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1、中隹住院崽老扇僭评痣擦行视显与程序一、病情评估目的提高医疗质量,保障患者生命安全,使患者病情从进院 开始就能够得到客观科学的评估,从而达到科学有效的治疗 目的。二、评估人员资质由注册的本院医师和护士实施对患者病情评估,或是经 医院授权的其它岗位卫生技术人员。三、评估重点范围医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点包括:(一)入院病情评估、营养评估、住院病人住院期间再 评估、出院前评估;(二)手术前、手术后、麻醉前等病情评估;(三)重大操作前及输血患者病情评估等;(四)重点加强对急危重、高龄及住院超过30天等患 者的评估。四、评估标准内容(一)门急诊患者综合评估门急诊患者病情,准确掌握收住院标
2、准,若医 生判定病人需要住院治疗但患者拒绝,必须履行知情告知可 能面临的风险,并在门急诊病历中记录,由患者或家属签字。(二)住院患者1 .首次评估(1) 一般资料。入院方式(步行、轮椅、平车、背入 等)、联系人与患者关系、对待患者态度(关心、不关心、 过于关心、无人照顾等)。(2)基本情况。病情简介、有无过敏药物或食物、有 无手术外伤史、有无个人特殊嗜好、有无家族遗传及传染病 史、大小便有无异常、意识状态情况(清楚、嗜睡、烦躁、 昏迷、其他)、自主能力情况(正常、全瘫、截瘫、偏瘫、 其它)、生命体征、体重、有无何种阳性体征、特殊的阴 性体征、重要的辅助检查情况。(3)风险因素。有无心脑血管、呼
3、吸系统、消化系统、 神经系统等病史。(4)其他:不良后果及预后、患者及家属注意事项、 诊疗计划等。(5)评估等级:一般、病重、病危。(6)护理等级:特级、一级、二级、三级护理。2 .再次评估病情变化时评估(1)病情变化原因。是否由普通病例转变成危重症病 例、原因等。(2)患者目前情况:意识状态(清楚、嗜睡、烦躁、 昏迷、其它)、自主能力(正常全瘫、截瘫、偏瘫、其它)、 生命体征、有无阳性体征、特殊的阴性体征。重要的辅助检 查情况。(3)风险因素评估:观察病情、危急值处理、执行医 嘱以及上级医师查看病人是否及时;调整治疗方案是否正确 及理由等。(4)其他:病情危重或发生变化,医患沟通情况(良 好
4、、欠佳、没有沟通、无法沟通、其它)对心理不稳定患 者是否进行心理干预及原因、是否院内外会诊、是否转科、 转院等。(5)评估等级:一般、病重、病危。(6)护理等级:特级、一级、二级、三级护理。3 .出院前评估(1)出院时患者情况:意识状态(清楚、嗜睡、烦躁、 昏迷、其它)、自主能力(正常全瘫、截瘫、偏瘫、其它)、 生命体征、有无阳性体征、特殊的阴性体征。重要的辅助检 查情况。2)出院情况:出入院诊断是否符合、出院时疗效判断(痊 愈、好转、转院、自动出院、死亡、其它)、出院后的随 访事宜是否充分和清楚地向患者或家属交代及原因。五、评估时限要求(一)门急诊患者门急诊患者病情评估原则上急诊不超过一小时
5、,门诊 患者当日完成。(二)住院患者1 .普通住院患者按照相关制度,24小时内完成首次病程 记录、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师(或 主任医师)查房时要对患者病情进行动态评估,并将病情评 估结果记录于病程记录中。2 .患者入院后第8天,应有上级医师再次对患者病情评 估,在查房记录中体现。3 .当患者病情发生变化,更改重要医嘱及患者实行重大 操作(如呼吸机辅助呼吸气管插管等)、手术前及手术后第 一日均要对患者进行病情评估,并在病程记录中完整记录。4 .转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情 评估。转出病情评估记录必须在转入他科前完成。转入病历 视为新入院病历,必须在24小时内对患者病情再次评估并 记录于病历中。六、记录文件格式(一)门急诊患者病情评估记录门急诊病历当中。(二)住院患者病情评估按规定时限记录在病历中。七、操作规范程序(一)普通入院病情评估由主管医师、主治医师、诊疗组长在规定时限 内完成。(二)急危重症患者由主治医师以上职称人员汇同主管医师共同完成,特殊情况下上级医师未及时到位时,可由在场医师一人完成,上级医师复核并签字认可。(三)住院期间一般病情评估、治疗效果评估可由主管医师一人完成; 出院前评估须有主治医师以上职称人员参与并签字认可。八、执行情况监管通过病历质量和十八项医疗质量核心制度检查落实患 者病情评估制度执行情况的监管。