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1、2023年卫生院家庭医生签约服务工作实施方案（详细版）目录一、总体思路2二、工作目标2三、家庭医生签约服务对象3（三）普通人群：除重点及特殊人群以外的常住人群。3四、家庭医生签约服务内容3五、家庭医生签约服务形式4六、家庭医生签约服务团队职责分工5七、家庭医生签约服务包设计5（一）基础服务包：包括共性服务包和个性服务包。5八、家庭医生签约服务激励机制11九、家庭医生签约服务考核管理12十、工作措施13（一）加强组织领导13（三）加大督导力度13（23）日寸/匚13十一、落实保障措施14()*I彳14,为加快推进全县家庭医生签约服务，转变基层医疗卫生服务模式，构建分级诊疗新秩序，引导群众合理有序
2、就医，根据国务院医改办等7部门关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知（国医改办发（2016）1号）、河北省医改办等7部门关于推进家庭医生签约服务实施意见的通知（冀卫发（2016）41号）、承德市卫生计生委等六部门关于印发承德市家庭医生签约服务工作实施方案的通知（承市卫发（2017）95号）和国家卫计委关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知（国卫基层函（2017）164号）（丰卫联字（2018）14号）精神，结合我镇实际，制定如下实施方案：一、总体思路充分发挥家庭医生的优势和特点，创新基层医疗卫生机构服务模式。优化签约服务内涵，增强签约居民获得感；完善签约服务收付费和收入分配机制，
3、强化签约服务技术支撑,完善上下联动机制，促进基层首诊、分级诊疗，保障签约履约服务持续、健康推进，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和全方位全周期健康管理服务。二、工作目标按照实事求是、科学合理、保证质量、注重实效的原则确定家庭医生签约服务年度任务目标，不盲目追求签约率，确保签约服务质量，注重群众获得感。在签约服务整体推进过程中，对贫困人口实行全覆盖，应签尽签，到2023年力争实现签约人群全覆盖，重点人群签约基本实现全覆盖。三、家庭医生签约服务对象（一）重点人群：包括65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人和患有高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍疾病的人群；（二）特殊人群：建档
4、立卡农村贫困人员，城乡特困供养人员，城乡最低生活保障家庭成员，城乡低收入家庭的重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭父母,城乡因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者（因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过家庭前12个月总收入50%以上的），县政府规定的其他特困人员和计划生育特困家庭人员等。（三）普通人群：除重点及特殊人群以外的常住人群。四、家庭医生签约服务内容家庭医生签约服务内容主要包括基本医疗、公共卫生和健康管理增值服务三个方面的服务。（一）基本医疗服务：涵盖常见病和多发病的一般中西医诊治，合理用药、就医路径指导，预约诊疗、转诊绿色通道等。（二）公共卫生服务：涵盖
5、目前国家基本、重大公共卫生服务项目，包括建立和动态管理居民电子健康档案、健康教育宣传和健康生活方式指导、儿童预防接种、重点人群健康管理、重点疾病健康管理等。（三）健康管理增值服务：针对居民健康状况和需求,提供不同类型的个性化签约服务，涵盖健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药治未病、远程健康监测、特定人群和特殊疾病管理服务等。五、家庭医生签约服务形式我县家庭医生签约服务形式主推“1+X+1”团队式签约，即由1名家庭医生、多名签约助理、1名专科医生。“家庭医生”主要是乡镇卫生院（社区卫生服务中心）具有执业资质的骨干医生，是签约服务团队的核心人员（负责人）；“签约助理”包括护理人员、公
6、卫人员、乡村医生等，是签约服务团队的支撑人员；“专科医生”是签约服务团队在二级以上医院聘请的在职或离退休的专家医生，是签约服务团队的指导人员。县级医疗机构要成立家庭医生签约服务办公室,同时组建家庭医生签约服务专家团队，供签约居民选择。乡镇卫生院（社区卫生服务机构）可根据本单位的医务人员状况和服务能力组建多个家庭医生签约服务团队。各签约服务团队的服务能力要尽量达到整体平衡，兼顾体现团队的个性化服务。签约助理人员允许参与多个团队签约服务。县级医疗机构也可根据自身服务能力组建多个相对独立的家庭医生签约服务团队，为县城常住居民提供相应的签约服务。按自愿就近原则，每个居民可以选择一个签约服务团队签订服务
7、协议。签约服务周期原则上为一年，期满后签约居民可自主决定是否续约或另选其他签约服务团队签约。家庭医生签约服务是以主动服务、上门服务、家庭病床等方式开展医疗服务，有条件的可为家庭医生团队人员配备统一着装和标识。六、家庭医生签约服务团队职责分工（一）家庭医生：负责本团队的管理和运行，包括组建签约服务团队、明确团队成员分工、制定团队工作目标、制定团队工作制度、抓好团队质量管理等；规范落实与签约居民签订的各项服务协议，为居民提供连续、综合的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。（二）护理人员：协助家庭医生为签约居民做好宣传资料发放、签约政策介绍等工作，提供个性化健康教育、不良生活方式干预、定期随访、
8、家庭护理出诊等家庭护理服务。（三）公卫人员：协助家庭医生为签约居民建立并管理健康档案，为签约居民提供针对个体的健康管理服务，包括预防保健、健康教育、健康促进、疾病控制等工作。（四）乡村医生：协助签约团队或签约医生做好辖区内签约居民的健康管理工作，包括签约服务政策宣传、发放宣传资料、健康信息收集、定期随访、上门送药、健康评价、健康教育等。（五）专科医生：县级医疗卫生机构建立家庭医生签约服务专家组，选派专科医生为签约服务团队提供技术支持和业务指导，帮助培训带教团队人员，帮助答疑解决疑难，帮助做好预约诊疗和双向转诊衔接工作。七、家庭医生签约服务包设计根据家庭医生签约服务内容，结合我县家庭医生服务能力
9、和群众接受能力，家庭医生签约服务包设置为基础服务包和增值服务包两种类型。（一）基础服务包：包括共性服务包和个性服务包。共性服务包：主要针对普通人群，具体提供如下服务:1、提供居民建档服务。为签约居民建立电子健康档案并实行动态管理，重点人群健康管理要按规范要求做好定期体检和访视，及时采集、更新信息，保证居民健康档案的真实性、有效性和连续性。2、提供一般诊疗服务。对签约患者免收挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费）、药事服务成本费。3、提供医疗优惠服务。就诊优先安排，对签约患者的门诊、住院检查检验费用和中医适宜技术治疗费用实行优惠。各医疗卫生机构可按照权限对服务包的服务项目在原价格基础上给予优惠，
10、优惠比例自定，既要尊重服务成本，合理体现基层医护人员的劳务价值，又要采取惠民措施，比单项接受服务的价格更优惠，鼓励群众签约。4、提供预约诊疗服务。对病情复杂、病情不稳定的签约患者提供预约诊疗服务，帮助预约上级医院专家门诊、特殊检查、住院床位等服务，开通双向转诊绿色通道。5、提供合理用药服务。对签约的慢性病患者，根据病情和上级医疗机构医嘱，可酌情延长处方用量至2个月（特殊管理药品按相关规定执行）。6、提供健康教育服务。签约服务团队在预防接种、妇幼保健、门诊医疗或上门访视等医疗卫生服务时，针对不同个体开展相关的健康知识宣传和健康教育促进。7、提供信息化服务。签约服务团队要建立家庭医生与签约居民服务
11、互动平台，通过手机微信圈等信息化手段，方便患者在线预约、在线咨询、健康管理、检查检验结果查询，增进医患互动，密切医患关系。个性服务包：主要是针对重点人群，在共性服务包基础上，根据不同重点人群提供不同的基本服务。1、65岁以上老年人健康管理服务包。对65岁以上签约老年人每年免费上门巡诊1次，每年免费进行1次体检和健康状况评估，体检项目包括内外科常规体检、血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超。2、0-6岁儿童预防接种服务包。及时为辖区内所有居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）等儿童预防接种档案；告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区等交通不
12、便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种；每半年对辖区内儿童的预防接种卡（簿）进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。3、0-6岁儿童健康管理服务包。新生儿出院后1周内进行产后访视，询问一般情况，预防接种和新生儿疾病筛查情况，观察居家环境，进行体格检查，指导新生儿护理及母乳喂养；新生儿出生后2830天，3、6、8、12、18、24、30、36月龄和46岁学龄前，结合儿童预防接种开展随访和健康管理，询问发育和患病情况，体格检查和生长发育评估，健康指导，包括科学喂养、合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害和口腔保健等。对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因
13、，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、踽齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。3、孕产妇健康管理服务包。孕13周前为孕妇建立母子健康手册，并进行第1次产前检查，包括一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、艾滋病梅毒乙肝筛查、孕期宣教等；孕1620周、2124周、2836周、37-40周各检查一次，并开展健康教育和指导，产检包括宫底高度、腹围、胎位、胎心率、血压、血红蛋白、尿蛋白。及时告知催促签约孕产妇在规定时间内到医院做产检和高危筛查。产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视,进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生
14、儿护理指导，同时进行新生儿访视。4、高血压人群服务包。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。5、糖尿病人群服务包。为糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。6、结核病人群
15、服务包。为签约结核病人建立专项档案，开展随访和评估，掌握签约对象健康信息，提供健康服务指导，强化期或注射期每10天随访一次，继续期或非注射期每月随访一次，按规范对病人进行健康指导和评估、督导服药和应急处置。7、精神障碍人群服务包。每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体
16、格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。（二）增值服务包：包括普通人群增值服务包和重点人群增值服务包。签约服务包具体内容，由基层医疗机构确定。普通人群增值服务包内容（供各基层医疗机构参考）：内外皮肤、妇科、五官常规检查、血型、血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血清离子、心电图、彩超（甲状腺、肝胆脾肾、子宫附件或前列腺、动脉）、胸片等。重点人群增值服务包内容（供各基层医疗机构参考）：1、高血压患者增值服务包。内外皮肤、妇科、五官常规检查，血糖、血常规、尿常规、血三脂、肝功能、肾功能、心电图、心脏、颈部血管彩超、经颅多普勒、眼底检查、冠脉CTA。2、糖尿病患者增值服
17、务包。内外皮肤、妇科、五官常规检查，血常规、尿常规、血糖、糖化血红蛋白、血三脂、肝功能、肾功能、心电图、动脉彩超、眼底检查、尿蛋白定量、双下肢血管彩色多普勒检查、双下肢植物神经功能检查,肝、胆、脾、胰腺、双肾、颈部血管、心脏彩超。3、老年人增值服务包。血常规、尿常规、血三脂、肝功能、肾功能、心电图、血糖、眼底检查、胸部透视（只曝光，不出片），颈动脉、肝、胆、脾、胰腺、双肾彩超，女性：子宫、附件彩超，男性：膀胱、前列腺彩超。4、0-6岁儿童增值服务包。微量元素、牙齿保健、智能筛查、有价疫苗5、孕产妇增值服务包。血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、血糖、心电图、阴道分泌物、彩超（肝、胆、脾、胰、
18、双肾及胎儿）。6、结核病患者增值服务包。血常规、尿常规、血沉、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图。7、精神障碍患者增值服务包。上门随访，按规范对患者进行居家康复指导和应急处置，血压、体重、心电图、尿常规、肝肾功能、B超检查。8、恶性肿瘤人群增值服务包。上门随访，心电图、尿常规、肝肾功能、彩超检查，临终关怀医药服务技术支持等。9、脑卒中人群增值服务包。上门随访，心电图、尿常规、肝肾功能、彩超检查，制定康复计划，指导自理能力、运动功能改善相关训练等。10、中医特色疗法服务包。电动牵引及推拿，肩周炎、颈椎推拿、腰椎扭伤、腰椎突出、内妇推拿、电针（2穴）、针刺（5穴）、穴位贴敷治疗（1穴）、放血、艾灸
19、、拔罐、药物熏蒸、刮疼（1部位）。11、居家医疗增值服务包。重点针对有医疗需求的失能和半失能老人、重度残疾人和有康复护理需求的社区居民提供社区居家医疗服务。需经专家组评估。一般护理服务（不含材料费用）（1）小量注射（如肌肉注射、皮下注射，包括出诊费+注射费）。（2）雾化吸入（包括出诊费+超声雾化吸入）。（3）康复指导（包括出诊费+运动治疗+综合治疗）。（4）深静脉置管护理（包括出诊费+小换药+静脉注射）。（5）小换药（包括出诊费+小换药）。（6）一般导尿（包括出诊费+下尿管）。（7）更换引流袋（包括出诊费+更换引流袋）。（8）尿管护理（包括出诊费+尿管护理）。（9） 口腔护理（包括出诊费+口腔
20、护理）。（10） 一般灌肠（包括出诊费+灌肠）。（11） 一般身体体检（包括出诊费+查体）。（12） 一般护理指导（包括出诊费+护理指导）。（13）会阴冲洗（包括出诊费+会阴冲洗）。特殊护理服务（1）留置导尿管护理（包括出诊费+下尿管）。（2）留置鼻胃管（包括胃管插入、更换胃管，出诊费+下胃管）。（3）造口护理（包括出诊费+小换药）。出诊检验、检查项目（1）静脉采血（包括出诊费+静脉注射费）。（2）一般尿液检查（包括出诊费+尿常规）。（3）心电图检查（包括出诊费+心电图）。（4）24小时动态心电（包括出诊费+动态心电图）。八、家庭医生签约服务激励机制各医疗卫生单位要研究制定家庭医生签约服务激励
21、机制，充分调动医务人员参与家庭医生签约服务的积极性和主动性。签约服务费不纳入基层医疗卫生机构绩效工资总额。基层医疗卫生机构要制定内部考核办法，将其作为奖励性收入，主要向家庭医生团队倾斜，体现优绩优酬，多劳多得。提高家庭医生团队的收入水平和岗位吸引力。在绩效管理上，基层医疗机构对各服务团队有绩效考核调整权，依据考核结果对各服务团队予以绩效激励。家庭医生签约服务团队负责人对本团队内部成员负责绩效分配和人员组合。在奖金发放上，允许基层医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于签约医务人员奖励。推广标准化工作量做法,将签约人群服务利用情况以及服务数量、
22、服务质量和群众满意度等考核结果与团队成员的收入挂钩，体现多劳多得、优劳优酬。在团队组建上，优先选用业务能力强、积极性高、群众信誉度好的医务人员，承担家庭医生签约服务工作的医务人员在职称晋升、评优评先、在职培训等方面重点倾斜。九、家庭医生签约服务考核管理建立健全家庭医生签约服务定期考核机制，县卫计局、财政局负、人社局共同负责对辖区基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务工作进行考核，通过考核奖优罚劣，调动签约家庭医生团队工作积极性和主动性，使辖区居民与签约家庭医生团队建立长期、稳定、信任、配合的契约式服务关系。家庭医生签约服务考核内容主要包括团队管理、签约数量、服务质量和服务效果四个方面。团队管理主
23、要考核团队结构是否合理、人员分工是否明确、绩效管理是否科学、信息化管理手段是否得到有效运用等内容。签约数量主要考核签约服务总人数/总签约率、重点人群签约人数/重点人群签约率、签约居民电子健康档案建档率、签约居民预约转诊率等。服务质量主要考核签约居民电子健康档案合格率、签约居民健康评估及指导合格率、签约居民在当地医疗机构就诊率、签约居民在签约医生处就诊率等。服务效果主要考核签约居民服务知晓率、签约居民满意率等。十、工作措施（一）加强组织领导高度重视，强化责任，狠抓落实。卫生院成立组织，院长亲自抓，亲自督导。加强培训，严格按政策口径操作，准确理解和把握“应签尽签”内涵。（二）加大宣传力度广泛宣传家
24、庭医生签约服务的政策和内容，提升群众的认知度和认可度，让每位贫困人口都知道“家庭签约医生”这个名词，为家庭医生签约工作提供良好宣传氛围。（三）加大督导力度结合高血压、糖尿病筛查工作，加强督查，确保逐村督导到位，重点查看是否按要求签约到位，签约服务是否到位。并根据区卫生健康局督导、抽查，对发现问题进行及时整改。（四）按时完成任务2023年贫困人口家庭医生签约要与高血压、2型糖尿病筛查相结合，在筛查的过程中，确定是否签约，未签约的做好登记，并完善好贫困人口家庭医生签约情况登记台账。做好严重精神障碍患者的线索摸排。严重精神障碍患者和结核病人严格按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求做好规范管理。十一、落实保障措施（一）落实经费保障家庭医生签约服务经费由基本公共卫生服务经费费用承担。根据考核结果及时兑现费用，要加强对乡镇卫生院家庭医生团队成员的绩效考核。通过考核合理确定家庭医生签约服务收入，使家庭医生通过提供优质服务合理提高收入水平，做到多劳多得、优绩优酬。（二）强化考核评估由卫生院对各村要完善家庭医生签约服务考核细则，定期对签约团队的履约进度、服务效果和质量进行考核评价。结合上级领导部门结果给予奖优罚懒。
