执业药师继续教育鼻炎.ppt

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1、鼻炎的诊断与合理用药,鼻炎的定义,鼻炎即为鼻腔炎症性疾病，是由病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎症。其主要的病理改变是鼻腔黏膜充血、肿胀、渗出、增生、萎缩或坏死等。根据是否有变应性因素可分为变应性和非变应性鼻炎，非变应性鼻炎又可分为血管运动性鼻炎、妊娠性鼻炎、萎缩性鼻炎、药物性鼻炎、干燥性鼻炎等。根据临床表现可分为急性鼻炎、慢性鼻炎。我们通过学习及结合案例分析掌握临床常见几种类型鼻炎的诊断和合理的药物治疗措施。,不同类型鼻炎的病例概况,案例1 张某，男，20岁，因受凉后出现鼻塞，打喷嚏3日来诊。患者于3日前，因受凉后出现鼻塞不通，鼻腔灼热感，打喷嚏等症，伴有咽

2、部不适，周身困乏无力，头痛，自述鼻音较重，流清涕，无发热、咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，为求治疗来诊。既往体健，无药物及食物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T：36.8 P：80次/分，一般状态可，咽部充血，双侧扁桃体不大，心肺听诊正常。鼻腔专科检查：鼻黏膜充血水肿，下鼻甲红肿，总鼻道内有较多黏液样分泌物。实验室检查：血常规 WBC 6.8109/L，N 60%，L 40%,初步诊断：急性鼻炎治疗原则：1.休息，清淡饮食，多饮水，或煎红糖、姜水服用。2.抗病毒口服液1020ml tid po。或三九感冒灵，或感冒清热颗粒、板蓝根冲剂冲服。3.0.05%羟甲唑啉滴鼻液滴鼻，12滴/次，每日12次，或1%麻

3、黄碱滴鼻液滴鼻，23滴/次，每日34次。以上连续使用不能超过1周。4.穴位按摩，可按摩迎香穴、鼻通穴。5.加强锻炼，预防感冒。病情变化时门诊随诊。,案例2李某，男，40岁，因反复交替性鼻塞5年，加重伴涕多1月来诊。患者于5年前每于感冒或劳累后出现双侧鼻塞，呈交替性，且夜间较重，擤鼻时有黏涕，无涕中带血，无咳嗽、咳痰，无频繁喷嚏，鼻痒，自认为鼻炎，曾自服“鼻炎康”等药，病情尚稳定。近3个月双侧鼻塞进行性加重，时有头晕，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣及视物旋转，无嗅觉减退。自述鼻涕较多，为白黏稠状，为求进一步治疗来诊，病中饮食、二便如常。既往健康，否认高血压、糖尿病病史，无烟酒嗜好，无过敏史。专科查体

4、：外鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，双鼻腔黏膜充血肿胀，表面湿润光滑，呈暗红色，总鼻道和下鼻道可见黏液性分泌物，下鼻甲黏膜柔软，有弹性，探针压后复原良好。化验血常规正常，血糖、肝功、肾功正常。,初步诊断：慢性单纯性鼻炎治疗措施：1.0.51麻黄碱滴鼻液，或0.05羟甲唑啉滴鼻液滴鼻，每日12次，连续使用不超过一周。2.丙酸培氯米松鼻喷剂（伯克纳），布地奈德鼻喷剂（雷诺考特），氟替卡松鼻喷剂（辅舒良）等，选用一种喷鼻，12喷/次，每日12次。3.生理盐水鼻腔清洗。4.微波或超短波治疗，改善鼻腔血液循环。5.锻炼身体，提高机体免疫力。6.门诊随诊。,病例3 陈某，女，18岁，因双侧持续性鼻塞、鼻音较重、嗅

5、觉不灵3年，加重伴头痛一周来诊。患者于3年前，无明显诱因出现持续性双侧鼻塞，且有鼻音较重、嗅觉减退等症，自述鼻涕黏稠，需用力擤鼻时才出，量不多，涕无脓血，无打喷嚏、耳鸣，无恶心、呕吐，时有头晕、头痛，病中自觉记忆力有所下降，逐渐影响日常学习，喜张口呼吸，觉口咽干燥。一周前受凉后，以上症状加重，头痛明显，流黄涕，精神萎靡，故来我院求治。病重后，饮食一般，二便如常，睡眠欠佳。既往否认心脏病史及脑血管病史，无药物过敏史。鼻腔专科查体：外鼻正常，鼻中隔无弯曲，鼻黏膜暗红，下鼻甲肥厚，表面不平，呈结节状，下鼻甲弹性差，双鼻中鼻甲无肥大，中鼻道引流可，下鼻道见黏脓性分泌物，颧弓处轻度压痛。鼻窦CT显示：上

6、颌窦黏膜增厚。,初步诊断：1.慢性肥厚性鼻炎 2.慢性上颌窦炎治疗原则：先行药物治疗，效果不理想考虑手术。保守治疗：生理盐水鼻腔清洗。二丙酸培氯米松鼻喷剂（伯克纳），布地奈德鼻喷剂（雷诺考特），氟替卡松鼻喷剂（辅舒良）等，选用一种，12喷/次，每日12次。局部热敷，微波或超短波、射频等治疗，改善鼻腔血液循环，促进炎症消退。口服或静脉注射抗生素，消除鼻窦炎。手术治疗：多在鼻内镜或显微镜下进行，下鼻甲或中鼻甲部分切除术。,病例4 赵某，女，35岁，因季节性发作性鼻痒、流涕、频打喷嚏3年，加重1周来诊。患者于3年前，每于春季时，即有鼻发痒，鼻堵塞，流鼻涕，频打喷嚏等症，鼻涕为水样清涕，如水自流，发作

7、时喷嚏连连，每次可连续十几个或几十个左右，并伴有咽部、眼部发痒，红肿，流眼泪，时有咳嗽、气短、头晕、头胀，周身出汗，自感嗅觉减退，病程中无发热、恶心、呕吐。每年发作持续约12个月，之后可自行缓解，曾于附近个体诊所诊断为“过敏性鼻炎”，重时给予“西替利嗪”1片，每日一次，口服，症状减轻后停用。本次1周前，上述症状较以往加重，故来我院就诊治疗。既往有青霉素、头孢类药物过敏史，无其他疾病史。查体可见：五官端正，双眼睑结膜，球结膜充血，鼻外观正常，无红肿、无畸形，副鼻窦区无压痛。鼻镜检查：鼻黏膜水肿、苍白，可见水样分泌物。下鼻甲肥大。,辅助检查：变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为（+）或（+）以上。

8、鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞。血尿未见异常。胸部X线未见异常。初步诊断：季节性变应性鼻炎治疗措施：1.避免接触过敏原，发作季节减少外出，出门戴上口罩。2.口服氯雷他定或西替利嗪，10mg/次，每日一次。,3.用0.05%羟甲唑啉滴鼻液滴鼻，12滴/次，每日12次；或1%麻黄碱滴鼻液滴鼻，23滴/次，每日34次。以上药物连续使用不能超过1周。4.发病前12周开始，可用丙酸培氯米松鼻喷剂（伯克纳）、布地奈德鼻喷剂（雷诺考特），或氟替卡松鼻喷剂（辅舒良）等，选用一种，12喷/次，每日12次。5.色甘酸钠滴鼻剂，45滴/次，每日56次。可在易发季节前23周使用。6.鼻水严重者可用0.03溴化异

9、丙托品喷鼻剂，可明显减少鼻水样分泌物。7.脱敏治疗。8.以上治疗效果不佳者，可以考虑选择性神经切断术。,病例5 周某某，女，21岁。自觉鼻腔干燥不适，嗅觉减退34年，近期鼻气腥臭，嗅觉丧失半月来诊。病程中伴头痛、头晕，咽干，乏力，易感冒，擤鼻有脓血痂。查体见鼻腔黏膜干燥，鼻腔内有大量黄绿色痂皮如卷筒附着，取出后可见附着面有脓血性分泌物，恶臭，中、下鼻甲明显萎缩，鼻腔宽大。初步诊断：萎缩性鼻炎治疗措施：无特效疗法，目前可采取局部洗鼻和全身综合治疗。,1.局部治疗 鼻腔冲洗：温热生理盐水或1:（200050000）高锰酸钾溶液，每日12次。鼻内用药：滴鼻剂：应用1%复方薄荷樟脑、液体石蜡等滴鼻，以

10、润滑黏膜、促进黏膜血液循环和软化脓痂便于擤出。1%链霉素滴鼻，以抑制细菌生长、减少炎性糜烂和利于上皮生长。1%新斯的明涂抹黏膜，可促进鼻黏膜血管扩张。0.5%求偶二醇或乙烯雌粉油剂滴鼻，减少痂皮、减轻臭味。50%葡萄糖滴鼻，刺激黏膜腺体分泌。,必要时手术治疗：目的是缩小鼻腔，减少鼻腔通气量、降低鼻黏膜水分蒸发、减轻黏膜干燥及结痂形成。具体方法：鼻腔外侧壁内移加固定术。前鼻孔闭合术，两侧可分期或同期进行。鼻腔缩窄术。2.全身治疗：加强营养，改善环境及个人卫生。补充维生素、，补充铁、锌等。3.病情变化时随诊。,鼻炎的临床诊断特点 及药物治疗原则,一、急性鼻炎,急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻腔黏膜急性

11、炎症性疾病，俗称“伤风”、“感冒”，四季均可发病，但冬季多见，有传染性。,【病因】,首要病因是病毒感染，或在病毒感染的基础上继发细菌感染。已知有100多种病毒可以引起本病，常见的病毒为鼻病毒，其次是流感和副流感病毒、腺病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒及黏液和副黏液病毒等。,【病因】,病毒传播方式主要是经呼吸道吸入和通过被污染物体或食物进入机体。机体在某些诱因影响下，抵抗力下降，使病毒侵犯鼻腔黏膜。常见诱因有：全身因素。受凉，过劳，烟酒过度，维生素缺乏，内分泌失调或其他全身性慢性疾病（如心、肝、肾）等。局部因素。鼻中隔偏曲，慢性鼻炎、鼻息肉等鼻腔慢性疾病，邻近感染病灶，如慢性化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎

12、等。,【病理】,早期血管痉挛、黏膜缺血、腺体分泌减少，进而血管扩张、黏膜充血、水肿、腺体及杯状细胞分泌增加、黏膜下单核细胞和吞噬细胞浸润。继发细菌感染者，黏膜下中性粒细胞浸润，纤毛及上皮细胞坏死脱落。恢复期，上皮及纤毛细胞新生，纤毛功能与形态逐渐恢复正常。,【临床表现】,潜伏期13天，不同的病毒潜伏期有所不同。早期症状多为鼻腔干燥、鼻痒、烧灼感和喷嚏。继之出现逐渐加重的鼻塞、水样鼻涕、嗅觉减退和闭塞性鼻音。夜间较为明显，打喷嚏，头痛。鼻涕增多，初始为水样，后变为黏脓性。合并细菌感染者，鼻涕变为黏液性、黏脓性或脓性。,【临床表现】,全身症状因个体而异，轻重不一，亦可以进行性加重。多数表现为全身不

13、适、倦怠、头痛和发热（一般在3738）等。小儿全身症状较成年人重，多有高热，甚至惊厥，常伴有腹泻、呕吐等。鼻腔检查：鼻黏膜充血、肿胀，下鼻甲充血、肿大，总鼻道或鼻底有水样、黏液样或黏脓性分泌物。若无并发症，症状逐渐减轻消失，病程约为710天。,【诊断】,依照患者病史及鼻部检查，确诊不难，但应注意是否为急性传染病的前驱症状，即症状性急性鼻炎相鉴别。,【治疗】,以积极预防，支持、对症，防止并发症发生为主1.增强机体抵抗力，加强锻炼身体，合理饮食，劳逸结合，注意居室通风，少去公共场所，避免传染“感冒”。2全身治疗 发汗：早期可减轻症状，缩短病程。如生姜、红糖、葱白煎水热服，口服解热镇痛药等。中成药：

14、抗病毒口服液或抗感冒药等。全身应用抗生素：合并细菌感染或可疑并发症时用，可经口服、肌肉或静脉注射等途径给药。其他治疗：多饮水，清淡饮食，疏通大便，注意休息。,【治疗】,3.局部治疗 鼻内用减充血剂：首选盐酸羟甲唑啉喷雾剂，还可用1%（小儿用0.5%）麻黄碱滴鼻液滴鼻，收缩黏膜，减轻鼻塞，改善引流。此类药物连续应用不应超过7天，采用仰卧法、坐位法、侧卧法滴鼻，滴入药液 35滴/每次，并保持该体位23分钟。穴位针刺：如针刺迎香、鼻通穴，或按摩此穴位，可减轻鼻塞。,二、慢性鼻炎,慢性鼻炎是一种常见鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症性疾病。临床表现以鼻腔黏膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染、病程持续数

15、月以上或反复发作为特征。可分为两种临床类型：慢性单纯性鼻炎；慢性肥厚性鼻炎。,【病因】,尚未明了。一般认为，本病不是感染性疾病。即使有感染存在，也是继发性的。目前认为，本病与很多因素相关。,【病因】,局部因素1.急性鼻炎反复发作，或未彻底治疗，迁延成慢性炎症。2.鼻腔解剖变异，使鼻腔通气引流受阻增加了鼻黏膜反复发生感染的机会，导致鼻腔黏膜迁延炎症。3.鼻窦慢性疾病，如有慢性炎症，分泌物长期刺激鼻腔黏膜，容易迁延，所以鼻炎与鼻窦炎常常共存。4.邻近有感染性病灶，如慢性扁桃体炎、腺样体肥大等。5.鼻腔用药不当或过久，引起药物性鼻炎。,【病因】,职业和环境因素长期或反复吸入粉尘（如水泥、石灰、煤尘、

16、面粉等）或有害化学气体（如二氧化硫、甲醛等），生活和生产环境中温度和湿度的急剧变化（如炼钢、烘熔、冷冻作业）均可以导致本病。,【病因】,全身因素1.全身性慢性疾病：如贫血、糖尿病、风湿病、结核、心肝肾疾病和自主神经功能紊乱以及慢性便秘等，可引起鼻黏膜血管长期淤血或反射性充血。2.营养不良：维生素A、C缺乏。3.内分泌疾病或失调：如甲状腺功能减退可引起鼻黏膜水肿。妊娠后期和青春期，鼻黏膜常有生理性充血、肿胀。其他因素嗜好烟酒，长期过度疲劳，免疫功能障碍，变应性鼻炎等。,【临床类型】,慢性单纯性鼻炎 慢性单纯性鼻炎是一种以鼻黏膜肿胀、分泌物增多为主要症状的慢性炎症。1.病理：主要是鼻黏膜深层动、静

17、脉慢性扩张，通透性增强，血管和腺体周围有淋巴细胞与浆细胞浸润，黏液腺功能活跃，分泌物增多，但黏膜组织无明显增生。因浅层血管没有明显扩张，因此鼻黏膜充血不明显。,2.临床表现：鼻塞、多涕为主要症状，可伴有嗅觉减退、闭塞性鼻音、鼻根部不适、头痛等症状。鼻塞：呈间歇性和交替性。间歇性：白天、温暖、劳动和运动时鼻塞减轻，睡眠、寒冷、静坐时加重。交替性：平卧时鼻塞较重，侧卧时居上侧通气较好，下侧较重。多涕：一般为黏液涕，继发感染可有脓涕。鼻涕可向后经后鼻孔流到咽喉部，引起咽喉部不适，出现多“痰”及咳嗽。在小儿，鼻涕长期刺激可引起鼻前庭炎、湿疹等。,3.检查：鼻腔黏膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑、柔软、富于

18、弹性，探针轻压之凹陷，探针移开后立即复原，对充血剂敏感，滴用后下鼻甲肿胀迅速消退。另外，分泌物较黏稠，主要位于鼻腔底、下鼻道或总鼻道。,4.治疗：主要以根除病因、恢复鼻腔通气功能为主。病因治疗：找出全身和局部病因，及时治疗全身性慢性疾病、鼻窦炎、邻近感染病灶和鼻中隔偏曲等。改善生活和工作环境，锻炼身体，提高机体抵抗力。,局部治疗：鼻内用糖皮质激素是最常使用的鼻内抗炎一线药物，最终产生减充血效果，根据需要可较长时间使用，疗效和安全性均较好。鼻腔清洗，清除鼻腔内分泌物，改善鼻腔通气。鼻内用减充血剂，0.05盐酸羟甲唑啉喷雾剂，每日12次，连续应用不宜超过7天。如需继续使用，则需间断35天。长期应用

19、0.51麻黄碱滴鼻液可损害鼻黏膜纤毛结构，应尽量避免使用，若不得不使用，也应少量间断应用。盐酸奈甲唑啉（滴鼻净）因已证实可引起药物性鼻炎，应禁止使用。其他治疗，如微波或超短波可以改善鼻腔的血液循环，改善症状。,【临床类型】,慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下，甚至骨质局限性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症。病理：早期表现为黏膜固有层动静脉扩张，静脉及淋巴管周围有淋巴细胞及浆细胞浸润。静脉和淋巴管回流受阻，通透性增高，出现黏膜固有层水肿。晚期发展为黏膜、黏膜下层、甚至骨膜和骨的局限性或弥散性纤维组织增生、肥厚。下鼻甲最明显，其前、后端和下缘可呈结节状、桑葚状或分叶状肥厚，或发生息肉

20、样变。中鼻甲前端和鼻中隔黏膜也可发生增生、肥厚或息肉样变。,临床表现：鼻塞：单侧或双侧持续性鼻塞。无交替性，出现闭塞性鼻音，有时嗅觉减退。鼻涕不多，为黏液性或黏脓性，不易擤出。如下鼻甲后端肥大压迫咽鼓管咽口，可有耳鸣、听力减退。下鼻甲前端肥大，可阻塞鼻泪管开口，引起溢泪。长期张口呼吸以及鼻腔分泌物的刺激，易引起慢性咽喉炎。头痛、头昏、失眠、精神萎靡等。,3.检查 下鼻甲黏膜肥厚，鼻甲骨肥大。黏膜表面不平，呈结节状或桑葚样，尤以下鼻甲前端和后端游离缘为甚。探针轻压之为实质感、无凹陷；或虽有凹陷，但不立即复原；对减充血剂不敏感。分泌物为黏液性或黏脓性，主要见于鼻腔底和下鼻道。,4.治疗 药物治疗：

21、原则同单纯性鼻炎，治疗慢性单纯性鼻炎的方法均可用于治疗早期的肥厚性鼻炎。手术治疗：对于药物及其他治疗无效者，可行手术治疗。黏膜肥厚、对减充血剂不敏感者，可试行下鼻甲黏膜下部分切除术。但切除范围以不超过下鼻甲的1/3为宜，过多则易引起继发性下鼻甲萎缩，出现空鼻综合征。下鼻甲黏骨膜下切除术。下鼻甲骨折外移术。鼻窦手术。其他：下鼻甲激光、电凝、冷冻、微波或射频消融术。,三、萎缩性鼻炎,萎缩性鼻炎是一种缓慢发生的弥漫性、进行性鼻腔萎缩性病变。以女性多见。不仅鼻腔黏膜，而且包括黏膜下的血管、腺体，甚至鼻甲骨都会出现萎缩。黏膜萎缩性病变可发展至咽部、喉部，引起萎缩性咽炎、萎缩性喉炎。,【病因】,本病可分为

22、原发性与继发性。前者病因不清，后者病因明确。1.原发性：传统观点认为与内分泌紊乱、自主神经功能失调、维生素缺乏、遗传因素、职业环境差、血中胆固醇含量偏低等有关。现在研究发现与微量元素缺乏或不平衡有关。免疫学研究发现，多数患者免疫功能紊乱，提出可能是一种自身免疫性疾病的学说。,【病因】,2.继发性：目前已明确与以下疾病有关。感染：慢性鼻炎、鼻窦炎的脓性分泌物长期刺激鼻黏膜；环境因素：高浓度有害粉尘、气体持续刺激鼻腔；特殊传染病（如结核、梅毒、麻风等）损害鼻黏膜后，后遗萎缩性改变；医源性：鼻腔组织特别是下鼻甲切除过多，导致鼻腔过分宽大，通气过度，发生萎缩性鼻炎，即“空鼻综合征”，是成年患者的主要病

23、因之一。,【病理】,早期黏膜仅呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩。表现为：上皮变性、萎缩，黏膜和骨质血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管壁结蹄组织增生肥厚，血管腔缩小或闭塞。血供不良进一步导致黏膜、腺体、骨膜和骨质萎缩，纤维化，以及黏膜上皮鳞状化生，甚至蝶腭神经节也发生纤维变性。,【临床表现】,鼻塞：为鼻腔内脓痂阻塞所致。或因鼻黏膜感觉神经萎缩、感觉迟钝，鼻腔虽然通气，患者自我感到“鼻塞”。鼻、咽干燥感：因鼻黏膜腺体萎缩、分泌减少或因鼻塞长期张口呼吸所致。鼻出血：鼻黏膜萎缩变薄、干燥、或挖鼻和用力擤鼻导致毛细血管破裂所致。嗅觉丧失：嗅区黏膜萎缩所致。恶臭：严重者多有呼气时特殊腐

24、烂臭味，是因脓痂的蛋白质腐败分解而产生，又称“臭鼻症”。头痛、头晕：鼻黏膜萎缩后，调温保湿功能减退或缺失，吸入冷空气刺激或脓痂压迫引起。多表现为前额、颞侧或枕部头痛。,【检查】,1.外鼻：鼻梁宽平如鞍状塌鼻。2.鼻腔检查：鼻黏膜干燥、鼻腔宽大、鼻甲缩小（尤以下鼻甲为甚）、鼻腔内大量脓痂充塞，黄色或黄绿色并有恶臭。若病变发展至鼻咽、口咽和喉咽部，也可见同样表现。,【诊断】,典型症状和体征，不难诊断。轻型者主要表现为鼻黏膜色淡、薄而缺乏弹性（鼻甲“骨感”）和鼻腔较宽敞，脓痂和嗅觉减退不明显。,【治疗】,无特殊疗法，目前多采用局部洗鼻和全身综合治疗。1.全身治疗：加强营养，改善环境及个人卫生。补充维

25、生素：补充维生素A、B、C、D、E，特别是维生素B2、C、E。补充微量元素：适当补充铁、锌等微量元素。桃金娘油胶囊0.3g，2次d。能稀释黏液，促进腺体分泌，刺激黏膜纤毛运动，并有一定的抗菌作用。,【治疗】,2.局部治疗：鼻腔冲洗：3%温热生理盐水或1：（200050000）高锰酸钾溶液每日12次进行鼻腔冲洗，去除痂皮及臭味，清洁鼻腔，可以刺激鼻黏膜增生。鼻内用药：1%复方薄荷脑滴鼻剂或复方鱼肝油滴鼻剂，滴鼻，12滴/次，34次/日；或植物油、石蜡油等滴鼻，能起到滑润黏膜，促进黏膜血液循环，并软化干痂，利于清除痂皮，改善鼻干的作用。13链霉素液滴鼻，抑制细菌生长，减少炎性糜烂，帮助上皮生长。1

26、新斯的明涂抹鼻腔，促进黏膜血管扩张。0.5%求偶二醇或乙烯雌酚油剂滴鼻，可减少痂皮、减轻臭味。50葡萄糖滴鼻，可促进黏膜腺体分泌。,【治疗】,手术治疗：主要目的是缩小鼻腔，减少鼻腔通气量，降低鼻黏膜水分蒸发，减轻黏膜干燥及结痂形成。鼻腔外侧壁内移加固定术：手术破坏性较大，目前已较少采用。前鼻孔闭合术：双侧可同期或分期进行。术后约15年鼻黏膜基本恢复正常后，重新开放前鼻孔，但症状有复发的可能。鼻腔缩窄术：鼻内孔向后的黏膜下埋藏人工生物陶瓷、人工骨、自体骨和软骨、硅胶等，也可采用转移颊肌瓣埋藏方法，缩窄鼻腔。,四、干燥性鼻炎,干燥性鼻炎是以鼻黏膜干燥，分泌物减少，但无鼻黏膜和鼻甲萎缩为特征的慢性鼻

27、病。有学者认为干燥性鼻炎是萎缩性鼻炎的早期表现，但多数学者认为二者虽临床表现有相似之处，但是不同的疾病，多数干燥性鼻炎并非终将发展为萎缩性鼻炎。,【病因】,不明了，可能与全身状况、外界气候、环境状况等有关。1.气候干燥、高温或寒冷、温差大的地区，易发生干燥性鼻炎。2.工作及生活环境污染严重，如在有较多粉尘，持续高温环境下工作，好发本病。大量吸烟亦易发此病。3.全身慢性病患者易患此病，如消化不良、贫血、肾炎、便秘等。4.维生素缺乏，如维生素A、维生素B2缺乏，黏膜上皮发生退行性病变、腺体分泌减少，易诱发本病。,【病理】,鼻腔前段黏膜干燥变薄，上皮细胞纤毛脱落消失，退化变性，由假复层柱状纤毛上皮变

28、成立方或鳞状上皮。基底膜变厚，含有大量胶质，黏膜固有层内纤维组织增生，并有炎性细胞浸润。腺体及杯形细胞退化萎缩。黏膜表层可有溃疡形成，大小、深度可不一。但鼻腔后部的黏膜以及鼻甲没有萎缩。,【临床表现】,1.鼻干燥感：鼻涕少，黏稠不易排出，形成痂块或血痂。2.鼻出血：擤鼻、咳嗽、打喷嚏可引起鼻出血。3.鼻腔刺痒感：患者常喜揉鼻、挖鼻、擤鼻以去除鼻内的干痂。,【检查】,鼻黏膜干燥、充血，呈灰白色或暗红色，失去正常的光泽。其上常有干燥、黏稠的分泌物、痂皮或血痂。有时黏膜表面糜烂，出现溃疡。黏膜病变以鼻腔前段最为明显。少数溃疡深，累及软骨，可发生鼻中隔穿孔。,【诊断】,诊断不难，根据症状和鼻腔检查可明

29、确，但需与萎缩性鼻炎、干燥综合征等鉴别。,【治疗】,1.根据病因彻底改善工作、生活环境，加强防护。2.适当补充各种维生素，如Vit A、VitB、Vit C等。3.鼻腔滴用复方薄荷滴鼻剂，液体石蜡、植物油等。4.鼻腔涂抹金霉素或红霉素软膏。5.每天用生理盐水进行鼻腔冲洗。6.桃金娘油胶囊0.3g，2次d，口服。以稀释黏液，促进分泌，刺激黏膜纤毛运动。,五、药物性鼻炎,药物性鼻炎是指当全身或局部使用药物时引起的鼻塞症状。,【病因】,1.全身用药引起鼻塞的药物主要有：抗高血压药物，如利血平、甲基多巴胺等。抗交感神经药物。抗乙酰胆碱酯酶药物，如新斯的明、羟苯乙胺等可引起鼻黏膜干燥。避孕药物或使用雌激

30、素替代疗法可引起鼻塞。2.局部用药：主要是长期使用减充血剂，如奈甲唑林类（滴鼻净）最为常见。,【病理】,使用血管收缩剂后，鼻黏膜动脉长期收缩，可导致小血管壁缺氧，引起反应性血管扩张，腺体分泌增加，鼻黏膜上皮纤毛功能障碍，甚至脱落。黏膜下毛细血管通透性增加，血浆渗出导致水肿，日久可有淋巴细胞浸润。上述病理改变可于停药后逐渐恢复。,【临床表现】,多于连续滴药10d后症状明显出现。表现为双侧持续性鼻塞，嗅觉减退，鼻腔分泌物增加，并由清涕转为脓涕。常伴有头痛、头晕等症状。,【检查】,鼻腔黏膜多为急性充血状并且干燥、肿胀。对麻黄碱的收缩反应性明显降低。鼻道狭窄，有大量分泌物。,【诊断】,本病的临床表现与

31、肥厚性鼻炎非常相似。要仔细询问全身以及局部用药史，以及使用时间，对1麻黄素棉片的收缩反应性差。,【治疗】,1.确诊后立即停用血管收缩剂，可改用生理盐水滴鼻。2.局部用糖皮质激素鼻喷剂：如丙酸倍氯米松鼻喷剂，布地奈德鼻喷剂等。3.三磷酸腺苷（ATP）40mg次，23次d，口服。4.也可行下鼻甲封闭，如0.5普鲁卡因 2ml+醋酸考地松0.5ml，双下鼻甲黏膜下封闭。,【预防】,尽量少用或不用鼻腔血管收缩剂。如果必须使用，使用时间最好不要超过10d。用药期内大量服用维生素C。婴幼儿、新生儿应禁用此类药物。,五、妊娠期鼻炎,妊娠期鼻炎又叫孕妇鼻炎。女子怀孕后，雌激素水平增高，引起鼻黏膜的超敏反应，导

32、致小血管扩张，组织水肿，腺体分泌旺盛。临床表现为鼻塞、打喷嚏、流涕等症状。有关统计资料表明，20的孕妇有发生妊娠性鼻炎的可能，尤其是怀孕个月以后更为明显。一旦分娩后，致病因素消除，孕妇鼻炎也随之而愈，不留任何后遗症。妊娠期鼻炎的治疗原则是应用生物利用度极低的鼻内皮质激素。,六、变应性鼻炎,变应性鼻炎简称过敏性鼻炎，是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，在普通人群的患病率为10%25%,以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为其主要特点。变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎（后者也叫花粉症）。如果根据发病时间特点可分为间歇性鼻炎和持续性鼻炎两类；若根据症状对生活质量的影响，按严重程度可分为

33、轻度和中/重度。变应性鼻炎的发病与遗传和环境密切相关。本病以儿童、青壮年居多，男女性别发病比无明显差异。带有与变应性鼻炎发病有关的基因的个体称为特应性个体。,【病因】,患者多为易感的特应性个体。某些抗原物质（即为变应原）是诱发本病的直接原因。它对大多数人无害，但一旦作用于易感个体，便可引起I型变态反应。常年性变应性鼻炎主要由尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒等引起。季节性变应性鼻炎，主要由树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉引起。某些食物性变应原如牛乳、鱼虾、鸡蛋、水果等和口服药物也可引起本病，应予注意。,【病理】,基本的病理改变是以组胺为主的多种介质的释放，引起鼻黏膜明显的组

34、织反应，表现为阻力血管收缩（鼻黏膜苍白），或容量血管扩张（鼻黏膜呈浅蓝色、鼻塞），毛细血管通透性增高（黏膜水肿），多形核细胞、单核细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞浸润明显。副交感神经活性增高，腺体增生、分泌旺盛（鼻涕增多），感觉神经敏感性增强（喷嚏连续性发作）。这些病理变化常使鼻黏膜处于超敏感状态，使某些非特异性刺激（冷、热等）易于诱发变应性鼻炎的临床症状。,【临庆表现】,1.鼻痒：是鼻黏膜感觉神经末梢受到刺激后发生于局部的特殊感觉。合并变应性结膜炎时也可有眼痒和结膜充血。2.喷嚏：为反射性动作。呈阵发性发作，从几个、十几个或几十个不等。3.鼻涕：大量清水样鼻涕，是鼻分泌亢进的特征性表现。4.鼻塞：

35、程度轻重不一。5.嗅觉减退：由于鼻黏膜水肿明显，部分患者尚有嗅觉减退。,【检查】,1.鼻镜所见：鼻黏膜可为苍白、充血和浅蓝色，下鼻甲尤为明显，鼻腔常见水样分泌物。2.查找致敏变应原：选择的方法有特异性皮肤点刺试验、鼻黏膜激发试验和体外特异性IgE检测。此三种方法以前者临床应用较为便捷可靠。,【诊断】,根据典型临床症状，体征以及检查结果，诊断不难，但应与其他类型的非变应性鼻炎相鉴别。,【治疗】,根据变应性鼻炎的分类和程度，采用阶梯式治疗方法，即按照病情由轻到重，循序渐进依次采用抗组胺药物、糖皮质激素等进行治疗，主要治疗原则是：避免接触过敏原；药物治疗（对症治疗）；免疫治疗（对因治疗）；手术。,【

36、治疗】,1.药物治疗：糖皮质激素：鼻用激素：局部吸收，全身生物利用度低，起效快，安全性好。如氟替卡松鼻喷剂（辅舒良），每日一次，每次12喷。或布地奈德鼻喷剂（雷诺考特），每日12次，一次12喷，见效后可减为1喷。用药的副作用主要有鼻出血和鼻黏膜萎缩。口服激素：主要采用短期突击疗法，泼尼松0.51mg/Kg.d，连续1014天，晨起空腹给药。,【治疗】,.抗组胺药物：第一代抗组胺药物：氯苯那敏（扑尔敏），4mg/次，每日3次，口服。苯海拉明2550mg/次，每日23次，口服。赛庚啶24mg/次，每日23次，口服。因此类药有中枢抑制作用，所以从事精密器械操作和司乘人员慎用。另外，还多有抗胆碱能作用

37、，能导致口干、视力模糊、尿潴留、便秘等。目前已基本不用。,【治疗】,第二代抗组胺药物：克服了第一代药物的中枢抑制作用，且拮抗外周H1受体的作用增强，可以使用，但某些品种容易引起严重的室性心律失常，如特非那丁、阿斯咪唑（息斯敏）现已经不再使用。目前经常使用心脏毒性较小的抗组胺药物有：氯雷他定，10mg/次，每日1次，口服；西替利嗪10mg/次，每日12次，口服。新型的第三代抗组胺药：左西替利嗪、地氯雷他定等安全性更高，无镇静、嗜睡等中枢抑制作用。提倡使用,【治疗】,肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠胶囊20mg/次，每日1次，口服。色甘酸钠滴鼻剂，每次56滴，每日56次。减充血药：多采用鼻内局部治疗，常

38、用者为0.51麻黄素滴鼻液，0.05%羟甲唑林滴鼻剂，萘甲唑啉滴鼻剂等。也可口服减充血剂如伪麻黄碱，但婴幼儿、老年人、青光眼、糖尿病、孕妇以及高血压和心血管疾病者应慎用。连续使用不能超过7d。,【治疗】,抗胆碱药：0.03溴化异丙托品喷鼻剂可明显减少鼻水样分泌物。此类药对鼻痒和喷嚏无效。抗白三烯药：常用有扎鲁司特2040mg/次，每日2次，口服；或孟鲁司特10mg/次，每日1次，口服。,【治疗】,2.特异性治疗：通过用反复和递增变应原剂量的方法，皮下注射或舌下含服变应原，提高患者对致敏变应原的耐受能力，达到再次暴露于致敏变应原后不再发病或症状较轻的目的。疗程一般需要23年。,【治疗】,3.手术

39、：药物和免疫治疗效果不好的可以考虑手术。,患者用药分析,经鼻给药后，可引起鼻黏膜烧灼感、针刺感，以及鼻腔，咽部干燥等症；另外少量吸收可以导致心率加快，心律失常，外周血管收缩，血压升高，头晕、头痛等，所以有高血压、冠心病、心律紊乱、糖尿病、甲亢的病人需要慎用。不适于萎缩性鼻炎和干燥性鼻炎患者；只在急性鼻炎、慢性鼻炎、变应性鼻炎时使用。本药起效快，作用迅速，但与三环类抗抑郁药及单胺氧化酶抑制剂同时应用时，可导致血压升高，故避免同时应用。,2.0.51.0%麻黄碱滴鼻液：麻黄碱属生物碱类物质，有拟交感神经作用，对心血管系统、中枢神经系统、平滑肌系统均有重要的影响。它可以兴奋、受体，使心脏兴奋，血管收

40、缩，增加心肌收缩力，持久升高血压，也能兴奋大脑皮层和皮层下中枢，引起精神兴奋、失眠不安、肌肉震颤等症，还可以舒张支气管平滑肌，缓解哮喘症状,麻黄碱滴鼻剂能够收缩鼻黏膜血管，消除鼻黏膜水肿，促进鼻窦引流和鼻部止血，起到减轻局部炎症，改善通气，缓解鼻塞症状等作用，所以此药适用于急、慢性鼻炎，鼻窦炎。但长期使用，可产生血管壁缺氧而至继发性血管扩张，形成药物性鼻炎，故不宜用药过久，一般12周，对高血压、冠心病、甲亢、青光眼、前列腺肥大、萎缩性鼻炎、干燥性鼻炎等患者禁用。,二、糖皮质激素鼻喷剂：常用有二丙酸倍氯米松鼻喷剂、布地奈德鼻喷剂、糠酸莫米松鼻喷剂、丙酸氟替卡松鼻喷剂等，此类药物具有抗炎、抗过敏作

41、用，能抑制结缔组织增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎症渗出，抑制组胺及其他毒性物质的形成与释放。局部使用可有效地抑制鼻黏膜炎症，消除水肿，改善鼻腔通气引流，促进鼻腔功能恢复，明显减轻鼻塞症状，作用安全可靠，效果良好。故适用于急、慢性鼻炎，血管运动性鼻炎，药物性鼻炎及变应性鼻炎。,使用后少数人可出现鼻出血、鼻腔干燥及刺激感，偶有皮疹、血管性水肿、鼻黏膜溃疡、鼻中隔穿孔等不良反应。所以如需长期使用，应每月复查一次鼻黏膜，防止鼻中隔穿孔及溃疡的发生。另外对以上药物过敏者禁止使用。对肺结核及未经处理的真菌、细菌、全身性病毒感染者，孕妇、哺乳期妇女慎用。,三、鼻腔润滑剂：常用药物有复方樟脑薄荷

42、滴鼻剂、复方鱼肝油滴鼻剂、维生素AD滴鼻剂、液体石蜡、50%蜂蜜等。此类药物具有润滑保护鼻黏膜，加强黏膜营养，刺激神经末梢，改善黏膜血液循环，促进鼻黏膜恢复分泌功能，除臭，软化干痂，利于清除痂皮等作用。所以在萎缩性鼻炎、干燥性鼻炎、鼻出血时选择使用。对其他鼻病者或对本药过敏者禁用。,四、抗组胺药物：主要通过与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体，发挥抗H1作用，抑制肥大细胞或嗜碱性粒细胞释放炎性细胞因子，抑制血管渗出、减轻组织水肿；同时有抗胆碱作用，可抑制分泌，扩张支气管，松弛胃肠道平滑肌，加快心率；还有中枢神经系统抑制作用，引起头晕、口干、嗜睡、乏力、疲倦等。服用或鼻喷抗组胺药物，能迅速缓解鼻痒、

43、喷嚏和鼻分泌亢进等症，常用的为新三代抗组胺药，副作用小，作用持久、安全，如地氯雷他定、左旋西替利嗪、咪唑斯汀、盐酸氮卓斯汀等。主要适用于变应性鼻炎。对潜水、高空作业、驾驶人员慎用。,五、其他：1.色苷酸钠滴鼻剂，作用机制为稳定肥大细胞膜，抑制其释放组胺、白三烯、5-羟色胺、缓激肽及慢反应物质等致敏介质，从而预防变态反应的发生。适用于变应性鼻炎。不良反应少见，少数出现恶心、口干、胸闷、气急等，对本药过敏者禁用。,2.孟鲁司特、扎鲁司特是非激素类抗炎药，是一种口服的白三烯受体拮抗剂，能特异性抑制呼吸道中的半胱氨酰白三烯(CysLT1)受体，明显减轻鼻部过敏症状，特别是鼻塞和流涕，与抗组胺药同时应用疗效更佳，同时也能改善气道炎症，有效控制哮喘症状。所以对变应性鼻炎，及伴有呼吸道哮喘病人更为合适。可出现轻微的头痛、胃肠道反应、肝功能损害等不良反应。孕妇、哺乳期妇女慎用。,3.异丙托溴铵鼻喷剂，属抗胆碱能药，能与呼吸道平滑肌的胆碱能M受体结合，抑制胆碱能神经活性，减少鼻分泌物产生，所以对涕多的变应性鼻炎患者适用，对鼻痒、喷嚏无效。一般无不良反应，少数人出现口干，偶有一过性鼻腔干燥、鼻出血，减少用量时可消失。对阿托品及其衍生物过敏者禁用。4.桃金娘油胶囊，能稀释黏液，促进腺体分泌，刺激黏膜纤毛运动及有一定的抗菌作用，于萎缩性鼻炎、干燥性鼻炎时选用。,