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1、注意保存请勿外传全省化工行业及危险化学品领域事故分析报告（2022年度）山东省应急管理厅二。二三年一月全省化工行业及危险化学品领域事故分析报告（2022年度）一、事故基本情况2022年，全省化工行业和危险化学品领域共发生事故9起、死亡10人（2021年9起、8人），同比，事故起数持平，死亡人数增加2人，未发生较大以上事故（2020、2021年也未发生较大以上事故）；另外，全年接报火灾险情8起（按规定未纳入事故统计范围），均未造成人员伤亡。全省化工行业和危险化学品领域安全生产形势总体稳定。二、事故规律特点将所有事故和险情进行汇总分析：（一）企业规模分布。小微型企业5家、事故5起、死亡2人,分别占
2、企业总数、事故起数和死亡人数的35.7%、29.4%和20%o中型企业6家、6起、5人，分别占42.3%、35.3%和50%。大型企业3家、6起、3人，分别占21.4%、35.3%和30%o中型企业和小微型企业事故占比多，大型企业险情多。（二）发生地区分布。淄博市6起、死亡4人，潍坊市2起、死亡2人，聊城市2起、死亡1人，荷泽市2起、死亡2人，青岛市2起、未造成人员伤亡，德州市1起、死亡1人，东营市1起、未造成人员伤亡，滨州市1起、未造成人员伤亡。淄博市连续5年发生亡人事故，德州市连续2年发生亡人事故。全省危化品重点县中，淄博市临淄区事故和险情5起、死亡4人。其他县区中，潍坊滨海经济技术开发区
3、事故2起、死亡2人，青岛平度市发生2起火灾险情。（三）化工行业分布。精细化工行业事故和险情10起、死亡5人，分别占总数的58.8%和50%；石油化工行业事故和险情6起、死亡3人，分别占总数的35.3%和30%；煤焦化行业事故1起、死亡2人，分别占总数的5.9%和20%。精细化工和石油化工行业事故和险情多发频发。（四）事故类型分布。中毒事故4起、死亡5人，分别占总数的23.5%和50%；火灾事故和险情9起、死亡1人，分别占总数的52.9%和10%；超压爆竹、喷溅灼烫和坍塌事故4起、死亡4人，分别占总数的23.5%和40%。火灾和中毒事故历年多发，仍是事故防范重点类型。（五）发生时间分布。一月1起
4、、未造成人员伤亡；二月2起、死亡1人；四月4起、死亡1人；五月5起、死亡4人；六月1起、未造成人员伤亡；八月1起、死亡2人；九月2起、未造成人员伤亡；十月1起、死亡2人。年内四、五月份事故和险情频发多发。（六）发生环节分布。进入受限空间作业2起、死亡3人，分别占总数的11.8%和30%；承包商事故2起、死亡3人，分别占总数的11.8%和30%；非法生产1起，死亡1人，分别占总数的6.9%和10%；停产期间2起，未造成人员死亡，占事故总起数的11.8%o三、事故原因分析（一）三违”行为突出。17起事故和险情中8起存在“三违”行为，说明“三违”行为仍然是事故发生的主要因素，企业对“三违”行为的管控
5、措施缺失或者不完善、不落实，对从业人员的安全教育培训不到位、没有起到应有的作用。如：中石化齐鲁分公司胜利炼油厂“4.16”坍塌事故，外来施工人员违章作业，发现催化剂板结后没有从上面破碎，擅自将卸剂过程由上部作业改为下部作业，将自身置于未采取防坍塌措施的危险坑洞中；现场监护人员违反监护规定要求，未有效履职。再如：聊城氟尔新材料科技有限公司“5.8”中毒事故，职工对在线色谱分析室检查后，未按规定上锁管理，2名巡检人员未按规定路线巡检、违规进入在线色谱分析室。山东海利尔化工有限公司DMF脱溶釜“8T4”超压爆炸事故，DCS操作人员违章作业，在脱溶釜顶部温度达到报警值后未及时关闭蒸汽调节阀门并切换热水
6、。（二）安全风险意识缺失。如：潍坊玉成化工有限公司“1.3”喷溅事故，操作人员在发现搅拌异常停止、反应釜内物料积聚、釜温升高时，没有安全风险意识，仍然继续点动搅拌电机，导致事故发生。山东洪智生物科技有限公司6-23火灾事故，企业未能有效辨识出存放废料中锌粉自燃的风险。山东洪达化工有限公司“UT3”中毒事故，企业未识别出煤体阴燃产生一氧化碳积聚的风险。再如：东营市海科瑞林化工有限公司“5.22”火灾事故，企业根据供应商提供的资料和说明，误认柴油抗爆性改进剂的主要成分为草酸酯类化合物（非危险化学品），实际为过氧化氢异丙苯（危险化学品），对改进剂的真实危险特性不了解、不掌握,安全风险漏管失控。青岛海
7、湾精细化工有限公司2月14日、5月16日发生两起火灾险情，均是对有关物料危险性认识不足，安全风险辨识管控不到位。（三）检维修、特殊作业安全措施不落实。如：中石化齐鲁分公司胜利炼油厂“4.16”坍塌事故中，外来施工人员冒险由上部作业改为下部作业，现场监护人员违反监护规定要求未有效履职。山东永浩新材料科技有限公司“5T1”物体打击事故中，作业人员在对蒸酯釜真空管线查找漏点时，持续打压直到超压，导致真空管爆裂。中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司“5.18”中毒事故中，瀚昇公司试验装置作业人员未佩戴防护用具进入受限空间作业，吸入试验装置反应仓内浮渣挥发出的硫化氢气体，导致急性中毒死亡。说明检维修、特殊
8、作业等环节仍然是事故的多发环节，对这些环节的安全管控仍然存在漏洞和不足。（四）装置设施存在设计缺陷和安全隐患。如：聊城氟尔新材料科技有限公司“58,中毒事故中，报警装置设计不合理，在线色谱仪分析室外报警信号没有远传至控制室，不能及时发现和处置异常状况下报警问题。莘县凯瑞化工有限公司“4.5”尾气吸收装置闪爆事故中，尾气吸收系统使用非防静电PP材质的材料。山东海利尔化工有限公司DMF脱溶釜“874”超压爆炸事故，联锁切断阀门内漏，致使脱溶釜内温度持续升高，最终导致DMF脱溶釜过压破裂，脱溶过程使用蒸汽加热，未充分考虑蒸汽温度与釜内物料的分解温度之间逻辑关系，无法确保工艺失控状况下的安全。说明一些
9、企业的装置设施、安全设计仍然存在较大缺陷,企业对安全问题隐患的排查整治不彻底。（五）一些中央驻鲁和国有企业的安全管理严重滑坡。中石化齐鲁分公司4.5月，连续发生2起亡人事故和1起火灾险情，省应急厅直接组织执法检查发现，企业存在大量的安全问题隐患，多是在制度规程的落实上出了问题，还有一些问题隐患久拖不改。聊城氟尔新材料科技有限公司是鲁西化工集团股份有限公司（中国化工集团控股）的全资子公司，企业在设备维护保养、安全设施设计、反“三违”、日常安全管理等方面存在着一系列问题隐患。青岛海湾精细化工有限公司2月14日、5月16日发生两起火灾险情，未严格执行相关安全管理规定。四、措施建议（一）深化企业全员定
10、向安全生产大培训。组织企业经常性学习山东省危险化学品生产经营单位重点生产安全行为负面清单，经常、集中播放视频片，结合岗位实际，对部分条款反复学习、重点学习，深入理解掌握负面清单11个方面、42条人的不安全行为和管理上的缺陷相关内容要求。制定山东省危险化学品生产经营单位重点生产安全行为负面清单检查表，指导、规范企业进行自查自纠；开展执法检查，督促企业严格管控人的不安全行为，彻底消除管理上的缺陷，坚决遏制事故发生。（二）抓好关键环节精准整治。制定落实关键环节的安全风险管控清单，聚焦动火、受限空间等特殊作业和外来施工队伍、变更管理、开停车等事故易发环节，组织编制安全风险管控指南和清单，配套制定相应的
11、检查表、培训教材，深入开展培训教育,实施精准化风险管控和排查治理。（三）加快提升本质安全水平。加快推进“机械化换人、自动化减人”安全技术改造，按照全省危险化学品安全生产“机械化换人、自动化减人”工作方案，分行业、分操作单元编制细化改造指南，开展系统培训，举办一系列现场观摩会，发挥典型示范引路作用，推动企业完善提高机械化、自动化水平。制定出台山东省淘汰落后的危险化学品安全生产工艺技术装备目录,倒逼企业加快实施改造。加快推广智能机器人巡检、智能视频监控、在线检测监控等智能巡检技术装备，满足人工巡检的任务、内容、标准、操作规范和数据上传等规定要求，全面替代人工巡检方式，最大限度减少现场作业人员，消除
12、人员在危险环境中暴露带来的安全风险。（四）加快提升能力素质水平。组织实施化工过程安全管理能力评估与提升工程。借鉴发达国家的经验做法，依据应急部化工过程安全管理导则和国外相关标准规范，组织编制化工过程安全管理评估指南，从安全领导力、安全生产责任制、安全生产合规性管理、本质更安全等20个方面，通过试点评估提升、组织宣贯培训、推广典型经验、开展量化评估、召开全省现场会等,系统梳理企业安全管理现状和问题，提出评估意见和改进措施，促使企业提升安全管理能力水平。（五）加快提升信息化智能化管控水平。建设与应用山东省危险化学品安全生产风险数字化管控系统，依托全省危险化学品安全生产风险监测预警系统，对系统功能和
13、基础设施进行升级，新增接入企业双重预防机制数字化管控、特殊作业全过程信息化管理和视频监控、人员自动定位、智能视频监控、企业安全生产全要素管理、加油站智能视频监控等信息数据，建立企业安全风险分级管控和动态监测预警常态化机制，实现省、市、县、园区与企业上下贯通、联网管控。制定全省危险化学品安全生产信息化建设与应用工作方案（2023-2024年），推广应用企业安全教育培训、设备完好性管理、承包商管理、自动化过程控制优化等信息化技术，进一步推动数字化转型、智能化升级。附件2022年全省化工行业和危化品领域事故情况一、潍坊玉成化工有限公司“13一般中毒事故2022年1月3日下午13时30分左右，潍坊玉成
14、化工有限公司十溟二苯乙烷生产装置发生溟化氢夹带澳素气体泄漏，造成3人受伤。事故企业基本情况：潍坊玉成化工有限公司成立于1999年4月，注册地址位于潍坊滨海经济开发区东兴村南1千米，注册资本为1506万元，法定代表人杨海洲，现有员工273人，主要生产、销售：澳素、氢澳酸、十溟二苯乙烷等。事故经过：2022年1月3日12时左右，公司十澳二苯乙烷车间演化岗位操作工王某发现车间三楼4#演化釜温度异常达到8J（正常反应温度区间为5-7）,于是停止二苯乙烷滴加，等待4#澳化釜温度降温。12点40分左右，4#澳化釜温度继续上升到18口，同时发现4#澳化釜搅拌处于停止状态。王某将这一情况报告班长孙某,孙某到现
15、场查看后将真空阀门开大，真空值-005MPa,并组织手动盘车约20分钟，4#澳化釜温度继续升高达到19口,继续盘车约10分钟后，溟化釜温度下降了1口至18口。13点30分左右，孙某试探性点动4#溟化反应釜搅拌电机按钮，观察真空压力表未发生变化后，再次点动搅拌电机约半分钟，此时真空压力表指示迅速上升，反应釜内压力瞬间上升，将反应釜液封管道软连接和二苯乙烷滴加管软连接冲开，澳化氢气体夹带溟素气体溢出，三楼异常处置人员紧急撤离。溢出气体沉降至一楼包装车间，造成包装车间3名包装工中毒受伤。事故直接原因：4#溟化釜搅拌异常停止，二苯乙烷持续滴加，澳化釜内物料积聚并反应放热，导致釜内温度持续升高。异常工况
16、应急处置过程中，在未采取有效措施将反应釜温度降至正常反应温度的情况下，启动演化釜电搅拌，致使澳化釜内积聚物料高温下迅速反应放热，釜内压力瞬间增大，将与澳化釜连接的管道冲破、断裂，造成溪化氢夹带混素气体泄漏。事故暴露的主要问题：事故企业工艺安全操作规程未按照岗位进行编写，岗位员工分工不清、职责不明，员工对操作规程的内容不够熟悉，对风险辨识能力不足，应急处置措施不到位；工艺安全操作规程表达不准确、反应温度控制前后不一致；对异常情况会导致的后果辨识不足，对异常工况应采取的应急处置措施分析不全面。企业应急预案针对性不强，应急演练培训不到位、演练不到位，事故发生后未及时撤离车间内其他人员。企业未对化工装
17、置全面开展危险分析，并完成安全仪表系统评估和完善工作。企业生产负责人、分管技术负责人、分管安全负责人安全生产管理机构负责人以及专职安全管理人员职责不明确，未建立与之相适用的安全生产责任制和考核标准。二、山东林森实业有限公司“210”一般火灾事故2022年2月10日14时40分左右，山东林森实业有限公司厂区东侧非生产区域废旧仓库失火，过火面积约150平方，造成1人死亡，直接经济损失178万元。事故企业基本情况：山东林森实业有限公司，法定代表人杨维杰，主要负责人杨枫，位于德州（禹城）高新技术产业开发区，注册资金1800万元，现有员工28人，2003年建设并投产，主要从事甲醛生产、销售（安全生产许可
18、证编号：（鲁）WH安许证字2020140048号，有效期至2023年6月19日止），系事故发生车间的出租方。承租方为马某，其合伙人为岳某，未取得安全生产许可。事故经过：2021年10月，马某在林森公司内租赁了废旧仓库计划生产化工产品，从济宁梁山县二手市场购买设备，雇佣技术人员对设备进行了安装和调试。2022年1月6日左右，车间生产设备打压试漏完毕开始投料，期间因产生的废水无法处理，生产过程断断续续进行。2022年2月10日11时左右，马某电话通知后勤负责人高某下午有检查，让车间里清理污泥的员工，下午暂时撤离车间，关闭车间大门，处理好水电气。14时30分左右，后勤负责人高某接到电话说车间内有异味
19、呛人，高某边向车间跑边打电话给李某询问情况，在李某进入后大约几十秒的时候，高某就看见火光一闪就发生了爆燃，引起车间着火，高某也被爆炸的气浪推翻摔倒在车间北门外，及时爬起后逃出。事故发生后，消防救援大队火调专家对火灾现场进行勘验，提取现场残液化验分析，证实爆炸物为三乙胺物质。事故直接原因：李某在车间脱水时离岗外出，忘记关闭脱水罐蒸汽阀门，导致三乙胺挥发并弥漫到整个车间，李某再进入车间后，启动接收罐出料泵非防爆电机时发生爆燃从而引发火灾。事故暴露的主要问题：在不具备安全生产条件的情况下，非法组织生产三乙胺。生产和技术负责人不具备从事化工行业所需要的学历和技术，对化工行业潜在风险不清楚、不明白。山东
20、林森实业有限公司将场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的个人使用。属地在落实网格化管理工作中，对辖区企业安全生产情况掌握不清、打非工作开展不力等。三、中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司“4T6”坍塌事故2022年4月16日5时，中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司炼油厂发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失180万元。事故企业基本情况：1.中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司炼油厂（以下简称炼油厂）始建于1966年4月，主要从事加工胜利油田高硫高酸原油和进口原油，共有65套装置，分为南、北两个生产区域，原油综合加工能力1300万吨/年，全厂共有员工1700余人。发生事故的VRDS装置，即渣
21、油加氢装置，于1992年5月建成投产，1999年10月进行扩能改造，目前处理能力为150万吨/年，其中反应系统是将油气混合进料加热至反应器所需温度，在催化剂的作用下对渣油进行加氢处理，在反应器中，催化剂会逐渐失去活性并结焦，催化剂失去活性后,装置需要停车卸除旧催化剂，装填新催化剂，本次坍塌事故就是在反应器R-1330卸剂过程中发生的。2.江苏天鹏石化科技股份有限公司（以下简称天鹏公司）成立于1999年12月，住所位于江苏省南京市江宁区天骄路100号02栋，注册资本：5480万元,该公司承揽了炼油厂2022年8台渣油加氢反应器的卸剂施工项目。3.涟水天子工程技术服务有限公司（以下简称天子公司），
22、是天鹏公司的全资子公司，成立于2015年12月，住所位于江苏省涟水县泰山路阳光嘉园小区40幢13室，在天鹏公司承揽的炼油厂渣油加氢反应器卸剂施工项目中，现场施工人员主要来自天子公司。事故经过：2022年4月15日19时，张某刚班组进入R-1330卸剂施工现场，19时40分左右，桑某池首先进入R-1330作业，此时，反应器内上层催化剂已经清理完毕，中间塔板的通道板已经拆除，下层催化剂一侧挖出一个小洞，仅容一人蹲姿作业，23时，桑某池结束卸剂作业。2022年4月16日1时至3时,张某刚在R-1330反应器内进行卸剂作业，张雪刚结束作业时，反应器一侧可以容一人勉强站立，另一侧催化剂有一块直径约1米、
23、厚约60公分的坚硬焦块难以破碎清除。3时30分左右，张某进入R-1330反应器作业，4时40分左右，因为反应器内的温度还有些高，张某通过通话器与负责监护的陈某通话，要求取一些干冰。秦某军和陈某在反应器上部平台拿到编织袋装的干冰准备输送给张某时，陈某用通话器呼叫张某，张某起初答应一声，陈某再次呼叫时，张某不再回答。事故调查组调取当时的视频监控显示，在张某作业区域上方悬空的催化剂焦块（直径约1米，厚约60公分）于5时整坍塌，砸落在张某身上。事故直接原因:卸剂施工人员在反应器内进行卸剂作业时，将催化剂焦块下方的松散催化剂逐渐掏空，焦块失去支撑后失稳坍塌，砸中施工人员背部，经估算，坍塌的催化剂焦块重约
24、500kg。事故暴露的主要问题：天鹏公司安全生产责任不落实，天鹏公司编制施工方案流于形式，安全风险分级管控措施不落实，对卸剂作业中潜在的坍塌风险未进行辨识分析、未采取针对性措施、未针对性进行安全培训教育；现场施工作业安全管理不到位，监护监控人员未认真履行安全检查和监督职责，未能及时发现反应器内作业人员违章作业和催化剂焦块悬空的事故隐患。炼油厂履行统一协调管理职责不到位，炼油厂履行对承包单位统一协调管理职责不到位。风险分级管控和隐患排查治理措施落实不力，对渣油加氢反应器卸剂作业环节的安全风险分析不深入、不到位，没有认识到受限空间卸剂作业中存在的坍塌风险，没有采取针对性的安全措施和安全交底；现场施
25、工作业疏于管理，监护人员未认真履行安全检查和监督职责，未能及时发现反应器内催化剂焦块悬空的事故隐患。中石化齐鲁分公司对下属单位监督检查不力，中石化齐鲁分公司未有效发挥对下属单位安全生产监督检查作用。未能发现受限空间卸剂作业中的坍塌风险，也未发现并纠正天鹏公司视频监控人员监控不认真、现场监护人未与作业人员按规定时间联络等问题。4 .山东金城柯瑞化学有限公司硫酸喷溅事故2022年4月15日20时04分左右，山东金城柯瑞化学有限公司一车间在处置废弃物料时，发生一起硫酸喷溅事故，造成1人受伤。事故企业基本情况：山东金城柯瑞化学有限公司成立于2005年5月12日，位于淄博高新区四宝山办事处东张村，注册资
26、本：陆仟壹佰万元整。经营范围：醋酸钠、氯化钾、硫酸钾、磷酸三乙酯、亚硫酸镀、化学药品原料药、医药中间体（以上七项不含危险、监控及易制毒化学品）的研发、生产和销售等。事故经过：企业根据环保要求，为防止污染地下水和土壤，2022年4月13日一车间利用临时停产两天清理设备时机对后巷地下掩埋管路进行管路清空处理，改为架空管廊输送液体物料。放出三乙酯2袋、三乙胺2袋、甲醇1袋和硫酸2袋分别放置在3个PP桶内。4月15日15时30分左右，司某新去找应急桶装蒸洗废水，发现应急桶全部被占用，遂将两袋三乙胺提出放在地上，将贴有标签的铝箔袋罩在三乙胺料袋上后，将应急桶运至后巷，盛装蒸洗废水。4月15日19时30分
27、左右交接班时，接班班长张某发现泵房内三乙胺气味较大，遂电话请示车间副主任石某娟能否将三乙胺进行处理。石某娟回复，因物料内有铁锈等杂质无法使用，将三乙胺倒进精制母液罐处理。19时49分路某等人戴好安全帽、3M口罩、塑胶手套（未佩戴皮护裙）开始处理作业，路某对精制母液接收罐拆卸人孔。19时52分刘某强、房某柱将PP桶（内盛甲醇1袋、硫酸2袋）运至精母液接收罐。19时57分路某登上精制母液罐（距离地面1.2米左右），坐在精制母液罐尾气管路处（紧挨人孔）开始将甲醇1袋、硫酸2袋倒入精制母液接收罐内。8时刘某强将2袋三乙胺（原PP桶内暂存，后PP桶他用，三乙胺放在地上）提到精制母液接收罐处，路某将2袋三
28、乙胺倒入精制母液接收罐。8时04分，就在第二袋三乙胺即将倒完时，精制母液罐人孔处冒出白烟并伴随物料喷出，路某从精制母液接收罐上方跳下，在张某和宋某前协助下脱去衣物，在精制母液接收罐对面喷淋洗眼器下冲洗约15分钟左右。8时22分路某更换工作服后离开中厅，去往一楼西楼梯涂抹敌腐特灵（一种专门处置酸碱灼伤的进口喷剂），后送往医院治疗。事故直接原因：工作人员处置废弃物料时，未仔细辨识物料袋上的标识，将浓硫酸当做三乙胺进行处理，在精制母液接收罐内处理时酸碱剧烈反应，导致酸性物料喷溅到工作人员身上造成灼伤。事故暴露的主要问题：未辨识禁忌物料混存的严重性、混合处置的可能性，致使源头上出现禁忌物料混存、混合处
29、置，为事故发生埋下隐患。交接班不严细，流于形式，安全风险防控能力不足。对开停车环节风险管控不力，工作调度安排随意性大，开车期间、夜间安排进行非常规作业；对非常规作业风险辨识不全面，未办理非常规作业证，对废弃物料处理未制定详细的处置方案。安全教育培训不到位。岗位职工物料熟知度差，未对物料标识进行确认，处置酸碱物料安全措施落实不到位；职工应急处置培训不到位，在异常情况下应急处置不当。5 .聊城氟尔新材料科技有限公司“58,一般中毒生产安全事故2022年5月8日6时许，聊城氟尔新材料科技有限公司二期四氟乙烯生产单元在线色谱仪分析室发生一起人员中毒事故，造成1人抢救无效死亡，1人受伤，直接经济损失约1
30、59万元。事故企业基本情况：1.聊城氟尔新材料科技有限公司（以下简称氟尔公司）成立于2012年2月，法定代表人：邢立军。注册资本：肆亿伍仟万元。经营范围：危险化学品生产等。注册地址：聊城化工产业园内鲁西集团驻地。2.鲁西集团有限公司成立于2001年12月20日，法定代表人：张金成，注册资本：壹拾亿零捌仟万元整，经营范围：化学原料、机械设备和化工原料（未经许可的危险品除外）的生产和销售等。发生事故装置为氟尔公司二期四氟乙烯单元，发生事故具体位置为二期四氟乙烯单元二楼中间偏东在线色谱仪分析室（二楼中间偏东北处），2021年12月19日投用，用于监测四氟乙烯精储系统1#、6#、8#精储塔顶和压缩机出
31、口气体的四氟乙烯、六氟丙烯、二氟一氯甲烷含量；事发在线色谱仪分析室规格尺寸：3.1m*3m*2.62m,内部配置两台气相色谱分析仪，一台氢气发生器，设置氧气和氢气气体报警仪各一台，门外配置声光报警器一台，设置排风风机一台。事故经过：2022年5月8日4时22分，现场操作工王某、冯某新对二期四氟乙烯单元进行巡检（2022年5月7日22时至5月8日10时为上班时间）。4时30分，王某、冯某新进入二期四氟乙烯单元二楼在线色谱仪分析室（通过调取现场监控视频确定）。5时50分，氟尔公司当班副调度郑某昌通过对讲机呼叫王某、冯某新进行VoCS检测，两人均无应答，郑某昌感觉异常，随即到二期四氟乙烯单元进行寻找
32、，途中遇到迟某朋（现场操作工人），两人一起寻找。6时05分，到达二楼在线色谱仪分析室时，发现室门处于微开启状态，郑某昌随即拉开屋门，发现冯若新坐在门口处，背靠东墙板，头部靠墙歪向北侧，双腿平放，拍其脸部没有反应，后在医院接受治疗；王某坐在西侧背靠氢气发生器架子处，双腿平放，拍其脸部没有反应，后经抢救无效死亡。事故直接原因：氟尔公司二期四氟乙烯单元二楼在线色谱仪分析室色谱分析仪8#塔减压阀与出口管道连接处（3mm不锈钢管压紧螺母处）气体渗漏，在线色谱仪分析室违规未上锁，排风风机故障未及时进行修复不能正常运转，王某、冯某新违规进入在线色谱仪分析室休息发生中毒。事故暴露的主要问题：1.隐患排查治理不
33、到位，未及时消除事故隐患，对事发在线色谱仪分析室内漏点不能及时发现并消除，事发排风风机出现故障后也未能及时修复；对生产过程中设备设施存在的报警异常等隐患重视程度不够。员工违反操作规程，严重违反劳动纪律，违规进入事发在线色谱仪分析室休息。质检科对事发在线色谱仪分析室违规未进行上锁管理。公司岗位负责人及分管领导未有效履行安全生产岗位职责。2.岗位安全生产责任制未落实，有关部门未将事发在线色谱仪分析室纳入安全生产管理。3.鲁西集团有限公司管理责任落实不到位，未及时发现化工事业集团和聊城氟尔新材料科技有限公司在事发在线色谱仪分析室存在的安全生产责任制不落实、安全生产监督管理不到位、风险分级管控和隐患排
34、查治理工作不到位、安全生产教育和培训不到位的问题，对下属化工事业集团和聊城氟尔新材料科技有限公司管理不到位。6、山东永浩新材料科技有限公司一般物体打击事故2022年5月11日，山东永浩新材料科技有限公司PS二车间在对碱吸收罐打压进行气密性试漏过程中发生物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约205万元。事故企业基本情况：山东永浩新材料科技有限公司位于临淄区齐鲁化学工业区冯官路35号，成立于2012年11月23日，法定代表人牛超。主要经营范围：货物进出口、化妆品生产、危险化学品生产等。事故经过：2022年5月10日19时30分，山东永浩新材料科技有限公司PS二车间徐某春班组接班，当晚更换了12
35、号蒸酯釜碱吸收罐。2022年5月11日凌晨，职工孙某宝对12号蒸酯釜第一次打压发现有漏点，就向主操路某亮进行了汇报。5时7分左右，发现12号蒸酯釜真空管线处短节漏气，到一楼12号蒸酯釜真空泵处查找漏点，5时22分，碱吸收罐处真空管爆开，窦某剧赶紧跑了出来，发现路某亮没出来就返回查看，这时路某亮坐在12号蒸酯釜碱吸收罐旁边的地上，脸上有血，意识尚清醒、能说话。后公司值班领导马某开车将路某亮送至淄博化建医院进行救治，经抢救无效于2022年5月17日死亡。事故直接原因：山东永浩新材料科技有限公司PS二车间在对蒸酯釜真空管线查找漏点时蒸酯釜持续打压直到超压，导致真空管爆裂，碎片将职工击伤。事故暴露的主
36、要问题：事故企业安全生产管理不到位，对作业现场安全管理不到位，未做好异常情况处理的工作安排和交接；未发现生产现场12号蒸酯釜超压报警；对生产现场安全检查不到位，未及时发现并处理减压阀不在设定数值的状况。七、中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司“5.18”中毒事故2022年5月18日7时左右，中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司供排水厂（以下简称供排水厂）发生一起中毒事故，造成2人死亡，直接经济损失393.95万元。事故企业基本情况：1.供排水厂位于临淄区乙烯北路2号，所辖生产装置的主要任务是为中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司各生产厂提供新鲜水、循环水和化学水，同时接收、处理各生产厂以及部分地方企
37、业的污水。炼油水务车间是供排水厂下属8个车间之一。2.山东瀚昇新能源有限公司（以下简称瀚昇公司），成立于2018年6月，住所位于淄博市博山区城西街道双山街110号房17号，注册资本：1500万元，主要从事环保咨询服务、危险化学品经营、污水处理及其再生利用等业务。2021年11月，瀚昇公司开始与供排水厂开展相关业务的技术交流，希望在供排水厂安装浮渣减量试验装置并进行试验，继而长期为供排水厂提供服务。事故经过：2022年5月16日，瀚昇公司邱某康电话告知刘某丹和陆某:炼油水务车间已经同意环保试验装置开始试验。5月17日8时20分左右，邱某康等5人到达试验装置现场。5月17日17时左右，试验装置从G
38、3103浮渣罐进料，陆某顺着人孔内爬梯进入加热反应“撬”的北反应仓，用塑料桶取了浮渣样品。5月18日早，陆某派王某、蒋某到试验装置现场再次取样。5月18日6时40分，王某、蒋某进入试验装置现场。7时20分和7时50分，陆某两次电话联系王某和蒋某，均无法联系。8时10分左右，陆某赶到试验装置现场，通过北反应仓打开的人孔，看到仓内浮渣液位约为80cm,王某和蒋某在浮渣里一动不动。2022年6月10日，省公安厅物证鉴定研究中心出具检验报告显示：王某和蒋某的心血、肝组织、肺组织均检出硫化氢、甲硫醇、甲硫醒成分。2022年7月15日，齐都公安局物证鉴定所出具鉴定意见：王某和蒋某均系急性硫化氢中毒死亡。事
39、故直接原因：瀚昇公司试验装置作业人员未佩戴防护用具进入受限空间，吸入试验装置反应仓内浮渣挥发出的硫化氢气体，导致急性中毒死亡。事故暴露的主要问题：瀚昇公司安全管理不到位。未建立健全浮渣减量试验装置安全操作规程，未为作业人员配备必要的防护用品，未对作业人员进行安全教育培训。齐鲁石化公司供排水厂对协作单位的安全生产统一协调管理不到位，对瀚昇公司浮渣试验装置现场安全检查、巡查不力，未及时发现并制止作业人员违规进入受限空间作业的行为。八、山东海利尔化工有限公司DMF脱溶釜“814”一般过压破裂事故2022年8月14日2时15分左右，山东海利尔化工有限公司六车间3000吨/年嚷虫胺生产装置在试生产过程中
40、发生一起DMF脱溶釜过压破裂事故，造成2人死亡，直接经济损失约427万元。事故企业基本情况：山东海利尔化工有限公司（以下简称海利尔公司），位于临港工业园，厂区占地面积224004肝。公司成立于2007年12月17日，于2019年6月5日在滨海区市场监督管理局重新进行了登记，注册资金5166万元，现有员工853人,属农药生产企业。主要产品有：2-氯-5-氯甲基口比唳、咄虫琳、唳虫眯、叱嗖醴菌酯、丙硫菌嗖、嘎虫胺、喂虫嗪；副产品有：盐酸、乙醇、三氯化铁、邻氯甲苯等。发生事故的装置属杀虫剂原药建设项目中的3000吨/年嚷虫胺装置，事故发生设备为DMF脱溶釜e（设备位号R6302e）,位于六车间西区三
41、层平台。事故经过：2022年8月13日16时28分，海利尔公司操作人员将嘎虫胺装置合成釜R6301d内的中间体和DMF混合物料转入DMF脱溶釜R6302e内，并在控制室内远程打开DMF脱溶釜的蒸汽切断阀和调节阀门，开始向DMF脱溶釜夹套内通蒸汽加热物料。8月14日00时43分,DMF脱溶釜R6302e达到报警温度（92）,控制室内操作人员未及时关闭蒸汽调节阀。当釜顶温度继续升高达到工艺联锁温度（95）时，DCS系统自动联锁关闭蒸汽切断阀停止加热。在此期间控制室内操作人员卞某玉将DCS操作画面切换到至其他工序，进行甲醇转料、嚷虫胺合成等工序相应的操作。8月14日Ol时52分卞某玉将DCS控制系统
42、画面调回DMF脱溶釜R6302e,此时DCS操作系统显示DMF脱溶釜R6302e的釜顶温度达到128.釜底温度达到116,随即便将蒸汽调节阀从开度70%调整到0,并通过对讲机通知现场操作人员王某青去现场查看。Ol时52分23秒王某青去现场查看DMF脱溶釜R6302e内的情况，随后回复物料不粘稠，Ol时53分51秒班长段某春也去现场用手电筒简单查看了DMF脱溶釜(R6302c和R6302e)内的情况，发现物料不粘稠，随即便离开现场。02时08分，DMF脱溶釜R6302e的釜顶温度升至126口、釜底温度升至134口,控制室内操作人员卞某玉发现釜温过高，便立即打开95口热水进口管切断阀，向DMF脱溶
43、釜R6302e的夹套内通入95口热水，同时通知王某青再次去查看DMF脱溶釜R6302e的釜内情况，经过近1分钟的现场仔细查看，王某青未发现釜内物料粘稠，这时釜底温度开始持续下降，釜顶温度一直持续升高，02时15分25秒DMF脱溶釜内温度从126陡然升高、釜内压力从-93KPa开始急剧升高，随即DMF脱溶釜R6302e发生过压破裂。5时58分救援人员在六车间三层平台西侧的设备吊装平台处找到王某青并送医院抢救，于9时30分抢救无效死亡。约10时50分，救援人员在一楼离心机(M6301c)东侧DMF脱溶釜(R6302e)掉落处找到杜某志，发现时杜某志已死亡。事故直接原因：海利尔公司六车间在DMF脱溶
44、釜脱溶过程中，DCS操作人员卞某玉违章作业，在脱溶釜顶部温度达到报警值后未及时关闭蒸汽调节阀门并切换热水，现场操作人员未及时发现温度超标。釜顶温度继续升高达到联锁值后，虽然DCS系统自动关闭蒸汽切断阀门，但由于联锁切断阀门内漏，致使脱溶釜内温度持续升高，操作人员未及时发现并处置，DMF脱溶釜持续超温，釜内物料迅速分解，产生大量气体，最终导致DMF脱溶釜过压破裂。事故暴露的主要问题：海利尔公司企业主体责任落实不到位。试车期间DMF脱溶釜顶部温度多次出现温度超温报警的情况，但操作人员习惯性违章，依靠蒸汽联锁切断，未针对脱溶釜温度超温报警采取有效措施。企业管理人员未能及时发现操作人员的违章现象，并采
45、取有效的管控措施。员工安全教育培训不到位，对DCS操作人员在遇到工艺指标异常变化情况时的应对措施培训不到位；对岗位操作规程中达到极限温度时的操作要求及脱溶物料分解导致的事故风险培训不到位；未对操作人员进行试生产方案培训，导致操作人员对试生产过程中的事故风险认识不足。工艺管理存在漏洞。工艺安全信息中缺少DMF脱溶剩余物料的危险特性。工艺操作规程未明确DMF脱溶釜内物料在超温情况下不粘稠的应急处置措施。工艺操作规程中缺少DMF脱溶釜温度的报警数值，以及报警和联锁后的处置措施。DCS控制系统报警设施报警效果不明显，事故发生前警报喇叭损坏，未及时修复。报警器未发出声光警报信号，导致DMF脱溶釜超温及联
46、锁后未能有效提醒DCS操作员及时处置。风险分级管控流于形式。企业对DMF脱溶釜的风险识别为低风险，未对DMF脱溶釜的过压破裂风险进行充分分析，未制定有效的管控措施。工艺装置的本质安全程度不高。DMF脱溶过程使用蒸汽加热，未充分考虑蒸汽温度与釜内物料的分解温度之间逻辑关系，无法确保工艺失控状况下的安全；脱溶后期需要现场操作人员查看釜内物料的粘稠情况，最终确定是否需要改用热水加热，没有依靠脱溶釜DCS系统工艺指标完成控制，工艺控制措施不可靠。劳动组织不合理。DCS操作人员配备不足，事故当天控制室岗位仅有一名操作工带两名实习生进行多岗位、多工序、多设备操作,操作过程中DCS系统需要不断切换画面进行操
47、作，对各生产工艺无法及时监视,导致DMF脱溶釜超温后无法及时发现并处置,车间对此问题未能采取针对性措施。九、山东洪达化工有限公司“11T3”中毒事故2022年11月13日，山东洪达化工有限公司备煤车间10号余煤仓发生一起中毒事故，造成2人死亡。事故企业基本情况：山东洪达化工有限公司（以下简称“洪达化工”）位于荷泽市郛城县化工产业园区内，法人代表：石峰，成立于2008年9月12日，目前该公司主要装置为120万吨/年焦化装置、15万吨/年合成氨装置、15万吨/年硝酸装置，洪达化工涉及危险化学品有煤焦油、粗苯、液氨、硝酸、氢气、硫磺、氨水（含氨20%-25%）o洪达化工备煤车间配煤仓是本次事故的发生
48、区域。事故直接原因：10号余煤仓内发生了煤体阴燃现象，阴燃产生的一氧化碳积聚，通过下料处散发至煤仓外空间，人员在仓外空间的三层平台上作业，导致了人员中毒事故发生。事故暴露的主要问题：暴露出企业没有认真贯彻执行国务院安委会安全生产十五条硬措施和省委、省政府安全生产“八抓20条”创新措施，没有严格落实安全生产主体责任，未对煤仓安全风险全面准确辨识，也未全面制定和落实安全风险管控措施，煤仓内未安装可燃有毒气体报警仪，现场操作人员个体防护措施缺失，安全风险漏管失控等问题。另外，未纳入统计范围的火灾险情：一、青岛海湾精细化工有限公司热电厂仓库“214”火灾事故2022年2月14日11时40分许，位于青岛
49、新河生态化工科技产业基地晋水路青岛海湾精细化工有限公司热电厂院内仓库发生一起火灾事故，未造成人员伤亡，过火面积15000平方米，直接经济损失约510万元。事故企业基本情况：青岛海湾精细化工有限公司隶属青岛海湾集团，是一家集生产染料、硅酸盐和精细化工产品于一体的国有企业。法定代表人赵秀平。公司注册地址：山东省青岛市平度市新河生态化工科技产业基地晋水路1号。经营范围：染料、颜料、中间体、氯化钠、硫酸钠、硫酸锭、硅酸钠的制造；染料及中间体技术开发、分析检测、咨询、转让、服务等；供热服务。起火建筑为该企业西厂区热电联产装置西侧4个钢结构大跨度临建仓库。事故经过：2022年春节期间，因物流停运，青岛海湾精细化工有限公司自2月5日起，陆续将春节期间生产的产品及部分原料暂存在西区热电厂临建仓库内。2022年2月14日12时许，该公司员工在企业东厂区就餐期间，发现1号临建库冒烟，事故企业内部组织员工及专职消防队1辆消防车进行自救。由于临建库内外堆放的乙酰乙酰苯胺等化工产品为低熔点可燃物，熔点仅为83.5在火灾作用下，大量的乙酰
