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1、. .材料编号：无公害农产品产地认定与产品认证申请书 申请人盖章:法人代表:首次申报 产品扩项申请 申请日期: 年月日农业部农产品质量安全中心印制申请书填写说明1. 申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 容完整真实,字迹整洁、术语规、印章清晰。2. 申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。3. 随申请书须附报以下材料:国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件如营业执照、卫生许可证、动物防疫证、屠宰证、水产养殖证等；以乡镇人民政府作为申请人的,应当出具证明并加盖乡镇人民政府公章,负责人签字确认；无公害农产品质
2、量控制措施； 无公害农产品生产操作规程多种产品同时申报的,需提供每种产品的生产操作规程；4产地环境检验报告和产地环境现状评价报告省级工作机构委托、农业部农产品质量安全中心备案的产地环境检测机构出具或符合无公害农产品产地要求的产地环境调查报告；5产品检验报告农业部农产品质量安全中心委托的产品检测机构出具,一年之；6要求提交的其他有关材料。4. 申请书和附报材料均使用A4纸装订成册,编制目录、页码。5. 联系方式：1农业部农产品质量安全中心地址：市海淀区学院南路59号 ：100081：7,8：4,5XX：shcaqsc.gov,jdcaqsc.gov2农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心地
3、址：市区朝外大街223号 ：100020：7：9XX：rzch263.3农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心地址：市区麦子店街20号楼527室 ：100026：6,64194645,64191489,64191485：6,65928505XX：zbc504126.4农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心地址：市丰台区永定路南青塔150号 ：100039：7,68673912,68673913：0XX: cffpq cafs.ac保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规的声明1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的容全部真实、准确。如有虚假成分,愿负法律责
4、任。2、本单位在生产过程中,严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准,并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施,严格执行该产品生产技术规程,决不使用国家禁止使用的各类农业投入品,规使用各类农业投入品,确保本产品符合质量安全要求。3、申请认证的产品,如果通过无公害农产品认证申请,将保证严格按照无公害农产品标志管理办法农业部、国家认监委第231号公告的规定,在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。法人代表：签字申请人：盖章日期
5、：表一 申请人基本情况申请人全称法人代表单位性质注册商标申请人类型自产自销型 公司+农户型 混合型 其他联系人联系手 机XX通讯地址邮政编码职工人数管理人员数技术人员数经营围固定资产万元年总利润万元年总销售量年总销售额万元年总出口量年总出口额万元主要销售区域产地基本情况产地名称省区、市无公害产地 产地规模公顷、万头、万只产地所在具体地址生产管理形式分村组生产,统一管理村组个数分户生产,统一管理户 数集中生产管理其它产地执行标准编号及名称填表人： 年 月 日12 / 12表二 申报产品情况产品名称商品名称生产规模生产周期包装规格年产量年销售量产品执行标准编号及名称填表人： 年 月 日表三 最近生
6、产周期种植产品农药使用情况施药作物农药通用名称登记证号农药剂型防治对象使用 剂量一个生产周期使用次数末次施药到收获的间隔天数填表人： 年 月 日表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况施肥作物肥料通用名称登记证号总施肥量一个生产周期使用次数 填表人： 年 月 日表五 最近生产周期畜牧产品饲养场情况饲养场名称畜禽种类来源生产规模养殖周期饲养方法 散养 圈养 分户养殖 集中集约养殖 其他饲料名 称来源与成份执行标准和登记证号或批准文号饲喂方法饲料添加剂名 称来源与成份执行标准和登记证号或批准文号使用方法用量兽药名称主要防治疾病执行标准和登记证号或批准文号用药方法休药期废污物无害化处理与环境保护情况废
7、污物无害化处理设施、措施及执行标准填表人： 年 月 日表六 屠宰场厂生产情况屠宰场厂名称许可证号产品名称设计年屠宰量万头、万只实际年屠宰量万头、万只屠宰动物来源的饲养场名称标明产地认定证书、附供货合同主要屠宰设施执行标准屠宰工艺流程屠宰检疫单位、检疫员及检疫证书号废污物无害化处理及环境保护情况废污物无害化处理设施、措施及执行标准 填表人： 年 月 日表八 初级产品加工生产情况产品名称加工厂名称设计年产量吨实际产量吨原 料名 称比 例年用量吨来 源食品添加剂名 称添加比例作 用来 源执行标准和登记证号或批准文号主要加工设施工艺流程产品检验能力检验机构、人员、设施、检验项目等废污物无害化处理及环境
8、保护情况 填表人： 年 月 日表九 申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计单位名称产品名称产品上市时间标志种类规格直径尺寸使用标志数量加贴附着物产品包装规格说明克/袋、箱、包产品包装纸质标志1号102号153号204号305号60塑质标志2号153号204号305号60填表人： 年 月 日注：1.请登陆.aqsc.gov仔细阅读公告栏中全国统一无公害农产品标志申领使用说明,并按其要求填写上表；2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、规格和数量,并如实填写上表；3.上表加贴附着物栏：是指标志在确定直接加贴于无公害农产品上或加贴于无公害农产品包装上后,在产品或包装对应栏划；4.上表产品包装规格说明栏：是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上的,须注明产品的包装规格。如：XX克箱、XX克袋XX克/盒、XX克/包等； 5.上表填写的有关数据,将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的主要依据。
