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1、第十四章中国社会保险的内容（上）,社会保险课程,第一节 养老保险 第二节 医疗保险,中国的社会保险，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险与生育保险。养老保险与医疗保险是社会保险体系中的主体险种，本章分别阐述了中国养老保险、医疗保险的保险对象、基金来源、给付标准及管理体制。学习本章，要求了解中国养老保险和医疗保险的内容与本质特征、了解社会保险改革动态、操作程序与运作过程。,一、养老保险的内涵、对象和实施范围 二、养老保险基金筹集模式与资金来源三、养老保险金的计发办法与条件四、社会统筹账户与个人账户分开核算五、养老保险的管理,第一节 养老保险,养老保险是国家根据劳动者的体质和劳动资源情况，规
2、定一个年龄界限，允许劳动者在达到这一年龄时，作为因年老而丧失劳动能力的人而解除劳动义务，由国家和社会提供一定的物质帮助和服务，保障其晚年基本生活的一种社会保险形式。,一、养老保险的内涵、对象和实施范围,（一）内涵,主要覆盖城镇企业职工和城乡居民。改革开放30多年来，扩大养老保险覆盖面的工作进展较为顺利，城乡居民基本养老保险实现了制度全覆盖，织就了全世界最大的养老保障网。迄今为止，中国城乡居民社会养老保险参保人数达到4.84亿，1.3亿城乡老年居民领到了养老金，成为全世界基本养老保险覆盖人口总量最多的国家，许多地区正在实施城镇职工养老保险制度、城市居民养老保险制度、新型农村养老保险制度三者的整合
3、并轨，中央政府将有计划地推行行政事业单位养老保险制度改革。,（二）对象和实施范围,中国城镇企业职工的养老保险制度，实行企业职工退休费用社会统筹与个人账户相结合，不仅缓解了企业退休费用负担畸轻畸重的矛盾，也解决了广大退休职工“老有所养”的问题。许多地区还采取社会管理与企业管理相结合的方式，建立退休职工活动中心，开展有益于退休职工身心健康的文体活动，保证了退休职工老有所乐、老有所学、老有所为、老有所用。初步建立起适应社会主义市场经济与人口老龄化发展需要的养老保险机制。,（二）对象和实施范围,二、养老保险基金筹集模式与资金来源,（一）养老保险基金来源（二）养老保险基金的筹集模式,（一）养老保险的基金
4、来源,养老保险基金来自于国家、企业、个人的缴纳及其基金的运营收入。在实行社会保险模式的国家，约有半数以上的国家由受保人、雇主、政府三方面负担。实行公积金的国家，养老保险基金来源于雇主和受保人，政府一般不负责任何费用。中国养老保险基金主要来自财政补贴、企业缴费与个人缴费三种形式：,财政补贴政府补贴个人缴费,国家和地方财政从财政预算中拨付一部分基金对养老保险收不抵支的部分进行补贴，补贴额度越来越大，从2001年开始，中央财政补贴额大大高于地方财政补贴（见表14-1）。中央财政拨付给国务院社会保障基金理事会的社会保障基金，是作为应对未来人口老龄化高峰期的应急基金，至2006年底，已积累2500多亿元
5、人民币。,财政补贴,表14-1 2002-2011年全国企业职工基本养老保险基金收支情况 单位：亿元,养老保险实施社会统筹和个人账户相结合，划分为社会统筹账户和个人账户，企业缴费各地参差不齐，一般为企业缴费工资总额的20%左右，完全计入社会统筹账户，用于基础养老金的发放。,企业缴费,个人缴费,为了与做实个人账户相衔接，国家规定从2006年1月1日起，个人账户的规模统一由本人缴费工资的11%调整为8%，全部由个人缴费形成，单位缴费不再划入个人账户。,（二）养老保险基金的筹集模式,养老保险基金模式的选择，与各国国情相联系，一般采取现收现付式、完全积累式和部分积累式三种社会保障资金筹集模式：,现收现
6、付筹集模式完全积累筹资模式部分积累筹资模式,现收现付式是一种以近期横向收支平衡原则为指导的基金筹集模式，要求当年或近期内所有参保单位按照统一的比例提缴社会保险基金，在收支过程中实现基本平衡。其作法为：首先，对当年或近期内各项社会保险所需支付的费用进行测算，然后按照需要分摊到参保的单位和个人，按统一比例提取，当年支付，不为以后提供储备基金。在收支函数关系中，即支付额等于收入额，函数增量比值为1，即支付额/收入额=1。,现收现付筹资模式,一是简便易行，单位和个人缴纳保险费的比例，可以按当年近期内的需要来确定或及时进行调整，容易测算，不必统筹大量基金，且不存在基金保值与增值的压力；二是单位和个人缴费
7、按现行收入水平交纳，比较容易考虑物价和工资增长等因素的影响。各期支付额不同，缺乏长远规划，没有必要的储备，时间与空间上的调剂能力较差，国家预算无法控制。,现收现付式的基本特征,缺点,完全积累式是一种以远期纵向收支平衡原则为指导的基金筹集模式，要求劳动者在整个就业或投保期间，采取储蓄积累方式筹集社会保险基金。其办法为：首先对社会经济发展水平、人口状况、失业率、退休比率、指数化工资率、预期平均寿命、利息率等相关指标进行预测，综合测算出参加社会保险的成员在整个投保或退休期享受各种社会保险待遇所需要的基金总额，采取先提后用的办法，按一定比例分摊到参加社会保险的单位和个人，然后由投保者(单位和个人)从开
8、始劳动起每月按一定比例提取，为未来一段相当长的时期内社会保险资金的需要储存资金。,完全积累筹资模式,确定一个长期的收支平衡的总平均收费率。在计划实施初期的若干年份中，社会保险收入大于社会保险支出，其余额作为以后年份的储备基金；在社会保险支出大于社会保险收入的期间，以储备基金及利息弥补收支差额。,完全积累式的关键,一是投保者自己集资使用，可以增强其社会保险意识；二是在一个较长时期内，应付人口结构的急剧变化等其他突发性社会风险；三是基金提取率保持稳定，便于管理；四是变超前消费为滞后消费，可以为国家建设积累大量基金。缺点在于这种方式的时间跨度大，储备基金容易受到通货膨胀的影响，基金保值增值的压力非常
9、大。,特点,部分积累筹资模式，是将近期横向收支平衡与远期纵向收支平衡相结合，在满足一定时期支出需要的前提下，留有一定的储备基金，据此确定收费率。部分积累式要求一部分基金采取现收现付式，以保证当前开支需要。一部分采取积累式，以满足未来不断增长的开支需要，基金积累额度随着经济状况的好坏做出调整。在考虑采用什么养老保险基金筹集模式时，必须综合考虑人口老龄化、养老保险隐性负债、个人账户“空账”运行、养老保险基金再分配及养老保险基金长期支付等几个主要因素，中国采取现收现付制基础上的部分积累筹资模式。,部分积累筹资模式,三、养老保险金的计发办法与条件,（一）养老保险金的计发办法（二）享受养老金的条件,（一
10、）计发办法,国发200538号国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定对养老金计发办法进行了改革，以参保缴费年限为基础，以计发基数、计发比例和计发月数调整为重点，以建立参保缴费的激励约束机制为出发点，以保障参保人员的养老保险权益为目标，采取“新人新制度、老人老办法、中人逐步过渡”的方式进行养老金计发。按照新的基本养老金计发办法，参保人员每多缴一年基础养老金增发一个百分点，上不封顶，有利于形成“多工作、多缴费、多得养老金”的激励约束机制，,缴费年限累计满15年，退休后将按月发给基本养老金，基本养老金待遇水平与缴费年限的长短、缴费基数的高低、退休时间的早晚直接挂钩。他们的基本养老金由基础养老金
11、和个人账户养老金组成。退休时的基础养老金月标准以当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费每满1年发给1%。个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以计发月数，计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄、利息等因素确定。,“新人”计发办法,由于“中人”以前个人账户的积累很少，缴费年限累计满15年的，退休后在发给基础养老金和个人账户养老金的基础上，再发给过渡性养老金。鉴于基本养老金计发办法改革的关键是解决好“中人”的过渡问题，为保证改革的顺利推进，决定要求各省、自治区、直辖市人民政府按照待遇水平合理衔接、新老政策平稳过渡等原则，在认真测算的基础上，制定
12、具体的过渡办法。,“中人”计发办法,“老人”计发办法,仍然按照国家原来的规定发给基本养老金，同时随国家基本养老金调整政策规定而增加养老保险待遇。,（二）享受养老金的条件,享受养老金的条件通常有三个：即年龄、工龄及缴费年限。,年龄,世界上有43.9%的国家规定享受养老金的年龄男性为5565岁，女性5560岁。56.1%的国家规定男女享受养老金的年龄相同。在人口老龄化程度日趋严重的情况下，世界各国都在试图延长享受养老保险的年龄。美国新近制定的一项法律中，规定2009年把退休年龄由现在的65岁延长到66岁，到2027年延长67岁。,（二）享受养老金的条件,工龄,工龄的规定通常为男性25年、女性20年
13、左右，对特殊职业人员的工龄可以适当降低。缴费年限，即为交足规定期限的保险费，各国规定为10年、20年不等。上述年龄、工龄和缴费年限这三个条件不一定同时具备，实行社会保险模式的国家，以年龄和缴费年限为条件，实行公积金模式的国家只规定年龄条件。,缴费年限,中国现行制度规定，男工人、男干部年满60周岁，女工人年满50周年、女干部年满55周岁，可以退休养老；井下矿工或在低温、高温、高空从事特别繁重体力劳动，以及从事其他有害身体健康工作的，男工人和男职员年满55周岁、女工人和女职员年满45周岁，连续工龄满10年，均可以退休养老。新制度规定，个人缴费不满15年，不能享受基础性养老金，只能以个人账户储存一次
14、支付，个人缴费满15年，则可以享受终身养老金。目前，随着面临人口老龄化的挑战，延迟退休年龄成为世界趋势，中国拟对不同群体采取差别措施，并以“小步慢走”的方式实施。,四、社会统筹账户与个人账户分开核算,养老保险隐性债务的构成既有历史因素的影响，也有制度因素与管理因素的影响。这种转制成本直接构成了养老保险的潜在风险，除了历史负债以外，养老金替代率难以降低到规定水平、个人账户储存额记账利率与养老金正常调整机制的不确定性、养老保险基金征缴困难、人口老龄化问题日趋严重、地方财政困难及中小企业整体经济状况不佳等因素对中国养老保险制度提了严峻的挑战。这种转制成本一方面使现有的“统账结合”养老保险制度代际之间
15、的矛盾日益突出，“空账显性化”；另一方面迫使政府不得不加大对养老保险基金的确保性支出，财政风险进一步加大。,2012年中国养老保险的“空账”规模大约2.25万亿元，而基金总结余1.96万亿元，个人账户要做实，必然要逐步消除社会统筹账户对个人账户的代际拆借。具有现收现付性质的社会统筹账户应由社会保险管理机构统一管理，保证社会统筹部分基金的及时、足额发放。而完全属于基金积累制的个人账户基金则应由完全独立的机构进行管理，实行保值增值，实现其特定的安全性、收益性和流动性的目标。现在的任务是尽量减少社会统筹账户对个人账户的透支，采取两种账户分开管理模式，从制度上保证和防止个人账户基金被挤占挪用。,五、养
16、老保险的管理,（一）制度管理（二）基金管理（三）管理手段现代化,（一）制度管理,养老金正常调整制度养老金社会发放制度完善退休制度加快降低目标替代率的步伐,养老金正常调整制度,养老金调整，是指养老金按上年度职工平均工资增长率或生活费用价格指数的一定比例进行调整，其目的是保证离退休人员的实际生活水平不因物价的上涨而下降，并适当让离退休人员享受社会发展成果。中国养老金调整主要是政府每年按物价或工资增长幅度的一定比例调整离退休人员养老金，并兼顾政府根据养老保险政策或为了某种社会目的而安排的养老金调整。中国企业离退休职工与行政事业单位离退休职工养老待遇存在3倍以上的差距，已经历9年，调整提高企业离退休职
17、工养老保险待遇，还是存在很明显的待遇差别。,养老金社会发放制度,养老金发放由企业走向社会，发放的矛盾由分散走向集中，为了解决基金供给不足的问题，做到以下几点：一要使基金征缴工作尽快走向法制化的转道，应收尽收；二要解决好转轨成本中国现有企业中老年职工的养老金的“历史负债”问题；三要进一步强化养老保险省级统筹向全国统筹的逐步过渡；四要通过有效手段督促非公有制经济从业人员参加养老保险。,养老金社会化发放是一项社会系统工程，要构建养老金社会化发放协作网络，借助银行、邮电等网络系统，利用各种金融工具“通存通兑”的优势，为养老金社会化发放服务，同时完善养老金计发、调整、造册、离退休人员生存状况等情况的计算
18、机管理。1998年以来，各地认真落实党中央、国务院关于“两个确保”的重大决策，经过不懈努力，确保了企业离退休人员基本养老金按时足额发放，较好地保障了广大离退休人员的基本生活。,完善退休制度,中国平均退休年龄53岁，提前退休（在企业称为“内退”，企业自养）是中国目前为缓和就业矛盾的一种临时措施，但构成了对养老金的严重侵蚀。而适当延长退休年龄是一种国际化的趋势，也符合中国未来社会经济发展的需要，既可以增加养老保险费收入，又可以减少养老金发放的压力，也适合调整老年人口的生理年龄和心理年龄。因此，完善退休制度，适当延长退休年龄应当成为中国发展养老保险事业的一种战略举措。,加快降低目标替代率的步伐,根据
19、养老保险制度改革规划，养老金目标替代率要降低到58.5%的水平，由于降低养老金替代率水平只是降低了养老金支出的增长幅度而不是绝对水平。因此，要保持养老金长期的收支平衡，必须尽量缩短降低养老保险金替代率的时间，同时，大力发展企业年金、职业年金与商业性养老年金保险，建立多支柱的养老保险构架。,（二）基金管理,增加筹资渠道开征社会保险税和建立社会保障预算拓宽养老保险基金的保值增值领域,增加筹资渠道,一是要在现有的养老保险体制内强化筹资功能，提高养老保险收缴率，杜绝统筹外项目进入统筹内，扩大养老保险覆盖范围；二是要增加财政预算中对养老保险基金投入的比重、扩大彩票发行、强化中央财政对困难地区养老金转移支
20、付的改革；三是划部分国有资产补充养老基金的不足，规范资本市场，在操作上应周全缜密；四是借鉴新加坡的做法，将住房公积金与养老保险账户合并使用。,开征社会保险税和建立社会保障预算,开征社会保险税，有利于及时稳定地筹集养老保险基金，缓解当前养老保险基金征缴的困难。建立社会保障预算，将养老保险基金纳入整个国家的预算体系，有利于加强财政监管与人大、社会的监督，有利于全面反映养老保险基金的收支情况与强化养老保险基金的中长期预测。在具体操作上，先行进行税务部门代征社会保险税的试点，然后在全国范围内铺开。如广东等省市已实行地税部门全责征收制，形成了“税务部门征收养老基金，财政部门预算管理养老基金，社会保险部门
21、使用养老基金，三个部门相互制约、相互协调”的养老基金管理体制。,拓宽养老保险基金的保值增值领域,养老保险基金能否保值增值，直接关系到整个养老保险制度的运行质量。中国近十年来养老保险基金缩水6000亿元，是一个重大损失。政府应该制定统一的、富有成效的和稳健的投资政策，通过投资运营实现保值增值，必须做到资金投资渠道逐步多样化、资金监控体系逐步规范化。上海社保案发生后，社会保障部门一直试图完善社会保险基金管理监督、企业职工基本养老保险个人账户管理和基金投资管理办法，加强社会保险基金监督检查和个人账户基金投资监管，建立社会保险经办机构内部控制制度，对各项业务、各个环节实行全程监控。,（三）管理手段现代
22、化,1、各级社会保险经办机构和管理机构实行计算机管理和网络管理，对大量计账、算账、报账工作、缴费与计息工作，使用国家统一设计的养老保险财务、统计软件，加快管理现代化进程。2、通过微机管理系统，对每一个保障对象进行分户核算，每年公布每一个保障对象个人账户的存款本金与利息余额及当年发生额，使投保人关心自己的缴费情况，形成自我保障意识。3、为劳动力的流动及个人账户的转移提供现代化管理服务。,第二节 医疗保险,一、医疗保险的对象1998年，国务院召开了全国城镇医疗保险制度改革工作会议，决定扩大医疗保险制度的覆盖面，医疗保险的对象为：城镇所有用人单位包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等
23、，不含乡镇企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。城镇个体经济组织业主及其从业人员也可参加基本医疗保险。2001年开始至今，全国各地陆续建立城镇职工社会医疗保险制度重大疾病医疗补助制度、城镇灵活就业人员医疗保险制度、补充医疗保险制度、城镇居民社会医疗保险制度、非户籍从业人员社会医疗保险制度、城乡医疗救助制度、新型农村合作医疗保险制度。中国医疗保险已基本实现了制度内全覆盖，成为全球覆盖面最广的国家。,二、医疗保险基金的来源与收入决定的依据 从负担角度划分，目前世界各国医疗保险基金的来源，大致可划分为五种结构模式：劳资双方共同负担。以德国和荷兰等国为代表，德国劳资双方负担的医疗保
24、险费占到医疗基金的绝大部分，国家补贴极少；荷兰实行强制性的医疗保险，劳资双方各负担50%的医疗保险费用。基本由国家和地方财政负担。以加拿大和英国等国为代表，加拿大因州而异，规定不同，但一般都不征收保险费，其医疗保险费由国家和地方财政各负责50%。英国医疗保险基金来源，90%依靠税收予以承担，10%由国民保健基金和个人负担，前者负责7%，后者负责3%。,雇主全额或大部分负担。以瑞典和法国等国为代表，瑞典的医疗保险费由雇主全额负担。法国则由雇主负担75%，职工个人负担25%。如果医疗保险基金出现赤字，两国国家财政和地方财政均予以补助。主要由个人负担。以美国为代表，美国的医疗保障，主要由住院保险和补
25、充性医疗保险组成，联邦政府不对住院保险提供任何财政援助，仅对补充性医疗保险提供财政补助，财政补助资金来自65岁以下就业者缴纳的社会保障税。,综合模式。以韩国为例，企业职工医疗保险，由雇主和雇员各交纳一半，政府不予以补贴；公务员医疗保险，费用一半由个人负担，一半由政府负担；私立学校教职员工医疗保险，个人承担50%，校方提供30%，政府出资20%；职业军人家属医疗保险，自己负担一半，政府负担另一半；城乡个体经营者医疗保险，本人承担50%，政府负担50%。由于国民健康保险覆盖面的扩大、补贴数额的增加，致使许多国家医疗费的增长都超过了国民生产总值的增长，人均医疗费用的增长大于人均收入的增长，医疗保险基
26、金不堪重负的现象日渐突出。为此，越来越多的国家采用了国家、企业、个人三方合理负担的基金模式。,在我国，国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定，确立了全国医疗保险水平的宏观控制标准为：用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右，个人缴费工资比例从本人工资的2%起步 用人单位6%左右的缴费水平是根据1996年全国职工医疗费用占工资总额的7.86%为依据，扣除不在基本医疗保险范围开支的离休人员和企业工伤、生育医疗等项目后确定的医疗保险基金来自于不同所有制企业单位、事业单位及个人，实行相应的财政补贴,医疗保险基金收入=企事业单位缴费+个人缴费+财政补贴+利息收入+其他收入（含滞纳金收入）企事业单位缴费按
27、照工资总额乘以统筹费率决定；个人缴费按个人工资的2%起步，根据需要将调整个人缴费比率财政补贴是指国家和地方政府为了保证医疗保险改革正常运转，通过国家预算从财政收入中对医疗保险基金给予的补贴，如城市居民医疗保险补贴和新农合补贴。利息收入一般以银行活期存款利率决定，但国家作为社会保障的执行主体，要重视较少动用个人账户的年轻职工的积累账户的增值计息问题,影响医疗保险基金收入的主要指标（1）工资水平。医疗保险统筹费率以工资为征缴基数，工资水平的高低直接决定了医疗保险基金的收入总量，任何少报瞒报工资总额的行为都不利于医疗基金的收缴（2）参保率。按照医学统计规律，依据大数法则，参保单位和人数越多，医疗保险
28、基金收入越高，释散风险的基金保障越充足（3）基金收缴率。保证参保单位与个人充足的收缴率，就能充分保障医疗基金的足额到位，而基金收缴率会受到各种因素的影响，一定程度难以保证全部到位，不可避免地影响医疗基金的收入与支出水平。,（4）统筹费率。统筹费率按照社会保障精算原则由多因素决定。统筹费率要保持相对的稳定，一般保持若干年不变 统筹费率（CR）（医疗保险费用支出+管理费用+必要的储备金）/参保人工资总额。（5）退休人员比率及生命期望值。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳医疗保险费，而对计入其个人医疗账户的比例和个人负担医疗费的比例还要给予照顾。显然，退休人员越多、预期寿命越长，医疗保险的负担成本
29、越沉重。上述指标分析中不难看出，工资收入、统筹费率、参保率、基金收缴率均与医疗保险基金收入成正比，退休人员比率及生命期望值与医疗保险基金收入成反比；在确定一定的医疗水平的情况下工资收入、参保率、基金收缴率与统筹费率亦成反比。,三、医疗保险给付的条件与标准医疗保险给付的条件与标准，大致用以下方式进行操作：1、明确基本医疗保险的服务范围和标准，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法。2、建立社会统筹基金账户与个人医疗账户，明确划定各自的支付范围，职工小病医疗费用主要从个人医疗账户中支付，不足部分由个人自付。大病医疗费用主要由社会统筹基金支付，起付标准原则上控制在当
30、地职工平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，从社会统筹基金中支付，同时个人也要负担一定的比例。超过最高限额的部分，通过商业医疗保险等其他途径解决。,3、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用由原资金渠道解决，支付确有困难，由同级人民政府解决；二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原资金渠道解决，由社会保险机构单独列账管理，相应建立统计台账制度，以控制医疗费用的过快增长。4、对退休人员个人账户的记账比例与个人负担医疗费用的比例给予适当照顾。5、国家公务
31、员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助。6、为了不降低一些特定行业的现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，鼓励建立补充医疗保险制度。,四、医疗保险的管理（一）社会统筹与个人医疗账户相结合基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。,我国出现的医改模式 一是“统帐结合”类，包括以“两江”为代表的“三段通道式”以海南为代表的“双轨并行式”，以青岛、烟台、平顶山为代表的“三块结构式”；二是“大病统筹”类，包括以上海
32、为代表的大额住院费用及特殊门诊费用、家庭费用社会统筹，以北京为代表的大额医疗费用社会统筹；三是“混合”类，以深圳为代表，即对有当地户籍的职工实行统账结合，对进城务工的农民工实行住院统筹，对离休人员实行全面保障；四是“特定人群”类，在部分地区仅对退休人员实行医疗费用社会统筹；,四类改革均以统账结合为主基调。每种模式各有利弊，大体上说统账结合制度运行较为平稳，社会反映良好，为中国医疗保险改革确立了统账结合医疗保险改革的基本框架。首先，由用人单位和职工按一定比例共同缴纳医疗保险基金，实行定点医院与医疗保险机构统一结算的办法，建立了新的筹资机制和经费运行机制；其次，既要按比例支付个人医疗费用，又要采取
33、总量控制与定额结算的办法，对定点医院的医疗费用进行结算，通过对医患双方的制约机制，遏制了医疗费用的过快增长；再次，实行属地原则，改变公费、劳保医疗分开管理的体制，按统一制度和政策同步改革，实行收支两条线管理办法，保证了基金的安全和合理使用，增强了基金的透明度与民众对医疗基金管理的信任感。,“三段通道式”又称统账通道式：即设置为个人账户段、完全自负段、累进支付段，相互贯通、互为前提，在实践运行中，由于后一阶段医疗费的支付，是以前一阶段医疗费使用完毕为前提，前一阶段医疗费使用完毕，也就具备了使用后一阶段医疗费的资格和条件，设置个人账户段、完全自负段，同时规定进入社会统筹后个人仍要支付少量医疗费。统
34、账通道式由于职工个人缴费少不珍惜自己的个人账户基金，过多的职工进入社会统筹，导致社会统筹基金不同程度的透支。“双轨并行式”又称统账分道式：采用个人账户与社会统筹分块运作，门诊费用由个人账户支付，超支不补，只有住院才动用社会统筹医疗基金，有效地控制了门诊的医疗费用支出，但在一定程度上增加了慢性病患者与常患病者的个人负担。,“大病统筹，小病分流”模式：“大病统筹”即为社会统筹，“小病分流”即为个人储蓄自保，可实行由社保机构管理的个人储蓄账户或个人自行管理。“大病统筹，小病分流”明确了国家企业、个人在医疗保险中各自的责任边界，较好地克服了医疗保险大包大揽带来的弊端，减少了社保机构的管理难度，降低了管
35、理成本，同时调动了企业与个人管理医疗费用的积极性。从各地改革情况看，由于各地的经济条件不同，难以从纯经济学或是纯医学的角度来统一确定“大病”标准及报销标准，一旦实行使用大病统筹医疗基金划分边界，这一问题变得更为复杂化了,“三块结构式”在个人账户与社会统筹基金之间，增设了单位调剂基金，职工首先使用个人账户，不足支付时，按上年度本人工资的5%自负，超出部分由单位调剂基金和职工按比例分担，达到社会统筹基金起付线以上的部分，由社会统筹基金和职工个人按比例分担。其优点是有利于用人单位参与医疗费用管理，缺点是增加了用人单位管理成本，有悖于社会化原则。,账户基金的管理：按照具体的管理方式划分，各地差异化更大
36、。如上海市城镇居民医疗保险中，基本医疗与2%的补充医疗保险由医保局管理，企业可自主选择、决定向商业保险机构购买另外2%列税外开支的补充医疗保险。厦门则将医保费用单独划出一部分资金，作为补充医疗保险基金交给商业保险公司运作。一些地区则由企业自主决定缴纳补充医疗保险，或由政府代管，或由政府转交商业保险机构或由企业直接交给保险公司。,（二）医疗费用过快增长的宏微观管理一、建立一支医疗保险的精算师队伍 精算师根据各年龄段的人们的发病率、死亡率，以及各种病的发病率、所需医疗费等统计数据，制订缴费标准和缴费范围。对大病统筹标准、使用范围、通胀影响、统筹基金的保值与增值、个人医疗账户等系列指标，联系风险概率
37、、利率变动、费率变动进行科学的测算、运筹、预测和论证。在坚持以收定支、收支平衡的基础上，适度扩大医疗保险基金的积累，以应付未来社会的不测事件与人口老龄化社会带来的沉重的医疗费负担,二、实行行之有效的医疗剖析与仲裁制度 由社会保险机构组织专业技术小组，对患者定点医院就医或是否转院诊治、是否需要使用高新医疗设备、用药种类和数量、以气质性病变和费用结合的大病界定等引起的争议，根据出台的用药目录和医疗诊治规范，进行严格的剖析和仲裁，做到因病施治、合理检查、合理用药、防止浪费。医院、患者、社会保险机构三方应严格按照仲裁条款或仲裁协议，行使自己的权利、义务和责任。,三、理顺医药价格与医药收费管理体制 政府
38、对药价的管理，必须从简单的行政手段为主的管理方式，过渡到用法律的经济的手段合理调节生产、经营部门的利益，鼓励企业多生产优质价廉的治疗性药品，保证基本药品的正常生产和供应，使药品价格总水平基本稳定。对药品作价原则、办法进行改革和修订，适当减少国家定价的品种范围，加强对垄断性、供不应求药品的价格管理，必要时制定最高限价。加强整顿药品流通渠道与流通市场，加强对药品生产许可证的管理，规范企业价格行为。对一些药品实行差率、利润率水平控制，制止暴利行为。,四、实行动态总额预算控制。扩大社会医疗保险覆盖网，这是实现世界卫生组织“人人享有卫生保健”目标的必然要求，而医药品、医疗设备及医疗价格上升是一个不可逆转
39、的事实。为此，政府应根据社会经济的动态发展状况和以支定收的方针，进行年度动态总额预算控制，由获得医疗保险任务的医院和医生组成相应机构进行自我控制，合理配置有限的卫生资源，政府不予干预，不合理的超支部分由医院自己负责。非预期而又必须发生的合理开支，由社会医疗统筹积累基金追加补偿。,五、加大国家投资力度，实行药品与医疗服务的分业管理。世界卫生组织提出各国医疗卫生事业投入应占国民生产总值（GNP）的5%，而许多发达国家已达到1015%，不少发展中国家也已达到56%的水平，中国对医疗卫生的投入还不足财政总支出的5%。在经济发展与财政收入增长的基础上，增强对医疗卫生的投入，逐步实现7%的预期目标，才能在
40、更大程度上消除“以药养医”体制的弊端，实现药品服务与医疗服务的分业管理。,六、加强保健预防与巡回医疗。实行社会统筹医疗账户与个人医疗帐户相结合的医疗制度，社会保险管理部门应考虑拨付部分医疗基金作为保健预防基金，用于职工健身和疾病预防，“防患于未然”，对于降低发病率，减少医疗费用开支有事半功倍之效。同时，利用医疗体制改革后门诊人次下降的特点，建立优质服务的巡回医疗体系，以价格较低的家庭护理，代替传统的价格较高的住院治疗。,七、建设国家卫生信息网。国家卫生部医疗管理研究所及所属众邦集团与吉通通信有限公司联手，以“金桥工程”为依托，正在建设国家卫生信息网，将提供大范围、高质量、即时的医学电视教学、专
41、家远程会诊及召集电视会议，全面发挥医学专家的知识技能，统一设计同步发行使用的医疗卫生卡，将大大改善医院内部管理、提高效率、降低成本，简化就医和治疗手续。在美国，通过信息高速公路（）建立的电信医疗网，预计每年可节约医疗费用3601000亿美元，使用个人健康系统的2535%，便可节约400600亿美元。可以相信，以中国“金桥工程”为依托的电信医疗，亦将为降低医疗费用做出重大贡献。,八、建立医疗机构相应的补偿制度。中国医疗机构的补偿是一个复合式的补偿机制，即国家投入加上自身业务收入，后者包括医疗服务收入和药品进销差价收入。由于财政补助在收入结构中的下降，加之医疗机构职工工资福利的增加、医用材料的价格
42、和管理成本的上升，促使医疗机构不断追求增加业务收入，对其自身加以补偿。在不合理的医疗服务价格体系下，由于技术服务收入过低，不抵医院的支出，这样不可避免地刺激了医疗机构利用新项目高定价和药品加成15%留用的政策，极力增加大型医疗设备检查收入和药品进销差价收入来达到补偿的目的。目前，医疗机构药品进销差价收入占全部收入的50%以上，一些基层医疗机构甚至高达80%。,（三）医疗保险基金收支平衡的管理 1、提高统筹费率或个人缴费率。大多数国家，医疗筹资改革总是局限于控制医疗费用的政策，改革的措施之一就是增加患者的共同付费。在中国，面临医疗保险基金紧张，严重入不敷出的情况，频繁地提高统筹费率或个人缴费率，
43、弥补医疗基金赤字，这非常不利于医疗保险制度的建立，容易引起参保单位或个人的不满与道德风险的进一步升级。要谨防统筹费率调整与个人缴费率的随意性。在确定医疗保险费率标准时，一定要考虑以往医疗费用的实际支出，以及医疗费用上涨的可允许程度及空间，在一定时期内医疗保险费标准确定下来之后，一定要坚持量入为出的原则。,2、以社会保障精算原则科学地确定统筹费率与个人缴费率。依据医疗保险的统计规律，综合考虑历史资料各相关指标与前瞻预期指标，如门诊率、病种发病率、统筹基金使用率、个人账户使用率、人口老化程度、基金收缴率、疾病风险概率、平均赔付率等指标进行科学测算、预测与论证，在坚持以收定支、收支平衡、略有积累的基
44、础上，确定相对稳定的统筹费率，个人缴费率也应按照精算原则有计划地进行。,3、依据大数法则收支平衡原理努力扩大医疗保险的覆盖面。扩大覆盖面工作中要解决年龄结构偏轻的非公有制企业对医疗保险的认同问题，政府要做到 一要做好政策的解释与宣传工作；二不能造成因为个人账户积累额越多，离使用社会统筹医疗基金的门槛越高的“权利相对剥夺感”，个人账户积累额越高，个人账户使用完毕后进入个人段的自付比例与使用统筹基金的自付比例相应调低；三可以借鉴商业医疗保险的做法，在可能的条件下，按照非公有制企业的年龄结构及生产条件的风险等级确定缴费率。或是参考养老保险扩大覆盖面工作中采取的“低进低出法”考虑非公有制企业的医疗保险
45、参保问题。,4、实施医疗保险与医药体制双重改革，降低医疗费用。这一问题在上述医疗保险基金支出与降低医疗费用分析中已作了详细论述。医疗保险改革与医药体制改革均涉及重大的宏观体制转换问题，两大改革必须同步进行，不可偏颇。围绕收支平衡这一命题，医疗保险制度运行中要进一步降低改革成本与制度成本加快费改税的改革步伐，完善各项制度。医药体制改革需要从反对腐败与“三个代表”这一政治高度切实采取措施，铲除权力寻租的毒瘤，真正优化医疗保险的外围空间，支持医疗保险改革的健康发展，还老百姓一个明明白白的医疗消费。,5、建立多支柱医疗保险体系，实现收支平衡。在参加基本医疗保险的群体中，相当部分下岗职工、退休人员、收入
46、低下的城镇贫困群体，一旦遭遇大病，难以支付自费的医疗费用，更难以支付“封顶”以外的医疗支出。这样，对个体而言医疗基金的积累与支出不能实现平衡，迫切需要建立多支柱医疗保险体系分散支付风险。中国一些城市设立了社会医疗救助基金和大额医疗互助基金，有效地解决了弱势群体的医疗保障问题，有条件的企事业单位和个人通过参加补充医疗保险、商业医疗保险，可以满足医疗消费的更高层次需求。可以说，多支柱医疗保险体系的建立，就是预防收支风险的有效屏障。,6、加强基本医疗费用结算管理。在总额预付制或总量控制下，由于将医疗消费和费用控制的主动权交给了医疗服务供方，故应在总结各地医疗保险收支变化的情况下，探索医疗费用合理的增长率，研究科学确定基本医疗费用总额预付制方法，制定基本医疗保险病种费用支付参考标准及结算规范。主管部门科学选择医疗费用支出监测指标与个人负担监测指标，为决策提供科学依据，防止基本医疗保险基金支付压力向参保人员过多转移。通过建立区域性医疗保险信息协作网，制定城镇职工基本医疗保险异地就医管理办法。研究经办机构对医院、社区卫生服务站、营利性医疗机构的定点管理办法与费用结算办法，防止因定点管理不善而形成的新的费用增长点。对于大城市而言，要根据定点医疗机构的区域性分布，尽量实行属地化结算管理，以便减轻医疗机构的申报与结算工作量。,再 见！,
