《6种房颤管理方法远离卒中并发症（心房颤动与卒中预防）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《6种房颤管理方法远离卒中并发症（心房颤动与卒中预防）.docx（6页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、6种房颤管理方法远离卒中并发症1抗凝治疗预防卒中2019AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分22分，女性CHA2DS2-VASc评分23分（I类）。除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NoAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。2左心耳封堵研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳
2、。心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）指出，对于CHA2DS2-VASC评分22的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：不适合长期规范抗凝治疗；长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；HAS-BLED评分23分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（IIa,B）o3心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。宽松心室率控制（静息心率110次min）可作为心室率控制的初始心率目标（Ila,B）o若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（I,B）。血流动力
3、学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（lib,OoLVEF240%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）或地高辛（I,B）；LVEF40%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂或地高辛（I,B）。单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（a,B）o完善超声心动图检吊（I.O进行室率控制治疗（I.B）.必要时联合为物治疗（Ua.C）初始11标静息心率110次min左心室射血分数去40%（Ila.B）,避免心动过缓!-YP受体阻维拉帕米/Wtrr4联合用药以达到靶心率目标或进一步控制症状滞剂地尔破尊世
4、商辛地高节地高辛剂.或维拉帕米/地尔破草图2房颤心室率控制的药物选择流程推荐静脉使用B受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。预激合并房颤、妊娠合并房颤，节律控制而不是室率控制应作为首选管理方法（a,Oo对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率（a,B）o4节律控制恢复和维持窦性心律的具体措施包括心脏复律、抗心律失常药物治疗和/或射频消融治疗。近期发作的心房颤动否血流动力学是是否桧定也复律（HB）严重HFrEF重度主动脉 瓣狭
5、窄静脉应用胺碘酮（I , A）HW-左。RlJgaKTli幻。力Wi：HRnrtF,左心MKH分850部次碎心力矗，：HFpeF-vrafffSsu75*：Ddmmpodwt-caff图3近期发作的心房颤动节律控制治疗（I）药物复律无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐氟卡尼（I,A）、普罗帕酮（I,A）和伊布利特（a,B）；经选定的近期发作的房颤且无明显结构性或缺血性心脏病的患者，经安全性评价后，可考虑单次口服氟卡尼或普罗帕酮（“口袋药”方法）用于患者自我复律（Ila,B）o缺血性和/或结构性心脏病患者，推荐胺碘酮作为房颤的复律药物（I,A）。维纳卡兰可用于伴有轻度心衰（心功能I级或级）、冠
6、心病、左心室肥厚房颤患者的转律（lib,B）oIII类推荐包括：地高辛和索他洛尔用于药物复律（证据级别A）；院外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙毗胺进行药物复律（证据级别B）；多非利特在院外使用（证据级别B）。（2）电复律电复律可用于：血流动力学不稳定的房颤患者（I,B）；有症状的持续性或长期持续性房颤患者（I,B）预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（I,C）。电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别a,B）o（3）复律后窦律的维持患者恢复律后可通过抗心律失常药物（氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔或决奈达隆）等维持窦律。启动长期节律控制治疗以改善心房颤动
7、症状无或仅有轻微心脏结构变化严重的结构性心脏疾病患者选择改善基础状态并预防克构CEIRB受体阻滞导管消融（a,B）隆1 酮尔 达尼帕洛 奈k罗他 决氟普索冠心病瓣膜性心脏病异常LVH心力衰竭患者选择患者选择胺碘酮（LA）导管消融（a,B）胺碘酮（LA）：HHD震In正心枝晨：IVH左心就享图4在症状性心房颤动中启动长期节律控制治疗（4）导管消融症状性阵发性房颤患者，若经至少一种I类或In类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者，可行导管消融（I,A）。以下患者可将导管消融作为一线治疗方案：反复发作、症状性阵发性房颤患者，使用I类或HI类抗心律失常药物之前，导管消融可作为一线治疗（Ila,B）
8、；症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗之前，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗（Ila,C）；对于职业运动员，考虑到药物治疗对运动水平的影响，导管消融可以作为一线治疗（Ila,C）o除此之外，存在下面的情况也可选择导管消融：症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受者，导管消融可作为合理选择（Ha,B）；伴有心衰、肥厚型心肌病、年龄75岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但须慎重权衡导管消融风险及疗效（Ha,B）；伴有快慢综合征的房颤患者，导管消融可为合理治疗选择（a,B）；症状性、长程持续性房颤患者，无论之前是否接受
9、过抗心律失常药物治疗，权衡药物与导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（b,C）；一些无症状阵发性或持续性房颤患者，权衡导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（b,C）o5外科手术如果房颤导管消融失败，可考虑外科微创的心外膜肺静脉隔离；对于复发的症状性、持续性房颤或消融后的患者，可考虑行微创的迷宫术改善症状；有行心脏手术计划者，在评估手术风险及获益后，可同时行迷宫术（双侧心房更优）以改善房颤的相关症状；在行心脏手术的无症状房颤患者，可考虑同时行迷宫术及肺静脉隔离术；在进行其他心脏手术时，对于房颤且需要预防脑卒中的患者，推荐同时结扎或切除左心耳；在进行经胸房颤手术时，对于需要预防脑卒中的患者，同样推
10、荐同时结扎或切除左心耳。6危险因素干预2019AHA/ACC/HRS指南新增体重管理内容，说明干预危险因素的重要性:早期积极治疗原发病如高血压、瓣膜病、心衰等。LVEF下降的心力衰竭患者使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACE1）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）和B受体阻断剂，有助于新发房颤预防。参考资料：UJ黄从新，张谕，黄德嘉，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）U.中华心律失常学杂志,2018,22（4）:279-346.12中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动：目前的认识和治疗建议一2015J.中华心律失常学杂志,2015,
11、19（5）:321-384.3.心房颤动的诊断、临床危害和处理.心房颤动与卒中预防心房颤动（简称房颤）十分常见，且患病率随年龄增加而升高。年龄260岁的人每25个有1个房颤患者；年龄280岁的人每10个有1个房颤患者。中国目前约有1千万房颤患者。预计2050年，随着人口老龄化，全球房颤患者总数将比现在至少增加2.5倍，房颤已成为21世纪的“流行病”。脑卒中是房颤患者的主要并发症之一，91%房颤栓塞的并发症为脑栓塞，至少15%20%缺血性脑卒中由房颤所致。房颤所致脑卒中具有高发病率、高致残率和高病死率的特点。近年来，有关房颤与脑卒中防治的研究已取得一些显著的进步。1阵发性房颤也有较高脑卒中危险以
12、往认为，尽管阵发性房颤在发作急性期有较高的脑栓塞危险，但在缓解期导致脑卒中的危险不高。近来越来越多的研究提示，阵发性房颤导致脑卒中的危险与持续性房颤和永久性房颤同样高。欧洲心脏调查（EUrOHeartSUrVey）的3890例房颤资料表明，各组房颤患者入组后，随访1年的缺血性脑卒中发病率相似，分别为首次诊断房颤1.3%,阵发性房颤1.9%,持续性房颤1.2%,永久性房颤1.6%.氯毗格雷联合厄贝沙坦预防房颤患者血管事件试验（ACTlVE）同样显示，阵发性房颤导致脑卒中的危险与持续性房颤和永久性房颤相似。2隐源性脑卒中可能主要由阵发性房颤导致缺血性脑卒中大约有20%40%的原因无法确定。对于这种
13、隐源性脑卒中，尽管心脏检查正常，但据推测，大多数可能是心源性脑栓塞所致。2009年2月发表于美国神经病学（NeUrOlogy）杂志的一项研究显示，隐源性脑卒中可能主要由阵发性房颤导致。该研究对发病3个月以内的隐源性脑卒中或隐源性短暂性脑缺血发作（TIA）患者，采用便携式远程心电记录器（MCe）T）监测房颤，在21天的监测期间共有23%患者发现房颤，其中85%房颤持续时间小于30秒，15%房颤持续时间为424小时。首次发现房颤的中位时间为开始监测后的第7天。3无症状脑梗死患者伴发房颤的危险增加2倍已经明确，无症状脑梗死患者比有症状脑梗死患者至少多5倍，无症状脑梗死患者比脑磁共振成像（MRI）检查
14、正常的受试者发生有症状脑梗死的危险约增加3倍，发生血管性痴呆的危险约增加2.3倍。弗雷明汉后续研究（FraminghamOffspringStudy）lfi,在平均年龄62岁（女性占53%）的健康人群中，10.7%接受脑MRl检查的受试者存在无症状脑梗死，其中单个脑梗死病灶占84%.与脑MRI检查正常的受试者相比，无症状脑梗死患者伴发房颤的危险增加2倍（风险比为2.16；95%可信区间为1.07-4.40）。4房颤患者的脑卒中危险分层和抗栓治疗原则房颤患者发生脑卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史、风湿性二尖瓣狭窄及瓣膜置换术后。中危因素包括年龄75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（射血分
15、数35%或短轴缩短率25%）及糖尿病。低危或未证实的危险因素包括年龄为6574岁、女性、冠心病及甲状腺毒症。非瓣膜性房颤患者的脑卒中危险评估常采用CHADS2评分，包括心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄275岁（1分）、糖尿病（1分）、脑血管病史（2分）。CHADS2评分22分为高危和极高危，1分为中低危，0分为低危。除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者均应接受抗栓治疗。不同房颤患者应根据危险分层，采取不同的抗栓治疗策略。美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）房颤指南推荐，有任何高危因素或1个中危因素者应选择华法林抗凝治疗（INR为2.03.0）,
16、存在一个中危因素时，可选择华法林抗凝治疗（INR为2.03.0）或阿司匹林（81325mgd）,无危险因素的低危房颤患者应选择阿司匹林（81325mgd）.AHA/美国卒中学会（ASA）卒中二级预防指南推荐，缺血性卒中或TIA伴房颤者均应选择抗凝治疗，如有禁忌症或无条件使用时，则推荐阿司匹林325mgd替代抗凝治疗。5房颤患者抗凝治疗预防脑卒中最有效在房颤卒中一级预防中，华法林抗凝治疗较安慰剂减少62%的卒中相对危险，每治疗37例1年即可避免1例严重血管事件；而阿司匹林仅较安慰剂减少22%卒中相对危险，需治疗67例1年才可避免1例严重血管事件。华法林在降低卒中风险方面较阿司匹林更有效（风险比为
17、0.36；95%可信区间为0.260.51）。在房颤患者卒中二级预防中，华法令抗凝治疗较安慰剂减少67%卒中相对危险，每治疗13例1年即可避免1例严重血管事件；而阿司匹林较安慰剂仅能减少21%卒中相对危险，需治疗40例1年才可避免1例严重血管事件。ACTIVE研究由3项独立交互试验组成。将适合且愿意接受华法林抗凝治疗的患者纳入ACTlVE-W试验，比较氯毗格雷加阿司匹林与华法林的疗效。将不适合或不愿意接受华法林治疗的患者纳入ACTIVE-A试验，比较阿司匹林加安慰剂与阿司匹林加氯口比格雷的疗效。ACTlVE-I患者来自ACTIVE-W和ACTIVE-A试验，随机接受厄贝沙坦或安慰剂治疗，该研究
18、结果已于近日在欧洲心脏病学会(ESe)年会发布，证实ARB在现有治疗基础上能进一步显著减少卒中、TIA和非中枢神经系统栓塞复合终点风险13%.ACTIVE-W试验已被提前终止，因为它清楚显示华法林治疗的效果优于氯毗格雷加阿司匹林，且出血发生率相似。2009年5月发表于新英格兰医学杂志的ACTIVE-A研究显示，阿司匹林与氯毗格雷联用优于单用阿司匹林。这2项试验基线卒中的风险相似，平均CHADS2评分均为2分，平均年龄分别为70岁和71岁，阿司匹林加氯吐格雷组每年脑卒中的发生率也相同，均为2.4%,而华法林组每年脑卒中的发生率为1.4%,阿司匹林组每年脑卒中的发生率为3.3%.因此，每治疗100
19、例患者1年，在阿司匹林与氯哦格雷联用比阿司匹林多避免约1例脑卒中的基础上，华法林比阿司匹林加氯毗格雷可再多避免1例卒中。心房颤动调查者研究(AtrialFibrinatiOnlnVeStigatOrS)共纳入12项临床试验，包括8932例房颤患者和17685个观察年。分析表明，随着房颤患者年龄的增长，口服抗凝药与安慰剂或抗血小板药相比的相对益处均没有发生改变，但抗血小板药预防缺血性卒中的相对疗效似乎有所下降。房颤患者中的脑卒中预防研究Hl(SPAF-Iu)的结果显示，在1044例高风险组房颤患者中，阿司匹林(325mgS)加低剂量华法令(INR为1.2-L5)组脑卒中和全身栓塞事件的年发病率为
20、7.9%,标准华法令治疗(INR为2.03.0)组则为1.9%.因此，单纯给予标准华法令抗凝治疗可能是目前绝大部分房颤患者的最佳治疗方案。6新型口服抗凝药有望成为未来的主流药物两类新型口服抗凝药一一直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂，已显示了优良的抗凝效应和安全性，且使用方便、无需常规监测，将有可能取代华法林成为未来抗凝治疗的主流药物。口服直接凝血酶抑制剂希美加群(Ximelagatran)因肝毒性最终未能进入临床使用。最近，不具有肝毒性的口服直接凝血酶抑制剂达比加群酯(Dabigatran)为人们带来了新的希望。2008年3月，达比加群酯在欧洲已被批准应用于选择性全髓或全膝关节置换术后静脉血栓
21、栓塞事件的预防。RE-LY(新型凝血酶直接抑制剂达比加群酯长期抗凝治疗的随机评价)研究显示，达比加群酯大剂量组较华法林组减少31%卒中相对风险，小剂量组预防卒中的疗效和华法林相似，但主要出血事件明显减少。该研究共包括18113例患者，其结果已在2009年8月新英格兰医学杂志在线发表。Xa因子抑制剂利伐沙班(RiVarOXaban)和艾口比沙班(APiXaban)也已经获准在接受整形外科手术的患者中应用。Rocketaf研究计划入选i4ooo例房颤患者，旨在比较利伐沙班与华法林用于非瓣膜性房颤患者脑卒中预防和非中枢神经系统栓塞预防的疗效和安全性。ARlSTOTLE研究计划入选18000例房颤患者，也以华法林为对照，观察艾毗沙班预防脑卒中和全身栓塞的疗效和安全性。这2项研究均有望于2010年完成。
