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1、人民医院血透室一级质控优质护理服务及护理质量标准检查日期：检查者：得分:项目质量标准分值 IOO内容和要求评价方法扣分原因（存在问题）扣分人 员 管 理血透室护士 具有护士执 业证，符合专 科护士准入 制，配置符合 要求，科室有 工作制度、岗 位制度并组 织学习15 工作人员着装符合要求，佩戴上岗卡，外出衣、鞋有明显标识定点 放置，区分明显 护士具有护士执业证，有血液净化从业资质，依法执业 血透室护士配置符合三甲医院要求 护理人员知晓血透室工作制度和岗位职责 各级护士按要求参加培训并有记录 护士知晓相关法律法规及规章制度 护士按要求参加培训并有记录 护士知晓本岗位的职责要求和血液净化室工作制度
2、现场查看 及查看资 料一项不 符合要求 扣1分环 境 管 理血透室建筑 布局合理，分 区明确，标识 清楚，符合功 能流程合理 和洁污区域 分开的基本 原则15 血透室布局合理，分区明确，标识清楚，污物通道分开 护理人员知晓血透室各工作区域功能及要求 各室物品放置有序，定位、标识明显 污洗间整洁，台面清洁整齐，医疗废物处理按规范执行 一次性使用耗材放置规范，柜内清洁，标识明显 护士站设在便于观察、处理病情及设备运行的地方。备有治疗车（内 含血透操作必备物品及药品） 水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件 水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽，防止水外漏 水处理机的自来水供给量应满
3、足要求，入口处安装压力表，入口压 力应符合设备要求。透析机供水管路和排水系统应选用无毒材料制 备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌现场查看 及查看资 料 一项不 符合要求 扣1分普通患者与感染患者分区明确，物品有区分标志 透析室内保持整洁、舒适、安静 透析室内物品放置有序，清洁、污染物分开放置 水处理间清洁，通风良好，消毒处理有记录 配备急救设备：心电监护仪，除颤仪，简易呼吸囊，吸痰器，抢救 车药 品、 物 品 管 理麻醉药品、精 神药品等存 放区域、标识 和储存方法 符合率100%15各类药品定点放置，标识清晰、药品分类放置、不离盒，无过期变 质，药盒清洁、隔断放置特殊药品管理符合规范，
4、护士知晓麻醉药品、精神药品、医疗用毒 性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度、存放区 域、标识和贮存方法的相关规定。 无菌物品与非无菌物品分开放置，无过期物品，标识清晰 抢救药品、物品按规范管理 急救物品完好率100% 急救车按照医院管理规定管理 急救药、物品完好率100%,无过期药物品 简易呼吸囊、除颤仪等急救仪器功能良好，管理符合要求，呈备用 状态 供氧装置、负压吸引装置功能良好 急救器材和耗材齐全，专人管理，定时检查，确保在使用期限内 物品应分类存放，分干库房和湿库房存放，无过期物品 冰箱管理符合规范、无私人物现场查看出现过 期药品扣 4分，其 余项目扣 1分消 毒 隔 离执
5、行手卫生 规范，垃圾分 类处置合理， 落实血透室 感染预防与 控制管理方 案20严格执行无菌技术操作规程。 一次性无菌物品按效期依次排列，包装清洁、干燥，无破损，无过 期，规格符合要求，包外有物品名称。 一次性无菌物品分类、集定点放置，无过期。 有院感监测制度、医院感染培训制度，每月进行空气培养一次，抽 查无菌物品、物品表面、医护人员手检查，结果符合要求，并有登记。 血透室洗手池、地面、墙面光洁、平整，清扫消毒2次/天。现场查看 及查看资 料 一项不 符合要求 扣1分 一般血透者与传染病者应分室分机或有严格隔离措施。 医用垃圾分类明确，处理及时、规范，有记录。 护理人员知晓血透室感染预防管理方
6、面的主要内容与要求，严格执 行手卫生管理，手卫生设施及外科手消毒符合规范。 护士手卫生执行正确率达100%o 一次性透析器及管路不能重复使用，各种透析器材使用前认真检 查，无过期、破根现象。 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留 量，有记录。 护士知晓医院紧急情况的处理预案。 医疗废物分类和处理符合规范，锐器盒管理符合规范。 透析废液排入污水处理系统。 护理人员掌握正确的洗手方法，工作人员进入透析区应换鞋、更换 工作服，操作时戴口罩。 治疗和护理后严格洗手或手消毒，治疗车上层为清洁区，下层为污 染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车备洗手消毒液。安 全 管 理严格执行血
7、 透室安全核 查，护士知晓 相关应急预 案20 备用的氧气装置、吸痰器、功能完好 有紧急状态下调配护理人力资源的预案，护理人员人人知晓 严密观察透析中病人的病情变化，病人舒适，穿刺部位有保护措施 护士坚守岗位，及时准确记录透析过程中的各治疗参数 护士熟练配合透析中病人抢救，各种抢救仪器设备使用 护士知晓紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程 护士知晓停电、火灾、地震时的应急处理 接送透析患者时认真核对患者身份，护士知晓识别患者身份的方法 （至少同时使用两种患者身份识别方式） 透析前核对治疗方式、时间、脱水量、抗凝剂使用情况。 体位舒适安全，保持良好功能 危重患者转运交接程序符合要求、有记录
8、 护士熟练掌握停水、停电、火灾、地震等紧急意外的处理 护士熟练掌握常见并发症的紧急处理流程 过敏史、过敏试验阳性患者床边，病历夹有相应标记，标记醒目， 达到警示作用。现场查看 及查看资 料一项不 符合要求 扣1分护 士 长 管 理护士长管理 落实到位15 质量与安全管理小组有工作计划和工作记录 对质控小组工作有抽查记录、定期点评 对上月存在问题有分析、整改措施及检查整改情况 有血透室护理人员培训方案和培养计划及考核记录 各种规章制度、工作流程、护理常规、应急预案健全 对应急预案与医院感染紧急情况处理流程进行演练（每年至少一 次），有讨论、分析并记录 相关资料每月按时上报科护士查看资料 一项不 符合要求扣1分整改措施:组长签名：201年 月 日复查者签名：201年 月 日追踪整改落实效果评价:
