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1、第二轮集中排查重点农户入户排查表乡镇村组家庭情况户主姓名家庭人口电话号码户类型口分散供养特困人员户口农村低保户口农村残疾人户口务工不稳定农户口基本生活困难或子女不赡养的独居老人户口因病因灾因学等刚性支出较大农户口受疫情影响较大收入下降农户口受旱情影响较大收入下降农户口整户无劳动力户“三保障”和饮水安全（存在具体问题请描述）存在困难和诉求（存在问题请具体描述）义务教育有保障方面是否有义务教育阶段适龄儿童、少年（6T5周岁）失学辍学是否有义务教育阶段适龄儿童送教上门情况口是否口是口否基本医疗有保障方面家中成员是否全部参加城乡居民基本医疗保险是否有慢性病患者还未办理慢性病证是否存在因“三重”医疗保障
2、不够，出现因病返贫风险是否存在合规医疗费用负担较重问题是口否一口是一否口是否是否住房有保障方面现有住房是否为危房是否存在子女经济条件和住房较好、但老人独居且现有住房不安全的现象口是口否口是否饮水安全有保障方面是否有断水、水质问题等问题是否因病因灾因意外事故导致基本生活出现严重困难就医、上学、就业、产业等方面是否存在实际困难和潜在风险因疫情旱情导致收入下降是否务工不稳定口是否口是否口是否是否家庭人均纯收入收入是否稳定，收入主要来源为哪项家庭支出情况医疗支出教育支出其他大额费用支出综合评价根据“两不愁三保障”及饮水安全、家庭收入、大额支出费用等综合评价是否需纳入监测对象是否备注：家庭人均纯收入计算周期为：2022年10月1日2023年9月30日摸排时间:摸排人员签字:
