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1、医院慢性阻塞性肺疾病康复诊疗常规【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是与慢性支气管炎、哮喘及肺气肿有关的普遍性气道阻塞，COPD这一术语是因为上述疾病往往同时存在。气道阻塞是指在用力呼气时气流阻力增加，属不完全可逆且呈进行性发展。康复治疗可改善COPD患者的生活质量，延长寿命，降低住院率，减少医疗费用。【诊断要点】1 .症状COPD与慢性支气管炎、哮喘和肺气肿密切相关。主要有慢性咳嗽、喘息、胸闷等慢性支气管炎、哮喘和肺气肿的症状。2 .体征早期体征不明显。随疾病进展可出现桶状胸、呼吸变浅、呼吸频率增快、辅助呼吸肌活动增加。重症患者可出现呼吸困难和紫绢。叩诊肺界扩大，呈过清音。听诊呼吸音减低，平
2、静呼吸闻及干性啰音，肺底部和其他部位闻及湿性啰音。心音遥远。3 .影像学检查X线检查示胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加，横膈降低变平，肺纹理内带增粗、紊乱，外带纤细、稀疏、变直。4 .呼吸功能检查吸人气管舒张剂之后FEV1FVC7O%,FEVl75-85轻260-75或8540-6040【康复治疗】康复治疗适用于病情稳定的患者。禁忌证主要是临床危重或不稳定情况，包括未控制的呼吸功能衰竭或心力衰竭、未控制的肺和支气管感染、严重肺动脉高压或肺淤血、肺性脑病。康复治疗的目标是重建生理呼吸模式，避免各种呼吸道刺激因素，改善气道功能和体力活动能力，提高生存质量。1 .重建生理呼吸模式强调
3、腹式呼吸，缓慢呼吸。可以采用暗示呼吸法、局部加压法等。2 .促进肺残气排出采用缩唇或发音呼气法,增加呼气阻力，阻止支气管及小支气管呼气时过早缩瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量。3 .控制感染、促进痰液排出训练方法包括体位引流、胸部叩击、震颤、咳嗽训练。短波疗法、超声雾化吸人疗法等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰、保护黏膜和纤毛功能。短波疗法一般采用无热量或微热量，1次d,15-20次/疗程。超声雾化吸人疗法20-3OnIin/次，1-2次d,7-10次为1疗程。抗菌药物等是必要的治疗内容。4 .增强全身体力主要采用有氧训练和医疗体操，包括下肢训练、上肢训练及呼吸肌训练，以改善肌肉代谢、肌力、
4、全身运动耐力和气体代谢，提高身体免疫力。(1)下肢训练：下肢训练可明显增加COPD患者的活动耐量,减轻呼吸困难症状，改善精神状态。通常采用快走、戈IJ船、骑车、登山等。有条件的患者可以先进行活动平板或功率车运动试验,得到实际最大心率及最大MET值，然后确定运动强度。训练频率2-5d周，靶强度时间10-45min,疗程4-10周。患者需要长期坚持训练以保持训练效应。每次训练前或训练后宜作肢体牵张或体操作为准备和结束活动。严重患者(稍动即出现呼吸急促者)可在运动前和运动中吸氧，以增强活动信心和能力。COPD患者常有下肢肌群的软弱使患者活动受限，因此下肢训练也可包括下肢力量训练。以循环抗阻训练为主。
5、(2)上肢训练：由于上肢肩带部的很多肌群不仅是上肢活动肌，也是辅助呼吸肌，如胸大肌、胸小肌、背阔肌、前锯肌、斜方肌等均起自肩带，止于胸背部。当躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用；而上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。COPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短、气促，从而患者对上肢活动不能耐受。而日常生活中的很多活动如做饭、洗衣、清扫等都离不开上肢活动，因此COPD的康复需要包括上肢训练：上肢功率车训练，从无阻力开始，按照5W/级增加运动负荷，运动时间20-3OnIin,踏板速度50rpm,以运动时出现轻度气急、气促为度。上肢体操棒训练可按
6、本体促进法进行，要求肩屈曲时必须超过头部水平，如低于肩水平，则不能起到上肢训练的目的。此外，还可进行提重物训练，患者手持重物，开始时0.5kg,以后渐增至2-3kg,必须作高于或水平于肩部的各个方向活动，每活动l-2min休息2-3min,2次/d。(3)呼吸肌训练：呼吸肌训练可以改善呼吸肌耐力，缓解呼吸困难症状。1)增强吸气肌训练：用抗阻呼吸器训练3-5min次，3-5次d,以后训练时间可增加至20-3OnIin。2)增强腹肌肌力训练：腹肌是最主要的呼气肌。COPD患者常有腹肌无力，使腹腔失去有效压力，从而减少膈肌支托及外展下胸廓的能力。患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹训练，开始为L5-2.
7、5kg,以后可以逐步增加至5T0kg,每次腹肌肌力训练5min；也可仰卧位作两下肢屈髓屈膝，两膝尽量贴近胸壁的训练,以增强腹肌。5.提高日常生活活动能力患者在日常生活中要采用能量节约技术，避免不必要的耗氧和呼吸负担，以减轻或避免呼吸困难。能量节约技术主要包括：(1)物品摆放有序化：即事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或材料，并按照一定规律摆放。(2)活动程序合理化：按照特定工作或生活任务的规律，确定最合理的流程或程序，以减少不必要的重复劳动。(3)操作动作简化：尽量采用坐位，并减少不必要的伸手、弯腰等动作。(4)劳动工具化：搬动物品或劳动时尽量采用推车或其他省力的工具。(5)活动省力化：例
8、如，作消除重力影响，尽可能采取推、拉等活动，而不采用提、托等活动。6 .传统康复治疗太极拳、八段锦、五禽戏对CoPD有较好的治疗作用，穴位按摩、针灸、拔火罐等也有一定作用。7 .注意事项(1)训练时和训练后均不应该出现明显的气短、气促或剧烈咳嗽。(2)康复治疗必须与养成规律的生活习惯相结合，例如定时起床、睡眠、饮食等。(3)要坚持进行必要的活动，包括家务劳动，切忌远离所有的活动而处于长期坐或卧床的情况。(4)COPD的康复治疗必须结合临床治疗，临床病情变化时务必及时调整康复锻炼方案。避免治疗过程诱发呼吸性酸中毒和呼吸衰竭。(5)为使康复治疗长期坚持并有效，必须得到家属的理解、支持，消除患者的思想顾虑。
