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1、徐州市医疗保障局关于印发徐州市基本医疗保险外伤（中毒）核查业务经办规程的通知（徐医保规（2023）1号）各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，市局机关各处室、市医疗保险基金管理中心、市医疗保障基金安全监测管理中心，各定点医疗机构：现将徐州市基本医疗保险外伤（中毒）核查业务经办规程印发给你们，请遵照执行。徐州市医疗保障局2023年2月2日徐州市基本医疗保险外伤（中毒）核查业务经办规程第一章总则第一条为进一步规范基本医疗保险外伤（中毒）核查工作，严格外伤（中毒）医疗费用审核界定和报销程序，有效防止医疗保险基金不合法支出，根据中华人民共和国社会保险法和我市基本医疗保险有关规定，制定本规程。第二条外伤
2、（中毒）核查业务经办规程是指医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）依据相关法律法规和国家、省及本地区医疗保障政策规定，开展外伤（中毒）核查各业务环节的规则与程序。第三条本规程中外伤（中毒）包括但不限于参保人员因各种因素所致伤害、中毒、医疗事故以及其他因第三方责任入院治疗等情形，以下简称外伤（中毒）。第四条外伤（中毒）核查是指医保经办机构对参保人员外伤（中毒）原因的核查，具体核查要素包括时间、地点、经过、送医过程、票据、费用、医疗文书、是否本人就医等。第五条我市职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员，因外伤（中毒）住院治疗，需要使用医保基金支付的，适用本规程。第六条医保经办机构可以委托
3、商业保险公司（以下简称商保公司）开展外伤（中毒）核查。第七条各地区的外伤（中毒）核查工作由就医地医保经办机构负责；参保人在市外就医后，向参保地医保经办机构申请手工（零星）报销的，参保地经办机构应对参保人外伤（中毒）情况进行核查。第二章市内外伤（中毒）核查第八条定点医疗机构接诊时，应在参保人员首诊病历上对外伤（中毒）时间、地点、原因、部位四要素作详细记录，并于入院24小时内安排参保人（或其近亲属、监护人）、经治医生填报徐州市基本医疗保险外伤（中毒）情况调查表（以下简称调查表，见附件1）,真实完整填写受伤详细经过。第九条医保经办机构在收到调查表及所附资料后，应安排不少于两名核查人员进行核实。医疗机
4、构应予以配合，并根据调查需要提供病案等相关材料。第十条参保人（或其近亲属、监护人）应配合核查，按核查要求及时提交门诊病历、交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等相关部门出具的证明材料。如再次住院治疗的，需提供首次就诊住院病历等材料。第十一条医保经办机构可以通过实地调查、当面询问、电话核查等方式，核实相关情况后出具核查结论。核查结论应当在收到调查表后5个工作日内作出，并反馈给定点医疗机构及参保人（或其近亲属、监护人）。第十二条参保人对核查结论有异议的，可以于接到核查结论5个工作日内向医保经办机构申诉。经复核，结论变更的，应及时告知定点医疗机构及参保人（或其近亲属、监护人）。第十三条核查结论为不
5、存在第三方责任（含有第三人，但参保人全责）或者暂不能确认是否存在第三方责任、工伤责任等医保基金不应支付情形，且参保人（或其近亲属、监护人）主诉无第三方责任，经参保人（或其近亲属、监护人）填写外伤无第三方责任承诺书（见附件2）后，由参保人（或其近亲属、监护人）使用医保凭证支付相关住院费用。核查结论为存在第三方部分责任或其他情形的，由参保人（或其近亲属、监护人）使用非医保支付方式后，持相关材料到参保地医保经办机构申请手工（零星）报销。第十四条医保经办机构向参保人结付医保待遇后，经核实医保基金不应支付的，依法予以追回。第三章市外外伤（中毒）核查第十五条参保人员因外伤（中毒）在统筹区外定点医疗机构住院
6、治疗，经外伤（中毒）核查后，依规支付相应医保待遇。第十六条参保地医保经办机构开展统筹区外外伤（中毒）核查工作时，应根据案件金额及案件具体情形，分别适用简易程序、一般程序和特殊程序。（一）医疗费用总金额在5000元（含）以下的，原则上适用简易程序，需核查是否本人就医及票据、费用、医疗文书的真实性。核查结论应在7个工作日内作出。对于外伤（中毒）事实不清、明显存疑的案件转用一般程序。（二）医疗费用总金额在5000元以上、5万元（含）以下的，原则上适用一般程序，需对参保人员外伤（中毒）发生的时间、地点、原因、经过、送医过程、票据、费用、医疗文书、是否本人就医等要素做具体核查，约谈案件相关人员并留存视听
7、资料及笔录，必要时可向就医地相关机构请求协助核查。核查结论应在15个工作日内作出。对于外伤（中毒）事实不清、明显存疑的案件转用特殊程序。（三）医疗费用总金额在5万元以上的，适用特殊程序。特殊程序由医保经办机构组织疑难案情商讨，依据商讨情况开展调查，对参保人员外伤（中毒）时间、地点、原因、经过、送医过程、票据、费用、医疗文书、是否本人就医等要素做具体核查。约谈案件相关人员并留存视听资料及笔录，必要时可向就医地相关机构请求协助核查或联系就医地医保部门现场核实。核查结论应在20个工作日内作出。第四章监督管理第十七条市本级医保经办机构负责具体业务经办，并指导各县（市、区）开展外伤（中毒）核查工作。第十
8、八条各级医保经办机构负责本行政区内外伤（中毒）核查业务。委托商保公司开展核查业务的，承担其派驻人员管理、业务考核等管理职能。第十九条受委托商保公司应积极配合各医保经办机构进行外伤（中毒）核查，落实人员、车辆及办公用品配备，归档保存外伤（中毒）案件调查材料，同时做好各类业务台账整理。第二十条坚持先核查、后支付原则。经办机构按核查流程进行核查，定点医疗机构根据核查结论确定医疗费用结付方式。第二十一条由定点医疗机构的原因造成调查表填报延误，导致核查结论延迟，根据徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议处理。第二十二条参保人员（或其近亲属、监护人）拒不配合核查、未经核查以及核查未通过的，其医疗费用基
9、本医疗保险基金不予支付。第二十三条定点医疗机构、参保人员违反外伤（中毒）核查规定，骗取医疗保险基金的，由医疗保障行政部门依据中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规予以处理；情节严重、涉嫌犯罪的，移交相关部门追究刑事责任。第五章附则第二十四条受委托商保公司外伤（中毒）核查考核办法由医疗保障部门另行制定。第二十五条异地参保人员因外伤（中毒）在我市定点医疗机构住院治疗需按照本核查规程进行外伤核查。第二十六条本规程自发布之日起施行。附件1徐州市基本医疗保险外伤（中毒）情况调查表参保地：科室病区床号基本情况患者姓名性别年龄联系电话家庭住址身份证号近亲属、监护人姓名联系电话身份证
10、号就诊医院入院时间入院诊断参保人陈述简述外伤经过（包括时间、地点、原因、责任、受伤部位及赔付情况）：本人确认以上情况属实。如经查不实，由本人承担一切责任。参保人（或近亲属、监护人）签名：年月日经治医生病因简述医生签名：年月日核查结论核查结论：口不存在第三方责任（含存在第三人，但参保人全责）；口存在第三方责任；口应当从工伤保险基金中支付；口应当由公共卫生负担；口暂不能确认是否存在第三方责任、工伤责任等医保基金不应支付情形，且参保人（或其近亲属）承诺无第三方责任的、工伤责任等情形；口因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残等造成的自身伤害；其他核查人员签名：年月日复审意见：复审人员签名：年月日注：1、本表用
11、于统筹区内医疗机构外伤（中毒）调查;2、本表应在患者入院24小时内完成填报，并交定点医疗机构医保管理科室；3、本表后附患者身份证复印件、入院记录；4、请各医疗机构及参保人如实认真填写此表，如以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇，根据社会保险法和医疗保障基金使用监督管理条例的规定处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。附件2：外伤（中毒）无第三方责任承诺书承诺人联系电话证件类型证件号码承诺事项外伤（中毒）无第三方责任承诺内容：本人同意授权医保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取医疗保险待遇的，本
12、人愿意承担一切后果；同意一医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：本人于_年_月_日_时在一（地点）发生（外伤经过）。现承诺本次意外受伤与第三方责任或工伤责任无关，如与第三方责任或工伤责任有关，则将已享受的医保待遇全额退回医保，并承担相应的法律责任。温馨提示：L反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。2.此表可现场填写，由承诺人本人手写签名，患者本人无法签字的由其近亲属或监护人代签，并填写身份证号码和联系方式。承诺人（签名）：日期：年月日
