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1、2021年医疗质量持续改良实施方案2021年12月，我院通过三级综合医院等级评审.医院评审是质控建设的抓手,2021年我院重点抓医疗质量与平安是重点,质控办运用质控多元工具实操，并具有前瞻性的学习思维，让PDCA实操与应用（如何利用检查结果进行PDCA）,让质量治理真正落到实处,医疗质量是衡量医院人员素质、技术水平、治理水平和医疗保健效劳效果的主要指标.医院里的一切工作都必须从提升医疗质量和效劳质量出发,各项工作的效果都应表达在质量治理上，因此,质量治理是医院治理的核心.为切实增强内涵建设,提升医院法制化、标准化、科学化治理的效劳水平，保证医疗质量与医疗平安,特制定本方案.一、实施依据（一）国
2、家卫健委?医疗质量治理方法?.（二）国家卫健委?三级综合医院评审标准实施细那么（2021年版）?.（三）上级医政治理部门治理文件要求.二、指导思想（一）实行全面质量治理和全程质量限制.建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量限制流程和全程质量治理体系.明确管控内容并将其纳入医疗治理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控举措的落实.（二）以医院规章制度和医疗常规为依据,2021年不断更新、修订、完善.（三）强化18项核心制度执行,如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中.（四）增
3、强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的治理.增强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查,掌握动态信息并持续整改提升.（五）质量限制部门有方案、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预举措.三、健全院、科两级质量组织体系1、医疗质量治理与持续改良,健全院、科医疗质量治理组织,实行院科二级负责制.院长、科主任为院、科质量平安治理第一责任人,质控办要定期专题研究医疗质量与医疗平安工作.健全医疗质量与医疗平安治理体系和质控网络，设立医疗质量与平安治理委员会,委员会下设医疗质量治理专家组及医疗平安管理领导组,强化职能科室及医疗质量
4、监管负责人的治理责任,加大质量限制监管力度.2、医疗质量治理职能部门组织实施医疗质量与平安治理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及平安工作,定期进行医疗质量与平安指标的检查分析并督导落实.3、培训全院中层以上干部运用PDCA质量治理工具,开展院、科两级质控工作.质控办负责监管检查必须有方案、有记录、有分析、有反响、有整改举措、有实际效果.4、建立执行部门与监管部门交叉协调治理机制.四、医疗质量治理与持续改良内容（一）根底医疗质量治理与持续改良1 .核心制度治理认真执行医疗质量和医疗平安的18项核心制度,如首诊负责工作制度、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、
5、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写标准与治理制度、交接班制度、临床用血治理制度、知情同意谈话制度等.增强医疗质量核心制度的治理.进一步抓好各项医疗治理制度的贯彻,真正做到制度落实.定期检查使医疗质量治理制度化.新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前(非急诊)、术后必须各有一次上级医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房.每月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血评估、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班等制度落实情况.有效防范、限制医疗风险,及时
6、发现医疗质量和安全隐患.2 .病历质量治理(1)贯彻落实?辽宁省病历书写根本标准？、？医疗机构病历治理规定？、？侵权责任法?等有关规定.(2)强化证据意识,医疗文书书写及时、准确、定整、标准,及时打印上架并签字.(3)建立、健全病历全程质量监控、评价、反响制度,提升甲级病历率.医院甲级病历到达90%以上,无丙级病历，出院病历限期归档.(4)增强运行病历的监控与治理,重点检查与医疗质量和患者平安相关的内容.做好各个环节质量限制.增强病历书写的质量教育,每年新职工上岗前进行病历书写标准教育.定期检查病历书写的环节质量和终末质量,各类检查结果均纳入医疗效劳质量治理考核,与当月奖金挂钩.3 .单病种质
7、量治理和临床路径治理重点以我院制定各科试点104个临床路径治理病种.住院患者均有适宜的诊疗方案,符合路径治理病种严格按路径表执行,认真进行路径变异分析,严格符合标准.持续提升诊断、治疗质量,包括：诊断准确,治疗平安、及时、有效、经济.(二)医疗质量关键环节治理与持续改良1.急危重患者治理(1)执行危重病人抢救及报告制度,在抢救的同时,逐级报告,必要时组织科间和全院会诊及抢救.(2)落实危重患者病情评估,根据相关诊疗指南及时诊断治疗.院前急救出车时间W5分钟.从患者入院到开始处置时间W5分钟，紧急抢救患者(如心衰、呼衰、休克、脑疝等)立即采取相应救治举措；急诊输血时间WO分钟；新入住(转入)10
8、分钟内有初步处理意见.(3)病历书写及时、准确、标准,根据?病历书写标准?执行.首次病程记录须由本院取得执业资格的经治医师在患者入院6小时内完成并签全名，首次上级医师查房记录应在患者入院24小时内完成.病程记录每天至少一次,但出现病情变化须随时完成病程记录(施行抢救的抢救结束后须及时写抢救记录)，需记录病情变化时间及医生到位的准确时间.抢救、应急处理的准确时间.(4)病例讨论根据疑难病例讨论制度执行.(5)急诊急危重病人会诊应在WIo分钟到达现场.(6)门诊、急诊留观不得超过72小时,住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊,住院病人7日未明确诊断或病情恶化者必须疑难病例讨论,尽
9、快明确诊断,制定相应诊治方案和方案.疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员及时进行讨论分析.(7)履行告知义务.入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交待的病情变化情况、治疗效果和患者及家属意见,更变诊断需告知患者及家属并有沟通签字，病危者有病危通知书,手术、有创检查(治疗)、输血治疗、使用自费工程、放弃抢救等患者或委托人须签相关知情同意书.紧急情况时假设无法与家属取得联系,为抢救患者生命,可在征得医务科或值班院领导同意后进行转院或有创诊疗举措.事后及时将诊疗情况向家属通报,并将通报的内容和家属的意见记录在病历上.(8)急诊手术当日实施、抢救手术或1小时实施.紧急手术应在15分钟内开出术前医嘱,30
10、分钟内做好必要的术前检查及相关准备,麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室,麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备.急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀.(9)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时,应加以复核,并于6小时内及时、完整、准确补录医嘱.2.围手术期治理(1术前检查齐全,准备完善,做好各项术前准备工作,纠正手术相对禁忌症.做好手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术平安核查等工作.(2)择期手术前,必须完成必要的辅助检查
11、,尽可能明确诊断,按规定进行术前讨论.大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论,制定较详细的手术方案.(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科,参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术,急诊手术随叫随到.(4)术前履行告知义务,并签署手术同意书及相关医疗文书.(5)手术人员安排根据?手术分级治理?标准执行.(6)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外等均应及时请示上级医师、科主任,必要时应立即向医务部、业务副院长或院长汇报.(7)标本必须病检,不愿病检的患方必选签字,必要时展示给病员及家属,(8)围手术期抗菌药物使用应严格根据“抗菌药物分级治
12、理方法执行.3.输血治理(1)严格执行？医疗机构临床用血治理方法？、？中华人民共和国献血法？等规定,2021年我院成立输血治理委员会,严禁非法擅自采血.(2)输血科严格执行?临床输血技术标准?,严格根据?全国临床检验操作标准?执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验.(3)输血科严格掌握输血适应症,无输血指征病例拒绝配血.对非抢救用血病例必须先查血确定输血指征,指导临床严格掌握输血适应症,科学合理用血.制订用血方案,不得浪费和滥用血液.医师需根据患者病情决定需输血量、成份、性质.(4)申请输血前须充分告知输血原因、必要性及重要性，以及输血存在的风险,输血前签订输血治疗同意书征得病员及家属
13、同意.(5)采血、输血科接收血液标本、输血等医疗过程必须严格核查.输血过程中严密观察受血者有无输血不良反响.(6)输血后24小时内复查血常规等,及时评价输血效果100%.(7)输血前完成相关检查.首次输血前必须作如下检验：血型、血常规、HbSAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe.Anti-HBc.Anti-HCVAnti-HIV1/2、梅毒,病情允许时需做ALT.再次输血必须作血常规检查.检验结果必须填入?输血治疗同意书？、？输血申请单?.(8)输血根据?临床输血技术标准?操作.严格执行双人查对,发生输血不良反响,主管医生应逐项填写“输血不良反响回报单，连同血袋、输血管一起于送
14、输血科至少保存一周.输血科对每例输血不良反响病例进行追踪调查,每月统计上报质控办.医院输血治理委员会应对输血不良反响进行定期分析,制定对策,不断提升临床输血平安水平.(9)实施临床用血申请、登记制度,执行输血前平安检验和核对制度.为临床提供24小时供血效劳,满足临床需要.患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质.逐项填写?临床输血申请单?，由上级医师核准签字,连同受血者血样于预定输血日期前(急诊用血及时)送交输血科备血.(10)临床用血实行分级治理,履行用血报批手续，：同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发前方
15、可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核，科室主任核准签发后,方可备血；同一患者一天申请备血量在1600毫升至2000毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务部门批准,方可备血.同一患者一天申请备血量到达或超过2000毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报分管院长批准,方可备血.急救用血不受限制但急诊用血后应补办手续.(H)输血科定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录,开展冰箱消毒与细菌培养.(12)输血科定期检查核对血液出入
16、科专用记录簿中双签名是否符合要求.(13)输血用器材必须符合国家标准,有三证(产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证).(三)医技科室质量治理与持续改良：1、超声放射医学影像质量(1)为临床提供专业设备(设施)及24小时急诊检查效劳.(2)执行技术操作标准与质量限制标准,开展临床随访、疑难讨论.(3)医学影像质量符合临床要求并到达相应标准.(4)检诊报告及时准确标准,有审核制度,所有检诊报告需经执业医师审核签名.(5)落实接诊登记、影像片保管、借阅及交接班制度.(6)严格执行设备专(兼)职人员负责与维修保养制度,认真做好记录.(7)建立“危急值报告制度和“危急值标准,检查中发现“危急值核对后及
17、时报告.(8)科室建立“重危患者抢救制度和流程，检查中患者发生重危变化，根据急诊抢救制度和流程标准操作,预防意外发生.2检验质量(1)贯彻落实?病原微生物实验室生物平安治理条例?等有关规定,严格执行各种检验制度.(2)检验工程满足临床需要,并提供24小时急诊检验效劳.(3)全面开展室间质控并记录,建立过失事故登记本,并有整改举措.(4)检验结果准确无明显误差与漏检.检验报告及时、准确、标准,报告单有审核人签字.(5)检验标本采集运送和保存符合要求,有信息结果反响，有急诊、危急值以及重要标本采集时间记录.(6)遵守检验工程和检测仪器操作规程,定期校准检测系统.(7)建立“危急值报告制度和“危急值
18、标准,检查中发现“危急值核对后及时报告.五、医疗质量持续改良质控工作方案（一）全年继续增强对病历的质量限制,落实医疗核心制度,注重医患沟通环节,把平安防范工作做实做细.（二）2021年质控办根据三级医院评审要求,指导催促各临床及医技科室建立、完善相关质限制度与各种质控治理记录本.（三）每季度组织召开全院医疗质量与平安治理例会一次,对全院医疗质量与平安进行调查研究和分析,反响医疗质量存在的问题,研究医疗质量治理问题和解决方案,部署下一步工作,对存在的问题及时分析、总结,提出整改和解决的举措,催促有关科室及责任人进行整改.（四）2021年质控工作重点方案表工程第一季度第二季度第三季度第四季度1月2
19、月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月医疗文书书写/科室质控病历书写质量及签字及时性知情同意沟通治理重点部门、关键环节、薄弱环节监督检查合理用血治理不良事件治理手术平安核查/医疗风险评估围手术期治理医疗技术治理手术分级/高风险诊疗）危急值报告制度值班和交接班制度三级医师查房制度单病种与临床路径质量治理疑难病例、死亡病例讨论医疗不良事件治理注：注明为该月督查内容.六、质量治理与持续改良限制方法（一）完善院级监控考核评价机制各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、合理用药监测等方面，增强治理.1、质控办逐日在医院局域网上对医院住院运行病历质量进行日常抽查,上下午下班时对发现
20、的质量缺陷在医院局域网的“质控办文件夹中按科室进行通报告知,管床医生每日自行关注浏览,对于通报的缺陷限期责任人在通报之时起48小时（2天）内进行整改,对限期未整改的缺陷进行扣分.2、每周三质控办在医院局域网上对全院住院运行病历书写完成情况、打印情况进行检查考评,对发现的质量缺陷进行扣分.3、每月对病历中当月重点质控内容,进行相关工程的质量检查与考评,对发现的质量缺陷进行扣分.4、质控办对归档病历进行抽查.每月每科室抽取10份归档病历,予以病历书写质量及综合质量等级考评,对发现的质量缺陷进行扣分并评定科室甲级率.5、质控办组织医疗质量治理领导小组人员，每年对临床科室归档病历质量进行一次展评抽查,
21、予以病历综合质量考评.6、质控办每月不定期对临床、麻醉、急诊、医技科室医疗质量情况考评一次.（二）强化业务科室医疗质量治理1、科室主任全面负责本科室医疗质量治理工作.各科室制订医疗效劳质量目标治理,每月自查举措落实情况.各科室医疗质量与平安治理小组根据实际情况设立数量不等的质控员负责不同方面的质控内容,在科主任的领导下开展科室的质控检查工作,做好记录并存档.2、制定科室年度医疗质量持续改良实施方案,包含有：(1)年度科室医疗质量指标.(2)每季度、每月科室质控工作重点(参照质控办对科室每季度质控重点和月方案).(3)科室医疗质量考核标准.(4)科室医疗质量考核方法,建立与质控配套的奖罚机制.3、科室主任/护士长每月组织科室人员召开科室质控专题分析会议，内容包括：(1)通报医院各职能部门上月检查结果；(2)本月科室各方面质控检查情况汇报；(3)追踪上月质控缺陷落实整改情况；(4)对以上三点运用PDCA等治理工具进行分析、讨论,查找问题,分析原因,制定整改举措,形成下月整改方案,落实到具体责任人及完成时间.(5)做好质控记录、存档备查.(三)医疗质量治理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能.通过检查、分析、评价、反响等举措,持续改良医疗质量.沈北新区中央医院质控办2021年1月2日
