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1、目的探讨不同腹腔镜手术方式治疗早期子宫颈癌的肿瘤学结局的差异。方法收集2011年1月2014年12月在国内6家医疗中心接受腹腔镜手术的子宫颈癌患者， 临床分期为I bl、Ib2、Hal、IIa2期，病理类型为鳞癌、腺癌、腺鳞癌，有定期随访资 料。按照手术方式不同分为两组，包括改良经阴道辅助腹腔镜手术(改良腹腔镜组)、完全 腹腔镜手术(完全腹腔镜组)，比较两种手术方式的5年总生存率(OS)、5年无瘤生存率(DFS) 等肿瘤学结局指标。结果共有674例子宫颈癌患者纳入本研究，其中改良腹腔镜组377例、完全腹腔镜组297 例。(1)两组5年OS的比较：改良腹腔镜组、完全腹腔镜组患者的5年OS分别为9
2、6.1%、 92.0%,改良腹腔镜组显著高于完全腹腔镜组(P=0.010)o进一步对临床分期(包括I bl、 IIal期)、病理类型(鳞癌、腺癌)、淋巴结转移进行分层分析，结果显示，临床分期： IbI患者的5年OS,改良腹腔镜组、完全腹腔镜组分别为98.6%、93.6%,两组比较，差 异有统计学意义(P=0.012); IIal期患者的5年OS,改良腹腔镜组、完全腹腔镜组分别 为93.6%、77.6%,两组比较，差异也有统计学意义(P=O.007)。病理类型：改良腹腔镜 组、完全腹腔镜组鳞癌患者的5年OS分别为96.1%、92.3%,两组比较，差异有统计学意 义(P=0.046);腺癌患者的5
3、年OS分别为91.0%、88.6%,两组比较，差异无统计学意义 (P=O.230)。淋巴结转移：改良腹腔镜组、完全腹腔镜组无淋巴转移患者的5年OS分别 为98.6%、96.4%,有淋巴结转移患者的5年OS分别为89.3%、80.8%,两组分别比较，差 异均无统计学意义(P=O.156, P=0.093)o (2)两组5年DFS的比较：改良腹腔镜组、完全 腹腔镜组患者的5年DFS分别为94.1%、90.9%,两组比较，差异无统计学意义(P=0.220)0 进一步对临床分期进行分层分析，结果显示，Ibl期患者的5年DFS,改良腹腔镜组和完 全腹腔镜组分别为97.0%、92.8%,两组比较，差异有统
4、计学意义(P=O.039)； IIaI期患者 的5年DFS,改良腹腔镜组、完全腹腔镜组分别为88.2%、75.8%,两组比较，差异无统计 学意义(P=0.074)1,结论不同腹腔镜手术方式可影响早期子宫颈癌患者的肿瘤学结局，改良经阴道辅助腹腔镜手 术患者的5年OS高于完全腹腔镜手术患者，且其中I bl期患者的5年DFS也高于完全腹 腔镜手术患者。提示，基于无瘤原则的改良经阴道腹腔镜手术仍可作为早期子宫颈癌手术治 疗的选择。讨论一、两种腹腔镜手术方式对子宫颈癌预后的影响子宫颈癌的手术治疗理念近年来发生了巨大变化，1项全球多中心的临床试验 -LACC研究的结果显示，腹腔镜手术的4.5年DFS为86
5、.0%, 3年OS为93.8%,与开 腹手术(4.5年DFS为96.5%、3年OS为99.0%)相比，差异有统计学意义1,该研究结 果在业内掀起了轩然大波，各种讨论及质疑纷至沓来，有专家评论该临床试验缺乏多因素分 析、手术者腹腔镜技术不成熟等41腹腔镜手术具有其自身的优势，既往文献报道及荟萃 分析均已证实，患者的近期生命质量及手术并发症如出血量、肠功能恢复、发热、切口感染 等方面，腹腔镜手术优于开腹手术，尤其是机器人辅助腹腔镜手术，并发症相对更少5。 目前，早期子宫颈癌腹腔镜手术的分歧及争论主要在于术后OS及DFS是否具有显著差异。 多数学者认为，腹腔镜和开腹手术的5年DFS及5年OS,尚待更
6、多的临床证据比较和验 证。为此,本研究回顾性分析了两种不同的腹腔镜手术方式治疗早期子宫颈癌的肿瘤学结局， 结果显示，改良腹腔镜组、完全腹腔镜组患者的5年OS分别为96.1%、92.0%, 5年DFS 分别为94.1%、90.9%,改良腹腔镜组均优于完全腹腔镜组。本研究中的改良腹腔镜组5年 OS （96.1%）高于LACC研究中的3年OS （93.8%,为腹腔镜手术）1, 5年肿瘤相关死 亡率（4.0%）与Melamed等6采用真实世界研究（real world study RWS）中的开腹手 术的4年肿瘤相关死亡率（5.3%）相当，显著低于该文献报道的4年腹腔镜手术肿瘤相关 死亡率（9.1%）
7、o本研究中，与完全腹腔镜组相比，改良腹腔镜组患者的5年OS （96.1%） 更接近LACC研究中开腹手术组（3年OS为99.0%） 1。本研究进一步分析发现，Ibl 期患者的5年DFS,改良腹腔镜组为97.0%,显著高于完全腹腔镜组（92.8%）,且与LACC 研究报道的开腹手术（4.5年DFS为96.5%）相当10.05o此前已有多项研究结果显示， 手术与辅助治疗的间隔时间可能是子宫颈癌患者DFS的独立预后因素。对于I B2-IIA1期 子宫颈癌患者，该间隔时间V5周者的OS和DFS均优于间隔时间5周者。另一项研究结 果也指出，该间隔时间超过4周与子宫颈癌患者的5年无复发生存期(5-year
8、 recurrence-free survival, RFS)缩短有关。同期发表的另一项研究，虽为回顾性RWS,但样本量较大、数 据覆盖面较广、数据代表性好，该研究数据来源于美国两大数据库国家癌症数据库(Ihe National Cancer Database, NCDB)和美国国立癌症中心，共纳入2461例I A2 I Bl期子宫 颈癌患者，其中1225例(49.98%)为微创组，中位随访时间45个月，4年时死亡风险分别 为微创组9.1%、开腹组5.3%,微创组的死亡风险比开腹组高65%(HR 1.65,95%CI 1.22-2.22, P=0.002);亚组分析结果显示，无论是腹腔镜手术还
9、是机器人手术，无论是子宫颈鳞癌还 是腺癌，无论是肿瘤直径V2 cm还是2 cm,微创组的死亡风险均高于开腹组。该研究的 结论与LACC 一致，微创组比开腹组的OS更短！2对生活质量的影响随着诊疗技术的进步，恶性肿瘤患者的生存期与生存率已有明显改善，这让人们也越来 越重视恶性肿瘤诊治过程中及治疗后的生活质量问题。既往多项回顾性研究比较了微创与开 腹子宫颈癌根治术，均认为微创手术显示出更好的围手术期结局，如术中出血少、并发症少、 患者术后排气早、疼痛轻、恢复快、住院时间短等。而在LACC研究中4,微创组与开 腹组患者生活质量无显著差别。但2019年12月妇科肿瘤学杂志发表的一项大数据回顾 性分析研
10、究得出了不同的结果，数据来源于中国子宫颈癌主要手术并发症数据库，共分析了 2004年至2015年期间分别在中国37家医院接受根治性手术治疗的18 447例子宫颈癌患者， 其中5491例(29.8%)是腹腔镜手术，12 956例(70.2%)是开腹手术。最常见的术中并发 症是输尿管损伤、膀胱损伤和血管损伤，发生率分别为1.02%、0.33%、0.18%0.05)o3无瘤原则与无瘤技术无瘤原则是肿瘤手术中最基本的原则，而无瘤技术是肿瘤手术中的必不可少的最基本技 能。手术操作中应时刻注意以不显露肿瘤本身为原则，细节决定成败。首先，切口要适当、 暴露要充分，操作要轻巧、准确，切忌粗暴挤压和直接切割肿瘤
11、；其次，应避免直接切割可 能藏有癌细胞的淋巴管和组织间隙，故刀切剪断应距肿瘤边缘有一定的安全距离，并且强调 肿瘤应整块切除；第三，尽量采用锐性分离，因为钝性分离可能会增加癌细胞在淋巴和血流 中转移的风险；第四，术中应先阻断静脉(先结扎静脉，而后处理动脉)和淋巴回流，先切 除肿瘤周围部分，再处理肿瘤邻近部位；第五，创面和切缘须用纱布垫保护，避免肿瘤破裂， 尽量不做肿瘤穿刺，以免引起种植扩散；若肿瘤已破损，应用纱布将其包扎，与正常组织、 其他创面隔离；术中接触过肿瘤的器械和纱布等不再使用，减少肿瘤细胞污染；第六，术毕 仔细冲洗以消灭手术野及手术切口可能沾染和残留的星散癌细胞和细菌，建议用蒸储水冲
12、洗，因为冲洗的同时可利用其低渗作用使游离癌细胞因吸水而涨破死亡；第七，适当的腹腔 灌注化疗药物也有利于杀灭腹腔内残留的癌细胞。我们还应该重视肿瘤的生物特性和扩散规律，各种根治术不是盲目求大求广，应力求做 到合理化，手术力争切净一切应切的同时尽量避免损害不必要的组织和器官。除手术外，要 合理综合使用其他治疗手段。当肿瘤的治疗结果尚难令人满意时，巧妙结合外科与化疗、放 疗等综合治疗。此外，我们还应重视子宫颈癌的嗜神经侵袭(PerineUraIinVasion, PNl),严 格把握保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(nerve sparing radical hysterectomy, NSRH)
13、 的适应证。我中心团队早在2013年在国内率先报道并进行了子宫颈癌预后与PNI的相关性 研究，并在2015年发表了全世界第1篇子宫颈癌与PNl相关性的Meta分析。在早期子宫 颈癌中，PNl的发生率为7%35.1%, PNl与肿瘤大小、LVSI、宫旁浸润及其深度、淋巴结 转移密切相关，是预后不良的病理因素之一，也是术后辅助治疗的标准之一。虽然子宫颈癌 的NSRH是肿瘤个体化治疗和人性化治疗的体现，但NSRH可能带来一定的盆底或盆腔内 复发的风险。因此，我们在追求精准治疗的同时，不可忽视最基本的观念。4腹腔镜手术操作特点腹腔镜手术与开腹手术不同之处主要有：腹腔镜穿刺套管、气腹、能量器械以及举宫器
14、 的使用，标本取出方法，阴道断端的处理等。而这些不同之处都有可能是导致腹腔镜手术肿 瘤结局劣于开腹手术的原因。因此，有必要对之进行分析并加以改进。首先，腹腔镜穿刺套 管的良好固定以及切口与套管之间严格的密闭性不可忽视,这样可以减少肿瘤细胞沿着漏气 的套管针鞘播散，减少穿刺部位转移的发生；术毕时，应先充分放气后再拔出腹腔镜穿刺套 管，以减少烟囱效应，减少穿刺孔的转移；此外，建议关闭穿刺孔前进行局部冲洗，并关闭 腹膜层。有研究报道，在腹腔镜卵巢癌手术中，不关闭腹膜者的切口种植转移率显著高于关 闭腹膜者。其次，Co2气腹会促进肿瘤细胞生长及腹腔内播散种植的物理+生化效应，因此 术中应避免反复充放气，
15、控制气腹压力W14 mmHg,流量V5 LZmin。并建议采用有气体加温 功能的气腹机，加温CO2气体至37建立气腹，可降低肿瘤细胞的雾化状态。因为大量冷 CO2气体的吹入会使腹腔内体温过低，可能增加肿瘤腹腔内的种植转移。第三，能量器械 的使用，如超声刀的雾化效应加之气腹吹送的物理效应以及气溶胶的形成，可能增加腹腔内 和腹壁切口的播散种植。所以，应尽量减少长时间激发，并及时吸净烟雾、使用烟雾过滤系 统，强调手术结束时充分腹腔冲洗的重要性，冲洗量应达20003000mL,并使用蒸储水作 为冲洗液，能有效避免肿瘤细胞的种植和播散。第四，举宫器的使用可以改善宫旁间隙的暴 露，降低手术难度，减少术中意
16、外损伤的发生，但毫无疑问举宫器的使用是直接对子宫颈肿 瘤组织进行了挤压，甚至会造成肿瘤的破碎，增加肿瘤细胞的局部播散和远处转移的可能。 因此，目前已有越来越多免举宫的腹腔镜下广泛性子宫切除术术式的推广。第五，术中取标 本时应注意保护，建议使用标木袋，并强调标本切下后应立即装袋，以减少可能含有肿瘤细 胞的标本与盆腹腔内正常组织器官的接触时间，减少盆腹腔内播散转移的可能。第六，开腹 手术时，通常会在切开阴道壁前予以直角钳夹闭阴道断端以避免肿瘤细胞的脱落种植，所以 建议腹腔镜手术时，最好在无气腹状态下、经阴道切开并取出子宫，或者腹腔镜下经套扎等 方法封闭阴道后再在其远心端切开阴道、取出子宫。有研究指
17、出，经阴道切开取出子宫的患 者预后优于完全腹腔镜下切开阴道者。第七，缝合前的冲洗和开腹手术中常规的阴道断端予 以碘酊、酒精消毒的步骤在不少腹腔镜手术中被忽略。据调查显示，有19.3%的医生在腹腔 镜下阴道断端缝合前无盆腔冲洗步骤，13.9%的医生在缝合阴道时无消毒步骤。碘主要是通 过强氧化性进行杀灭微生物的作用，而酒精除了通过直接渗透作用使得细胞破坏溶解，还可 以抑制一些酶系统，阻碍细胞的正常代谢，从而抑制其生长，可见，这一步骤对于阴道断端 残留的癌细胞和细菌有着很好的杀灭和抑制作用。5思考与展望LACC是前瞻性、多中心的RCT,循证医学级别很高，且该研究结果与同期发表的大 样本量的RWS研究
18、结果互为印证，使得其结果更具说服力，不可忽视。但仔细分析发现， 该研究的一些细节仍值得进一步推敲与商榷，如LACC研究中有近1/3的患者存在术后病理 特征方面的一些重要数据是缺失的，这可能会影响判断患者术后辅助放化疗的指征；并且手 术时间与辅助治疗开始的间隔时间较长，基本都在5周以上，这些都会对患者的预后带来不 良影响。如果仅凭这两项研究结果就全盘否定腹腔镜手术在早期子宫颈癌中的作用与价值， 显然不是严谨的科学态度。对于部分经过严格选择的患者来说，仍可能从微创手术中获益， 如LACC研究中，I A2期组无复发死亡患者，高分化的I Bl期患者中仅1例发发，对于 肿瘤直径V2cm的患者，其微创组的
19、预后并不差于开腹组。但根据现有的研究结果可以肯定 的是，对于肿瘤直径2 cm者不宜直接选择腹腔镜手术。关于手术相关并发症的研究并不少，既往多数研究是单中心、且样本量不大，结果多认 为腹腔镜手术恢复快、出血少、并发症少。但2019年12月发表的一项回顾性研究，纳入患 者达18 447例，来自37家医院，时间跨度达10年以上，结果指出：腹腔镜手术组的手术 相关并发症发生率较开腹组更高。此外，由于腹腔镜手术操作特点，应对腹腔镜术者加强技能培训、保证足够长的腹腔镜 手术学习曲线时间，以确保腹腔镜手术的疗效。目前，中华医学会妇科肿瘤学分会已组织开展腹腔镜与开腹手术治疗早期子宫颈癌的国 内多中心的RWS,
20、我们期盼这样一个设计更加合理和更加科学的研究结果的问世，如此才 能明辨是非，腹腔镜手术对子宫颈癌生存的影响也才能尘埃落地。但在此之前，鉴于颇具代表性的这3项研究结果显示：关于子宫颈癌根治术，腹腔镜组 的预后较差，且手术相关并发症发生率更高，我们应更加谨慎行事，客观评估，加强子宫颈 癌腹腔镜手术治疗的选择与管理，严格掌握手术适应证，选择合适的手术方式，若选择不当， 微创手术不见得是微创的。术中应强化无瘤观念，切实做好无瘤技术，规范手术治疗与术后 辅助治疗，必要时进行多学科综合诊治（mukidisciplinary Ieam, MDDo同时，还应做好 医患沟通工作，基于整合的研究结果向患者提供详细的治疗咨询与讲解，充分评估患者接受 不同手术方式的个体风险与获益。这样，才能达到治疗疗效与腹腔镜手术安全性的完美结合。
