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衡阳师范学院学生分散实习申请表性别学号S联系电话实习起止时间实习单位全称联系人姓名联系电话实习单位指导教师姓名职称系话联电校内指导教师姓名职称系话联电实习单位地址实习住宿地申请理由与承诺理由：（结合个人原因和实习单位条件进行阐述）承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照衡阳师范学院专业（教育）实习工作管理条例和实习计划完成实习任务；本人及本人家长承诺对本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时返校。学生签名：学生家长签名：年月日实习单位意见指导教师签名：年月日院系审核意见系部主管领导签名：（系部盖章）年月日单位领导签名：（单位盖章）年月日教务处领导签名：年月日
