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附件5：十二师最低生活保障入户调查表团/场社区（连队）调查时间：年月日申请人姓名家庭人口数户籍地址实际居住地家庭经济状况1.共同生活家庭成员基本情况信息姓名与申请人关系性别婚姻状况健康状况（健康、一般、残疾、患病）职业状况月收入身份证号码2.法定赡（抚、扶）养义务人信息姓名与申请人关系性别姻况婚状健康状况（健康、一般、残疾、患病）业况职状月收入身份证号码庭难合况家困综情3.是否与申请材料一致：是口否口说明情况：入户调查人员签字（两人以上）：以上入户调查填写情况属实：被调查家庭成员代表签字：填表说明：1.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况；2.家庭困难综合情况填写造成家庭经济困难的主要原因。
