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1、团体标准人工肝双重血浆分子吸附术操作规范（征求意见稿）编制说明一、项目来源根据关于下达2022年第五十六批团体标准制修订项目计划的通知（桂标协（2022）127号）文件精神，由广西中西医结合学会提出，广西中医药大学附属瑞康医院、广西医科大学第一附属医院、广西右江医学院附属医院、南宁市第四人民医院、桂林市第三人民医院共同起草的团体标准人工肝双重血浆分子吸附术操作规范（项目编号：2022-5601）获批立项。二、项目背景及目的意义肝病学科是临床医学的重要组成部分，肝病科是体现医疗机构综合能力的重要临床专科。加强和完善肝病医疗服务，是健康中国建设和卫生事业发展的重要内容，对于提升医疗服务能力，适应不
2、断增长的医疗服务需求，满足人民日益增长的美好生活需要具有重要意义。党中央、国务院高度重视肝病医疗服务领域的发展。2013年12月21日，在国家卫生和计划生育委员会指导下，由中国医院协会组织、集全国63名专家合力编撰的国内首部中国肝病诊疗管理规范白皮书在北京发布，该书是“中国肝病诊疗示范基地建设”项目（“鳏鹏计划”）的重要组成部分，是继该项目启动后又一个推进肝病学科发展的里程碑。2016年10月25日，党中央、国务院发布“健康中国2030”规划纲要，提出了健康中国建设的目标和任务，加强公共卫生体系建设和人才培养，提高疾病防治和应急处置能力。2019年7月15日，国务院印发了国务院关于实施健康中国
3、行动的意见明确指出，到2030年我国总体癌症5年生存率不低于46.6沆目前肝癌5年生存率仅有14.1%,远低于其他癌种。关于实施健康中国行动的意见等一系列文件，建议政府加大肝炎防治投入，加强健康教育，完善预防接种管理,规范肝炎诊疗行为，提高疾病防治能力。现阶段，我国慢性肝病患者过亿，据我国法定传染病报告数据显示，过去10年间，国内每年乙肝报告发病逐步稳定在80万TOO万例，其中慢性乙肝报告发病率逐年上升。然而，根据2019年IMS数据估算，仅有300万肝病人群进入临床检测和诊疗管理，这造成的直接结果就是，我国肝癌发病人数居高不下，死亡人数位居第二。肝衰竭(Liverfailure,LF)是指由
4、药物、病毒以及酒精等因素引起的大量肝细胞坏死，肝功能失代偿或严重障碍，出现肝性脑病、黄疸、腹水以及凝血障碍等表现的临床症状。肝衰竭严重影响了患者的生活质量，死亡率极高。目前，内科治疗因缺乏特效药，其治疗效果不尽如意。肝移植被认为是最有效的治疗方案，但由于供体受限、价格昂贵以及肝移植后需长期服用免疫抑制剂等因素限制了在临床治疗中的使用。在这背景下，人工肝支持系统(Artificialliversupportsystem,ALSS)受到广泛关注。双重血浆分子吸附系统(DUalplasmamolecularadsorptionsystem,DPMAS)是目前临床上应用较为广泛的人工肝治疗技术，在临床
5、治疗肝衰竭上发挥了重要作用。DPMAS主要用于伴有高胆红素血症及全身炎症反应综合征的重症疾病，如伴有黄疸的可复性肝衰竭、伴有黄疸的不可逆性肝衰竭但积极治疗或等待肝移植、伴有黄疸的肝性脑病、急性胰腺炎等。应用DPMAS治疗治愈好转率达到80%,治疗后总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷转氨酶、总胆汁酸均呈显著下降。为救治肝衰竭患者发挥了重要作用，可快速去除大量的胆红素，改善肝功能，中断其对肝脏的进一步损害，清除胆红素、胆汁酸等方面效果明显。经DPMAS治疗总胆红素下降超过40%,为肝细胞再生、肝功能恢复创造有利条件。目前全国已有4000多家大中型医院、海外有约40多个
6、国家和地区开展该技术，但广西目前未制定有人工肝双重血浆分子吸附术操作规范，人工肝双重血浆分子吸附术缺乏借鉴和参照。通过制定团体标准人工肝双重血浆分子吸附术操作规范，以标准为抓手，统一规范人工肝双重血浆分子吸附术操作的技术要求，提高广西人工肝双重血浆分子吸附术操作水平。根据对丰富临床经验的总结，制定相应的操作技术标准，通过标准促进各医院规范地进行人工肝双重血浆分子吸附术操作，保障手术中的操作安全三、项目编制过程(-)成立标准编制工作组团体标准人工肝双重血浆分子吸附术操作规范项目任务下达后，广西中医药大学附属瑞康医院成立了标准编制工作组，起草单位制定了起草编写方案与进度安排，明确任务职责，确定工作
7、技术路线，开展标准研制工作。具体标准编制工作由广西中医药大学附属瑞康医院组成标准编制工作组完成。广西中医药大学附属瑞康医院肝病内科是国家临床重点专科，国家中医肝病药物临床药理研究基地。科室充分利用院内全国名老中医学术思想和临床经验，并结合现代先进医疗技术诊治各种急慢性肝病及疑难杂症，疗效显著，特别是在利用人工肝技术抢救危重症肝病患者方面区内领先。在广西区域内较早(2015年始)开展DPMAS技术，非生物型人工肝技术在区内处于领先优势，每年开展人工肝双重血浆分子吸附术约500余例次。为了明确标准编制的任务职责，确定工作技术路线，开展标准研制工作。广西中医药大学附属瑞康医院等初步组成标准编制工作组
8、，编制工作组下设二个组，分别是资料收集组、草案编写组。资料收集组负责国内外有关人工肝双重血浆分子吸附术的文献资料的查询、收集和整理工作，查阅前人对人工肝双重血浆分子吸附术的有关研究情况和目前科学界对人工肝双重血浆分子吸附术的研究进展；草案编写组负责起草标准草案及后续征求意见稿和标准编制说明、送审稿及编制说明等编写工作，包括后期召开征求意见会、网上征求意见，以及标准的不断修改和完善。近几年起草单位的前期研究情况如下：主要论文：1杨丽岚，李桂凤.人工肝支持系统治疗肝衰竭病人股静脉置管管腔外血栓形成的影响因素分析J.循证护理,2021,7(11)：1520-1522.2李桂凤.改良预冲法在双重血浆分
9、子吸附术中的应用进展J.护理实践与研究，2021,18(10)：1483-1485.3李桂凤，文跃莲.改良预冲法在无肝素血浆置换病人中的应用效果J.护理研究，2019,33(17)：3029-3031.4李桂凤，韦彩花，文跃莲.无肝素改良预冲排气法在人工肝支持系统无肝素血浆置换中应用的效果评价J.医药高职教育与现代护理，2019,2(04):276-279.5李桂凤.无肝素改良预冲法在无肝素血浆置换中的研究进展J.实用临床护理学电子杂志,2017,2（50）:226.（二）收集整理文献资料标准编制工作组收集了国内有关双重血浆分子吸附术相关文献资料。主要有：人工肝支持系统治疗肝衰竭病人股静脉置管
10、管腔外血栓形成的影响因素分析改良预冲法在双重血浆分子吸附术中的应用进展改良预冲法在无肝素血浆置换病人中的应用效果无肝素改良预冲排气法在人工肝支持系统无肝素血浆置换中应用的效果评价无肝素改良预冲法在无肝素血浆置换中的研究进展。（三）研讨确定标准主体内容标准编制工作组在对收集的资料进行整理研究之后，标准编制工作组召开了标准编制会议，对标准的整体框架结构进行了研究，并对标准的关键性内容进行了初步探讨。经过研究，标准的主体内容为界定双重血浆分子吸附术涉及的的术语与定义，规定了人员、适应症与禁忌症、设备及物品准备、术前准备、术中操作要求以及术后护理的要求。（四）调研、形成草案、征求意见稿2022年6月，
11、标准起草工作小组进行了广泛实地调研工作，查阅了大量的国内外文献资料，对双重血浆分子吸附术的前人研究成果进行系统总结。形成了标准的基本构架，对主要内容进行了讨论并对项目的工作进行了部署和安排。2022年7月-8月，在前期工作的基础之上，通过理清逻辑脉络，整合已有的参考资料中有关双重血浆分子吸附术要求，在广西中医药大学附属瑞康医院多年来持续开展人工肝的研究基础上，按照简化、统一等原则编制完成团体标准人工肝双重血浆分子吸附术操作规范（草案）。2022年9月-12月，标准起草工作组再次深入区内涉及双重血浆分子吸附术的有代表性的医疗机构对双重血浆分子吸附术情况进行分组实地调研学习。通过实地调研，掌握各方
12、关于双重血浆分子吸附术的具体技术要求。以草案为基础，提炼核心技术细节，广泛地针对不同地区双重血浆分子吸附术操作开展技术对比和总结，并实际征求意见，通过收集反馈了大量意见，标准编制工作组多次召开会议，通过线上会议对标准草案进行了反复修改和研究讨论。进一步讨论完善标准草案，形成团体标准人工肝双重血浆分子吸附术操作规范（征求意见稿）和（征求意见稿）编制说明。四、标准制定原则1、实用性原则本文件是在充分收集相关资料和文献，分析双重血浆分子吸附术当前现状，调研各双重血浆分子吸附术情况，在现有双重血浆分子吸附术要求的基础上，结合进行人工肝双重血浆分子吸附术的医疗机构多年诊疗经验、试验而总结起草的，符合当前
13、双重血浆分子吸附术发展的方向与市场需求，对保障双重血浆分子吸附术操作质量，提高广西双重血浆分子吸附术操作水平具有重要意义。2、协调性原则本文件编写过程中注意了与双重血浆分子吸附术相关法律法规的协调问题，在内容上与现行法律法规、标准协调一致。3、规范性原则本文件严格按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则编写本标准的内容，保证标准的编写质量。4、前瞻性原则本文件在兼顾当前区内双重血浆分子吸附术现实情况的同时，还考虑到了广西医疗快速发展的趋势和机构调整需要，在标准中体现了个别特色性、前瞻性和先进性条款，作为对双重血浆分子吸附术发展的指导。五、标准主要内容及依据来
14、源本标准技术内容主要按广西中医药大学附属瑞康医院等起草单位所对双重血浆分子吸附术开展的研究实验并结合诊疗实际情况制定。整体框架结构主要依据双重血浆分子吸附术的实际需求讨论确定，界定了双重血浆分子吸附术涉及的术语和定义，规定了人员、适应症与禁忌症、设备及物品准备、术前准备、术中操作要求以及术后护理的要求。其中术语和定义主要是界定了“人工肝支持系统”、“双重血浆分子吸附系统”的定义，主要依据肝衰竭诊治指南（2018）、非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016）k人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）以及结合起草单位实际讨论确定，从病因、手术方式等方面进行界定。4人员要求：手术医师应具备相
15、应的执业资格，并为肝病专科/血液净化/感染专科3年以上的主治医师；护士应具备主管护师以上职称，并经过专科培训，并通过理论考试和相应的技能考核，考核合格。人员要求方面，起草单位针对前期查阅、收集的人工肝相关文献资料进行总结分析。非生物型人工肝支持系统技术和管理指南（2009）和非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016）对人工肝支持系统设置涉及的医疗机构资质及场所要求、医护人员资质及配置等要求进行了规定。FlOttMlI.开It人LH支持第费沧。须是二81号以上腰庭才彳以H出申请.2斤人LH宣府IUK泊”*n建d*定d相关所疗行*Ir关位M3.开人工R支持系统第氏惊心鞭设有；人工IF支#工埼洎疗宣、
16、篡更硝房、区F人员更衣宣.片求处/KttVIltt.r.AMftII至少配备有一名副主任11”、一名专取护G以匕人员.g体入艮配备（希医T与沧疔床比、引士与希fFtt）宣.K*人假均祟豌/JeWflII的人IUH中心络。合格后才能上.来源：非生物型人工肝支持系统技术和管理指南（2009）3.1.1 非生物型人工肝的设置开展非生物型人工肝治疗必须由二级甲等以上医院提出申请，按规定由当地卫计委批准。开展非生物型人工肝的医院必须设有人工肝治疗室、重症监护病房、污水处理系统等硬件设施。3.1.2 人员配备至少配备1名副主任医师以上及I名专职护师.整体人员配备（指医师与治疗床比、护士与治疗床比）参照监护
17、室。医务人员须经国家指定具备培训资格的人工肝中心培训合格后方能上岗。3.1.3 设备配首人工肝治疗室除基本设备外还必须配置：（1）血液净化治疗仪；（2）心电监护仪；（3）抢救设备。来源：非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016）5适应症和禁忌症主要包括适应症、相对禁忌症和绝对禁忌症。主要依据肝衰竭诊治指南（2018）进行分类。3.2.2 iSAil（I）（1）各2原因引起的肝衰竭贿.中期,PTA介于20%T0的患专为宜:M肝幔掉患者也OJ进行治疗.但并发IS多见,治疗风险大,屋床匿生应权备利JT恒遂行治疗，同时枳段寻求肝移植机会.（2）软末期肝薪肝移俵术前等侍肝源、肝移植术后博异反应、移植肝无功
18、能期的患者.（3）严e汁淤枳性肝病.较内科治疗效果欠佳；各小原因引心的产高电红素血淀者.3.2.3 相对禁W（UI）（1）产活动性出血喊弥心性血内靛血者（2）对治行过程中所用的制品或药品如血乐、肝案和伪!白等高If过触者；（3）再环功能衰福霹；（4）38怪知柩期杳;（5）妊娠Bft期.324并发症（I）人工肝治疗的并发碇有出血.凝血、低血压、壁发、过敏反应、失一合征.高性“酸盐血症等,需要在人工肝，台行制充分评估并预防并发症的发生,在人工昭台疗中和;台疗后严主正案并发症.同人工肝技术的发JIt,并发症发生率逐渐下降，一旦出现.可根攫具体情况给予相应处度.来源：肝衰竭诊治指南（2018）适应症：
19、（1）各种原因引起的肝衰竭前、早、中期，PTA介于20%40%的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。（2）终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。（3）严重胆汁淤积性肝病，经内科治疗效果欠佳者；各种原因引起的严重高胆红素血症者Q相对禁忌症：（1）严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；（3）循环功能衰竭者；（4）心脑梗死非稳定期者；（5）妊娠晚期。绝对禁忌症：（1）严重消化道出血、脑出血者；（2）全身感染性休克。
20、6术前准备：为确保人工肝治疗顺利进行，在术前应进行各项准备工作，主要包括治疗前检查评估、设备及物品准备。治疗前检查评估主要包括体格检查、实验室和诊断学常规检查、心理与精神评估等。治疗前检查评估除了要做好术前准备之外，主要考虑到安抚患者情绪，减轻其心理负担，使患者积极配合手术的开展，能够早日康复。设备及物品准备：（1）设备准备：做好血液净化机器开机自检，检测仪器是否完好。（2）物品准备：准备血浆分离器、血液灌流器、血浆成分吸附器、专用血液吸附管路并核对确认型号，检查效期，包装完好；准备生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝药、配置含有抗凝药的生理盐水；准备体外循环用的必需物品如止血钳、注射器、手套等，常规准
21、备地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。物品顺序按照护理程序进行排序，主要参考非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016），并考虑到便于检查物品是否有漏缺。g仪器的使用及保养主要措施有：（1）仪器启动前应认真检查仪器仪表、开关和电源；（2）操作时应小心注意，切忌猛按压各按钮、开关等；（3）仪器在使用过程中出现任何异常现象，应及时排除故障，保证患者安全；（4）每次使用后需用柔软湿布清洁仪器外壳（包括正面仪表和面挡板），并按照医院感染防控的要求进行消毒；（5）定期校对仪器，以保证仪器处于正常状态；（6）每半年检查仪器的易消耗零件1次，发现异常及时更换。非生物型人工肝治疗消耗品跑管理制度主要包括：（1）血
22、浆分离器、血液灌流器、血液滤过器、血浆吸附器等及管路均成为一次性使用，合格证必须妥善保存并登记；（2）所有消耗品必须符合产品使用说明书的要求在有效期内使用.来源：非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016）7术中操作要求包括模式选择及管路安装、自动预冲、治疗、常见并发症及处理。主要参考人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）和中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）进行。模式选择及管路安装，选择双膜血浆置换一一血浆吸附的治疗模式；进行冲洗-一反向冲洗；分步连接管路(动脉端一静脉/补液断一一分浆管分离器/一级膜外压一一吸附器/灌流器)。自动预冲，DPMAS专用设备DXTO操作要点如下： 连
23、接血泵前侧管，充满生理盐水排气，关闭侧管夹子，并将其挂到主吊架上或管路固定器上； 按自动预冲键，显示器上显示请预冲血液侧；打开血泵设定流量，要调节动脉静脉壶液面，用手振动膜排气，把气泡排净； 血液侧预冲结束后按完了键，显示请预冲废液侧，关闭血液泵； 将膜件横放，使其易于排气，液体走动顺序：一级膜外、分离回路、分离泵、血浆液面壶、吸附器、灌流器、返浆回路、加温袋入口管路、加温袋、加温袋出口管路，充满生理盐水时按完了键，显示请预冲置换液侧，按停止键； 把加热器和静脉回路连接； 用钳子把静脉侧的穿刺部位夹住，挂到吊架上。对治疗的全过程进行记录，治疗的具体操作如下：(1)设定参数；设定血流量/分浆量比
24、例0：3,分浆量/血浆量比例1：0,目标量：5000mL,温度：37,肝素钠流量(视患者PT四项结果决定)，Wl称150g,W2称3000go(2)连接配好肝素盐水的注射器在肝素泵端，肝素钠注射液具体使用方案见表2o表2肝素钠注射液具体使用方案PT范围肝素钠注射液使用方案PT正常范围内首次剂量肝素05gkgO.8mgkg,肝素盐水连续注入血液回路中，走速2mLh4mL/hPT在15s20s首次剂量肝素04mgkg-0.6mgkg,肝素盐水连续注入血液回路中，走速2mL/h-3mL/hPT在20s25s肝素盐水连续注入血液回路，走速2mL/hPT在25s30s肝素盐水连续注入血液回路，走速1mL
25、/hPT30s可采用无肝素治疗肝素盐水浓度为每毫升生理盐水含肝素5mgo治疗过程出现跨膜压、静脉压、动脉压升高等凝血倾向时，适当提高肝素盐水走速。血小板大于350X109,人工治疗前30Inin皮下注射低分子肝素钙50mg。治疗结束前0.5hlh停止使用肝素。(3)连接动静脉端；按开始键，调节血泵开关，引出血液。(4)治疗开始时血流量宜从50mLmin80mL/min逐渐增加至100mLmin150mL/min,分离的血浆以25mLmin35mL/min的流速流经吸附器吸附后回输血体内。(5)密切观察患者生命体征，每隔30min测血压、心率、呼吸、血氧饱和度等并进行记录。(6)治疗中随时查看各
26、压力值和各数据，密切观察机器运行，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压、一级膜外压、滤器前压等变化。(7)密切观察各种滤器情况，血浆颜色，注意有无溶血的发生，如有破膜应及时更换相应滤器。(8)治疗达到目标量后关血泵，取出动脉针，连接生理盐水之后打开血泵至血液流至静脉壶，分开一级膜外压和大气相通；调节分浆泵流速，点击回浆开关，使血浆回至静脉壶。结束治疗，分离静脉管路，取下所有管路，关电源。常见并发症及处理主要依据非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016)以及起草单位多年经验而定，常见并发症主要有低血压、凝血、过敏、置管处出血、继发感染。这部分主要考虑到整个手术治疗过程中，及时观察病情变化
27、，从而提高手术治疗效果和安全性对患者提供针对性护理，减少并发症发生。低血压，不同类型的低血压患者处理操作如下： 低蛋白血症患者在非生物型人工肝物疗术前或术中补充血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压； 严重贫血者在非生物型人工肝治疗前应输红细胞治疗； 注意低血糖反应，患者在人工肝治疗前不宜空腹、饥饿，宜进食适量水和食物； 有药物或血浆过敏史者应预先给予抗过敏治疗； 纠正酸碱失衡、水电解质紊乱； 治疗心律失常； 接受非生物型人工肝治疗患者术中需密切观察血压、心率变化，一旦发现血压较低或临床症状明显(面色苍白、出汗)，如非心源性原因所致则立刻输入等渗氯化钠溶液以补充血容量，经补液治疗后血压
28、仍不上升者应立刻使用升压药物。如有心律失常，应及时处理。2.6.3低血压可见于非生物型人工肝治疗初整和治疗的中后程.低血压发生的原因有：有SMi坏容量不足、过赋、水电1凄及酸失第.心馔失常知血小板活性物质的异病程成等.在人工肝治疗过程中遂行澳防和处理.主姿猾悔行：（1）低僮6血症患者在非生锄里人工肝治疗术*或术中输血求、臼破白或其他胶体啻液,维持零者血案力击压,在落生校0人工肝治疗对应喻血治疗;（2）有药物喷血笊过。史者故预先蛤子抗过治：（3）纠正实衡、水电解质素乱：（4）治疗心e失常：（5）接受非生物暨人工肝治疗至看术中胃空切观事血压、心率变化.一旦发现血压蛟径或瘁症状明显（面色苍白、出汗）
29、.如非心源性原因所收剜立刻希人身海氯化纳溶液以扑充血容,但扑液不宜过篓,酌情拄制.建朴液治疗后血压仍不上升者,应立刻使用升压药物.如有心律失岗,应及时处理.来源：非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016）凝血主要有血浆分离器、灌流器等凝血、静脉留置管凝血、留置管深静脉血栓形成。2.6.2凝血接受人工肝治疗的患者可能会出现凝血并发症,表现为血浆分离器、灌流器、体外循环管路和静脉留置管内等凝血。2.6.2.1 血浆分商器、灌流器等凝血表现为跨膜压（TMP）急剧上升，对血细胞造成机械性破坏，以致非生物型人工肝治疗后血细胞明显下降,尤以血小板减少为甚。如TMP超过警戒值，则无法继续进行人工肝治疗。应及时
30、采取等渗氯化钠溶液冲洗血浆分离器、灌流器，加大肝素用量，必要时更换血浆分离器、灌流器等。2.6.2.2 静脉留置管凝血封管液肝素浓度不够或用量不足以及患者凝血功能障碍均可导致留亘管凝血，表现为在进行非生物型人工肝治疗时血液引出不畅。故在留置管封管时，肝素用量要适当，必要时更新留直静脉导管。2.6.2.3 置省深静脉血栓形成留置管深静脉血栓形成是非生物型人工肝治疗常见的并发症之一，以股静脉置管多见，表现为患者出现腿围增粗，有时可出现下肢肿胀疼痛。应及时行下肢深静脉B超检查，确定有无血栓形成.如B超提示有少量附壁血栓形成，患者需要卧床休息和抬高患肢，忌久站及久坐.如患者患腿肿胀进行性加重,并出现胀
31、痛,或B超提示置管处血流不畅，建议拔除深静脉留直看,对于有较大血栓脱落导致肺栓塞风险的患者，在拔管前建议血管外科协助处理.来源：非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016）血浆分离器、灌流器等凝血表现为跨膜压（TMP）急剧上升，对血细胞造成机械性破坏，如TMP超过警戒值，则无法继续进行人工肝治疗。处理操作如下： 应及时采取等渗生理盐水冲洗血浆分离器、灌流器、血滤器； 必要时加大肝素用量； 如以上措施仍不能降低跨膜压，则需更换血浆分离器、灌流器、血滤器等。静脉留置管凝血表现为在进行非生物型人工肝治疗时血液引出不畅。在留置管封管时，肝素用量要适当，必要时重新留置静脉导管。留置管深静脉血栓形成表现为患者
32、出现腿围增粗，伴或不伴下肢肿胀疼痛。处理操作如下： 应及时行下肢深静脉B超检查，确定有无血栓形成。如B超提示有少量附壁血栓形成，患者需要卧床休息和抬高患肢； 如患者患腿肿胀进行性加重，并出现胀痛，或B超提示置管处血流不畅，需拔除深静脉留置管；对于有较大血栓脱落导致肺栓塞风险的患者，在拔管前建议血管外科协助处理。过敏临床表现为皮肤反应（尊麻疹）、胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛）、呼吸系统症状（呼吸困难、支气管痉挛）、心血管系统症状（心动过速、低血压）等。2.6.5过敏反应2.6.5.1 血浆过敏临床表现为皮肤反应（尊麻疹），用肠道症状（恶心、呕吐、腹痛）,呼吸系统症状（呼吸困难、支气管痉挛），心血
33、管系统症状（心动过速、低血压）等.可予抗过敏药物对症处理，较严重者应停止输注血浆.对出现低血压、休克和支气管痉挛等症状的患者，应立即采取积极有效的治疗措施.迅速扩容恢更血容量，纠正动脉缺氧，静脉滴注糖皮质激素和肾上腺素.对于较顽固的支气管痉挛，应给予氨茶碱，必要时予以开放气道机械通气.严重低血压时，可给予多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。心跳和（或）呼吸骤停的患者，必须立刻进行心肺复苏术。2.6.5.2 其他过敏反应肝素、鱼精蛋白、血浆代用品等也可出现过敏反应，处理措施同血浆过敬反应的处理.来源：非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016）不同类型的过敏患者处理操作如下： 对于皮肤瘙痒、尊麻疹为表现
34、的过敏反应，常给异丙嗪和葡萄糖酸钙； 对出现低血压、休克和支气管痉挛等症状的患者，应迅速扩容恢复血容量，纠正缺氧，静脉滴注糖皮质激素和肾上腺素。对于较顽固的支气管痉挛，应给予氨茶碱，必要时予以开放气道机械通气； 严重低血压时，可给予多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素；一心跳和（或）呼吸骤停的患者，必须立刻进行心肺复苏术。置管处出血临床表现为置管处渗血、皮下出血或血肿。应及时压迫止血，并加压包扎，严重出血影响循环者需积极扩容、止血治疗，必要时拔除静脉置管。2.6.1.1 置管处出血临床表现为置管处渗血、皮下出血或血肿，严重者可危及生命。原因有置管时损伤血管、留置导管破裂或留置管自行脱落等。一旦发现置
35、管处出血，应及时压迫止血，并加压包扎，严重出血影响循环者需积极扩容、止血治疗，必要时拔除静脉置管。来源：非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016）继发感染分为血管插管感染、血源性感染。血管插管感染包括局部皮肤感染、蜂窝组织炎及败血症等。局部感染多表现为留置管附近皮肤红、肿、痛，部分可见到局部脓肿；在菌血症或败血症时，患者可表现为寒战、发热，并有明显的中毒症状。处理操作如下： 立即拔除静脉置管，避免或减少逆行感染； 留取血培养做细菌学检查； 经验性抗生素或根据检验结果给予相应的抗生素治疗。血源性感染针对人工肝治疗后继发的静脉留置管处或血源性感染，处理操作如下： 应做血培养和局部分泌物培养，并及时拔
36、除留置管； 在获得培养结果报告前可选用覆盖革兰阳性球菌的药物或根据所在医疗机构的细菌流行情况给予经验性抗菌治疗。 术后护理主要包括生命体征监测、穿刺部位疼痛护理、康复指导。 命体征监测：每6h监测患者生命体征变化，如不稳定，及时处理。穿刺部位疼痛护理：保持置管处清洁，严禁搔抓，避免出汗、洗澡等因素使导管感染。更换敷料时，严格执行无菌操作。观察穿刺口有无渗血渗液，可适当抬高患肢。观察是否是导管异位导致疼痛，调整导管位置。如果置管处出血红、肿、热、痛等现象，或者患者有呼吸困难、胸痛等不适，应立即给予拔除导管。康复指导包括休息、用药指导、宣教事项、测量腿围。休息：术后活动量应循序渐进增加，避免劳累，
37、保持良好的心态，避免情绪激动。用药指导：指导患者按时服药，有异常时应及时报告。宣教事项：向患者及家属做好相关宣教，导管留置期间相关宣教如下:活动：可下床活动，家属陪同，慢步走，手轻轻托住导管翻身（平卧或翻另外一侧，以免压迫导管）大腿弯曲不超过90度。入厕：不使用蹲厕，需要使用坐便器且腿部伸直，大便时不要太用力，防止导管处渗血。意外拔管后的紧急处理：用干净的衣物和纸巾按压穿刺点并告知医务人员。做防栓操，预防下肢静脉血栓，如下：抬高患肢（高于心脏20-30。），促进静脉回流。病情允许下早下床及早期功能锻炼：踝泵运动、股四头肌运动、缩肛运动。踝泵运动是通过踝关节的运动，促进下肢的血液循环和淋巴回流。
38、包括踝关节的屈伸和环绕运动。（1）屈伸运动：可以躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持3到5秒钟，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持3到5秒钟，然后放松，重复3到5遍，每天练8到10组。(2)绕环动作：躺或坐在床上，以踝关节为中心，足趾作360度绕环，即踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起，尽力保持动作幅度最大。可顺时针和逆时针交替进行，重复3到5遍，每天练8到10组。(3)股四头肌肌肉收缩锻炼：仰卧或坐在床上，绷直双腿，保持3到5秒钟，再放松3到5秒钟，重复3到5遍，每天练8到10组。(4)缩肛运动：即提肛运动，提肛运动可以促进局部血液循环。
39、测量腿围：每天早、中、晚以膝关节上下IOCnl处测量腿围并记录，腿围变化超过2cm时告知医务人员，尽量相对固定的人测量，以免误差大。9饮食指导：急性期患者以碳水化合物及多种维生素为主，低脂(30gd),合并肝性脑病患者应限制动物蛋白摄入，低于0.5gkg0稳定期患者在饮食上宜选择清淡、容易消化、营养均衡的食物进行搭配，如枸杞子、红枣、银耳、绿豆、蜂蜜等。另外，控制脂类摄入，蛋白质应适量，来源可选择猪瘦肉、鸭肉、鱼和腐竹等，食用油以植物油为主，配以适量的绿色蔬菜。适当吃水果，如香蕉、苹果、番石榴、葡萄。不宜食用加工包装的食品。应戒烟、酒。六、国内同类标准制修订情况及与法律法规、强制性标准关系经查阅，目前国内没有与人工肝双重血浆分子吸附术相关的标准。七、重大分歧意见的处理经过和依据本标准研制过程中无重大分歧意见。八、自我承诺本标准内容与各项指标不低于强制性标准要求。团体标准人工肝双重血浆分子吸附术操作规范标准编制工作组2023年1月31日
