0.0()0.0()0.0013个人所得税0.120.000.0014增值税0.000.000.0015营业税0.000.000.0016其他税费().(M)0.(X)().(X)17实际优惠税费总额（万元）0.000.000.0018（1）.所得税优惠0.000.000.0019其中：研发加计扣除减免0.000.000.0020国家需要重点扶持的高新技术企业所得税减免0.000.000.0021技术转让所得税减免
7、0.000.000.0022（2）.增值税优惠().(X)0.(X)0.(X)23（3）.营业税优惠0.000.000.0024（4）.其他优惠0.000.000.0025总资产（万元）13.600.000.0026负债总额（万元）0.000.000.0027固定资产总额（万元）0.000.000.0028完成固定资产投资额（万元）0.000.000.0029科研投入总额（万元）300.000.000.0030R&D经费支出（万元）22.000.000.00三、单位科研活动情况序号项目名称截止上年末（2016年末）截止前年末（2015年末）截止大前年末（2014年末）Ol累计发明专利申请数00
8、002累计实用新型申请数00003累计外观设计申请数00004累计拥有有效发明专利授权数00005累计拥有有效实用新型授权数00006累计拥有有效外观设计授权数00007累计发表论文数00008累计出版科技著作数00009累计拥有软件著作权数00010累计拥有IC布图版权数00011累计拥有注册商标数00012累计参编技术标准数（国际/国家/行业）0/0/00/0/00/0/013累计发现植物新品种数00014累计获取新药（医药、农药、兽药）证书数00015累计科技奖项（国家级/省级/市级）0/0/00/0/00/0/016累计重点实验室数量（国家级/省级/市级）0/0/00/0/00/0/0
9、17累计工程中心数量（国家级/省级/市级）()/0/()()/0/0()/0/()18累计项目数量（国家级/省级/市级）0/0/00/0/00/0/019累计获得国家资助经费金额（万元）().()()万元0.00万元OKX）万元20累计获得省级资助经费金额（万元）0.00万元0.00万元0.00万元21累计获得市级资助经费金额（万元）0.00万元0.00万元0.00万元备注四、项目基本情况项目名称起止时间所属主要学科领域一级学科:材料科学二级学科：生物材料所属关联学科领域一级学科：材料科学二级学科：生物材料完成时所处阶段专利；标准；样机；小试；量产；论文所属高新技术领域所属高新技术子领域项目第
10、一合作单位所在国别项目第二合作单位所在国别项目联系移动电话电子邮箱传真项目组总参与人数13博士（人）2本科（人）5硕士（人）3本科以下3项目组主要成员（含项目负责人）负责人出生年月职称移动电话最高学历专业身份证号单位及职务签名：承担任务承担工作量：12月主要简历专注研究方向：脑血管介入医疗器械、血管支架内再狭窄、血管内皮爬覆机理、生物材料等。姓名出生年月职称无移动电话最高学历硕士专业车辆工程身份证号单位及职务签名：承担任务承担工作量：12月姓名出生年月1981-04-29职称无移动电话最高学历硕士专业材料物理与化学身份证号单位及职务签名：承担任务承担工作量：12月姓名出生年月职称无移动电话最高
11、学历硕士专业化学工程身份证号单位及职务签名：承担任务承担工作量：12月姓名出生年月职称无移动电话最高学历本科专业应用化学身份证号单位及职务签名：承担任务承担工作量：12月五、合作单位主要情况（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述合作单位在研究开发、人才培养、产业发展等方面的主要情况。六、项目简介（从附件可行性报告中摘录,限1500字之内）概述本课题的目的意义、主要研究开发内容和预期目标。10七、项目实施的背景和意义（从附件可行性报告中摘录,限1500字之内）概述项目所面向的我市经济、社会和科技发展等有效需求，项目的先进性、重要性、必要性、可行性以及在行业发展中的地位和作用；预期实现的
12、经济和社会效益。八、技术发展趋势及国内外发展现状（从附件可行性报告中摘录,限1500字之内）概述项目相关技术的发展趋势、国内外研究开发、产业化状况、我市相关行业与国内外先进水平的差距、以及知识产权、市场需求情况等。九、项目主要研究内容（从附件可行性报告中摘录,限1500字之内）概述项目涉及的技术领域、工艺范畴，拟解决的关键技术问题，拟采用的技术原理、技术方法、技术路线以及工艺流程，项目的主要技术创新点，涉及的相关知识产权等。概述1：（条款式表达，限200字之内）概述2:（条款加具体内容，限IOoo字之内）十、项目预期目标（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述在技术进步、工艺创新方面可
13、实现的预期成果，形成的产业前景，培养的技术人才，以及对解决产业发展问题的预期贡献，须有二年期内的可考核技术指标和社会经济效益指标。项目预期成果的表现形式新产品/品种项目执行期内新增的就业人数20以上项目执行期内培养的人才数（博士/硕士/工程师/技术工人）。以上/0以上/15以上/5以上项目执行期内产生的累计净利润/累计产品销售收入（万元）650.00以上/3000.00以上项目执行期内产生的累计纳税额/带动的资金投入（万元）640.00以上/5000.00以上项目执行期内申请的专利数（发明专利/实用新型/外观设计）20以上/25以上/3以上项目执行期内发表的论文数（论文总数/SCI检索数/EI
14、检索数）5以上/3以上/2以上对经济成果、学术成果、技术成果（基础条件、团队建设、服务能力、服务绩效）进行定量或定性描述：（限200字之内）H一、项目实施方案（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）概述实现预期目标所需的组织管理方式、技术实施步骤、科技资源综合利用、成果产业化策略、研发资金的筹集与投入、知识产权和技术标准的对策措施以及特殊行业的许可报批等。盾;15十二、现有工作基础和条件（从附件可行性报告中摘录，限1500字之内）申请单位在相关技术领域的已有研发基础、主要研究成果；项目实施具备的支撑条件；申请单位近三年承担的国家、省、市相关科技计划；产学研合作情况等。16十三、研究团队（从
15、附件可行性报告中摘录，限150（）字之内）L概述研究团队的规模和结构（年龄、专业、职称等方面的结构、实验技术人员概况等）。2.概述项目负责人和核心研究人员的研究背景（工作简历、论文、项目、获奖及专利等情况）。17十四、项目计划进度在项目实施期内，每一阶段应该实现的具体目标，包括时间进度安排、技术指标、资金使用计划等。目标应该清晰、正确地定性或定昂:描述。（每半年为一个阶段，原则上以两年为期限）阶段起止时间研究内容与预期目标第一阶段（半年）第二阶段（半年）第三阶段（半年）第四阶段（半年）第五阶段（半年）至十五、项目研发经费概算(单位：万元)序号经费支出类别市财政资助申请额国家/省资助额申请单位自
16、筹经费小计合计(直接费用+间接费用)200.000.00300.00500.00一、直接费用(01+02+.+12)174.000.00268.00442.00Ol设备费42.00().(X)1(X).(X)142.(X)(1)购置设备费30.000.0065.0095.00(2)试制设备费10.000.0020.0030.00(3)设备改造与租赁费2.(X)().(X)15.(X)17.0002材料费35.000.0035.0070.0003测试化验加工费5.000.0015.0020.0004燃料动力费5.00().(X)5.(X)10.0005差旅费12.000.0012.0024.00
17、06会议费6.000.006.0012.0007国际合作与交流费20.00().(X)2().(X)40.0008111版/文献/信息传播/知识产权事务费6.000.008.0014.0009劳务费10.000.0015.0025.0010专家咨询费10.0()().(X)1().(X)20.0011人员费5.000.0015.0020.0012其它支出18.000.0027.0045.00二、间接费用(01+02+03)26.00().(X)32.(X)58.0001单位水电气暖等消耗4.000.006.0010.0002管理费用补助支出2.000.006.008.00()3绩效支出20.0
18、0().(X)20.(X)40.00拟购主要仪器设备清单序号仪器设备名称数量/单位单价(万元)备注十六、本申请所附材料清单序号附件名称1组织机构代码证复印件2营业执照或事业单位、社会团体登记证书复印件3法定代表人身份证复印件4税务登记证复印件（非事业单位提供）5上年度完税证明纪印件（非事业单位提供）6上年度财务审计审计报告或通过审查的事业单位财务决算报表第印件（注册未满一年的可提供验资报告）7项目可行性研究报告原件8与境外机构签订的合作协议书复印件（如只有外文，需翻译成中文）其他说明十七、本单位所附材料清单序号证件类型1组织机构代码证复印件（命名方式为：单位组织机构码）2营业执照或事业单位、社
19、会团体登记证书复印件（命名方式为：单位组织机构码+营业执照/登记证书）3法定代表人身份证复印件（加盖申请单位公章）（命名方式为：单位组织机构码+法定代表人身份证）4国税登记证复印件（命名方式为：单位组织机构码+国税登记证）5地税登记证宏印件（命名方式为：单位组织机构码+地税登记证）6单位资质证书（命名方式为：单位组织机构码+单位资质证书）7上一年度的财务审计报告或通过审查的事业单位财务决算报表（注册未满一年的可提供验资报告）复印件（命名方式为：单位组织机构码+财务审计报告）8税务部门提供的单位上年度完税证明纪印件（非事业单位提供）（命名方式为：单位组织机构码+上年度完税证明）9国际相关标准组织
20、的批准文件（命名方式为：单位组织机构码+相关批准文件）南方创投网深圳互联网投融资服务平台项目方意见表公司名称项目名称联系人联系电话南方创投网深圳互联网投融资服务平台（网址：www.first-）是中国首家政府主导的非营利性的科技项目投融资平台。该平台由深圳市科技创新委支持，委直属事业单位深圳软件园管理中心建设运营。平台旨在吸收银行、风投等社会资本，为优秀高科技项目与投资人提供开放透明的融资渠道，促进高科技企业的跨越式发展。现征询贵司意见，贵司在市科技创新委申报项目内容（包括：项目介绍、项目组情况、企业简介、企业近三年财务情况、项目实施方案、项目预期目标、项目经济效益、计划进度、项目经费概算、组织机构代码及营业执照）是否同意在南方创投网上公开并接受股权或债权融资？上述项目信息只对与深圳软件园管理中心签订保密协议的投资机构开放。企业是否同意在南方创投网上公开项目信息由企业自主自愿选择，无任何附加条件，项目公开与否与市科技创新委资金审批结果无关。口同意公开0不同意公开公司签章：年月日
