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1、老年人健康管理服务规范,主要内容,老年人健康管理服务内容老年人健康管理的考核要点老年人健康管理实施存在的一些问题,老年人健康管理服务内容,服务对象,辖区内65岁及以上常住居民:居住半年以上的户籍及非户籍居民,65岁以上老年人比例,2000年人口普查：全国-7.09%；湖北省-6.31%2010年人口普查：全国-8.87%；湖北省-9.09%,服务内容,每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导,一、生活方式和健康状况评估,通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自
2、理能力等情况。另：老年人认知功能、老年人情感状态可不做要求,以上两项为2011版规范新增内容。老年人健康状态自我评估：询问老年人对自己健康状况的评估老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人生活自理能力评估表（见规范54页）,2,1,老年人生活自理能力评估表根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。（见规范54页）,二、体格检查,包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。不要忽视体格检查
3、的重要性,视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,三、辅助检查,包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。,2011版规范老年人健康管理的免费体检项目,健康体检的组织-前期准备,方式选择乡镇/社区团队携带体检设备下村集中
4、做体检，所有的体检项目现场完成。乡镇/社区团队下村，只携带易搬运的小型体检设备，需大型生化仪器检测的把血样带回检测。通知老年人到乡镇/社区参加体检：城区；平原县时间选择：如果是集中体检，建议选择在5-6月或9-10月，气温适中。,健康体检的组织-前期准备,组织动员召开动员会召开参与体检的工作人员会议，邀请街道/村负责人参加，明确各自职责，保障体检工作的正常进行。宣传发动网络宣传：卫生局及社区卫生服务中心网站媒体宣传：报纸、电台等社区宣传：社区宣传栏、村板报、门诊等宣传短片：基层医疗机构健教室滚动播放,健康体检的组织-前期准备,其他准备老年人基本信息登记造册试剂、采血管等的采购：预计体检量校正医
5、疗体检设备制定工作流程组织人员培训人员预约场地选择,健康体检的组织体检实施,方式：一站式体检：集中体检，所有的项目在体检点一次性完成两段式体检流程通过流转单或体检卡，部分检测项目到医院或社区卫生服务中心检查,登记审核,身高体重血压脉搏,五官科,内外科,心电图,收表处,采血留尿处,18,健康体检的组织体检实施,19,健康体检的组织体检实施,20,21,健康体检的组织体检实施,检测结果与体检表一一对应，并粘贴报告单反馈体检结果给居民，并进行指导。做好发放及指导记录工作整理体检表，录入电子档案并分析相关结果。体检的结果体检操作经验及改进的地方。,健康体检的组织总结评估,四、健康指导,告知健康体检结果
6、并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。,健康生活方式指导,饮食指导：三高（即血压高、血糖高、血脂高）是影响老年人健康的最主要因素。应积极提倡以预防为主的饮食。一般以少油少盐少糖的清淡饮食为宜，限制动物脂肪，适量的鱼、虾等蛋白质，充足的蔬菜水果，达到营养均衡。禁忌烟酒。,运动指导：老年人完全不运动不行，运动过度也不行。要根据自身的情况，调整运动量 以每天活动后精神饱
7、满，情绪稳定，无疲倦感为宜。一般开始每周可12次;每次时间1520分钟。逐渐增加至每日12次;时间可达30分钟以上。可以根据自己的喜好选择散步、做操、打太极拳、慢跑、爬楼梯等运动。,疫苗接种,流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。推荐并督促65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询
8、肿瘤专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、居住在敬老院者。,骨质疏松预防,适度的体育锻炼合理的营养：注意富钙食品的摄入，如牛奶、鸡蛋既能提供优质蛋白，又含有丰富的钙、磷。其他还有绿色蔬菜、豆类及豆制品、鱼虾、海产植物、贝类等。各种维生素的摄入对防治骨质疏松也很重要。良好的生活习惯：吸烟能增加血液酸度使骨质溶解；饮酒过多、过频可导致溶骨的内分泌激素增加，使钙质从尿中丢失，都属禁忌之例。,防跌倒措施,跌倒是我国65岁以上老年人伤害死亡的首位原因 卫生部老年人跌倒干预技术指南,服务要求,（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件
9、。如：相关检验设备（血细胞分析仪、生化分析仪、心电图等）（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。,服务要求,（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,老年人健康管理考核内容,主要考核指标,65岁及以上老年人体检率=年度辖区内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上老年人数/年度辖区内65岁及以上常住居民数100
10、 老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100,受检单位提供资料,辖区内常住老年人名单（分村、组/居委会、居民小组）本年度参加年检的老年人名单和统计表建议：开展年检时，参加了健康体检的老年人要求其签名或监护人签名，并作为原始资料存档。,主要考核指标,健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数100 老年人服务满意率=表示满意的人数/调查人数100 注：上门或电话随访10位已接受过服务的65岁及以上老年人。,项目实施中存在的问题,政策宣传不到位：反映在电话随访时居民没听说过基本公共卫生服务，或者只知道给自己做了体检，不清楚给自己建了健康档案。资料不完整 包括辖区老年人口的基础资料，已完成体检的老年人汇总表,健康体检不到位：由于宣传不到位，有些老年人未参加体检；档案中健康体检表填写不完整、不规范老年人健康管理的一些特殊项目未完成：老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力评估,下一步工作建议,提高认识，加强领导加强宣传，多方动员认真组织，规范实施加强指导，保证质量,Thank you,
