中国医大康复评定技术讲义01认识康复评定.docx

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1、康复评定技术讲义项目模块一 认识康复评定项目一 认识康复评定的内涵项目二 认识康复评定的实施过程二一二三四五六七八九十+-+-+_十 块 TTTTTTTTTTTTTTTTTTTT 4V tf KH ff RH Cu ff Lef SH Cw c KH SK Ku 程项项项项项项项项项项项项项项躯体功能评定人体形态测量关节活动度评定肌力评定肌张力评定感觉功能评定神经反射评定发育性反射与反应评定 平衡功能评定协调功能评定步态分析运动控制功能评定 心肺功能评定 神经肌肉电生理评定 特殊检查项目模块三 日常生活活动能力评定项目一 Barthel指数评定 项目二 功能独立性评定项目三功能综合评定项目四快

2、速残疾评定项目模块四精神心理功能评定项目一认知功能评定项目二人格评定项目三情绪情感评定项目模块五言语与吞咽功能评定 项目一失语症评定 项目二构音障碍评定 项目三 语言发育迟缓评定 项目四吞咽功能评定项目模块六 生活质量与社会功能评定 项目一生活质量评定 项目二职业能力评定 项目三环境评定项目模块七临床常见疾病康复评定 项目一 脑血管意外后康复评定 项目二 脊i损伤后康复评定 项目三 脑性瘫痪康复评定 项目四 骨折后康复评定项目模块一认识康复评定项目一认识康复评定的内涵一、项目要求【知识要求】1 .掌握康复评定的概念与内容。2 .掌握康复评定的目的和意义。3 . 了解康复评定量表信度与效度检验内

3、容。【能力要求】1 .能理解康复评定内容。2,能对康复评定的目的和意义作出科学合理解释。情景案例患者王某某，男，62岁，工程师，因左侧肢体活动不利5天入院。既 往有5年高血压病史。急查颅脑CT显示：右侧基底节区脑梗塞。发病以 来无头痛、恶心、呕吐、意识隙碍及大小便隙碍。查体心肺功能基本正常， 血压160/9OmmHg。请通过评定，了解患者躯体运动功能、精神意识状况、 言语功能、日常生活活动能力等情况。二、工作任务任务一认识康复评定的概念与内容任务二 认识康复评定的目的和意义任务三认识康复评定量表信度与效度三、背景知识(一)康复评定的概念与内容2 .概念康复评定(rehabilitation e

4、valuation)是对病、伤、残患者的功能状况及其水平进行 客观、定性或定量的描述，并对结果做出合理解释的过程，又称功能评定。康复评定是在临床 检查基础上，收集患者的病史和医疗信息等，用客观的方法有效和准确地评定患者功能障碍的 种类、性质、部位、范围、严重程度和预后过程，是康复工作流程中的一个重要环节。也是对 患者各方面情况的收集、量化、分析以及与正常标准进行比较的过程。它是康复目标得以实现 和康复治疗得以实施的前提条件。准确客观地进行康复评定，有利于制定科学合理的康复目标 和康复治疗方案，充分挖掘患者的潜能，最大程度地恢复患者的功能。3 .内容康复评定分为临床评定和功能评定两个部分，前者是

5、对疾病、功能障碍和临床的全部资料 进行综合评定的过程，包括症状、体征、疾病诊断、各种辅助检查结果及患者总体身心状况等； 功能评定包括单项功能评定和总体功能评定等，如肌力评定、关节活动度评定和日常生活活动 能力评定等。具体有病史询问、体格检查、功能评定等内容。（1） 一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、住址、门诊或入院日期、 病史来源及可靠性。（2）主诉病人就诊的最主要症状或体征和发病期限。（3）现病史 是病史的主要部分，包括现在所患疾病的最初症状到就诊时为止，其发生、 发展、变化及诊疗过程。包括内容有：起病情况，起病日期、起病缓急、可能原因及诱因： 重要症状的系统描述，部位、性

6、质、持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等；病情的发 展及演变；诊疗经过，病人发病后接受检查与治疗的经过；一般状况，包括病后精神状态、 出汗、饮食、大小便、睡眠、体重改变及体力情况等。（4）既往史 既往一般健康状况，包括系统查询。传染病史及接触史、局部病灶史、外 伤手术史、预防接种史、过敏史、冶游及性病史，呼吸系统、循环系统、消化系统、内分泌系 统、关节及运动系统等系统疾病查询。（5）个人史 生活方式、生活习惯、饮食嗜好、经济情况、文化水平、职业性质等。（6）婚姻及生育史结婚、孕育及爱人健康情况等。（7）家族史 家中成员健康情况，有无传染病（结核、梅毒）及与遗传有关疾病（如 血友病、糖尿病、高血

7、压、精神病）或与患者类似疾病之病史等情况。（8）体格检查康复医学体格检查范围有生命体征、皮肤和淋巴、头和五官、颈部、胸 部、心脏和周围血管系统、腹部、泌尿生殖系统、肌肉骨骼系统、神经系统检查等。其中对肌 肉骨骼系统、神经系统检查非常关键，有利于评定患者现存的功能水平及功能障碍的情况。肌 肉骨骼系统检查内容包括视诊、触诊、关节活动度、关节稳定度和肌力评定等，神经系统检查 内容包括精神状态、言语与语言功能、脑神经、反射、中枢性运动整合、感觉和知觉评定等。（9）功能评定 包括躯体功能、言语（交流）功能、精神心理功能及社会适应功能等四 个方面内容。其中躯体功能评定包括肌力评定、肌张力评定、关节活动度评

8、定、步态分析、平 衡与协调能力评定、偏瘫运动功能评定等。根据2001年国际功能、残疾和健康分类 （International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）精神,对 功能障碍分三个层次进行评定，即身体功能和结构损伤、活动受限与参与限制，但个人因素和 环境因素往往会影响患者功能的发挥。（二）康复评定的目的和意义1 .目的康复医师或治疗师对患者功能障碍缺乏正确的评定，则无法制订出科学合理的康复治疗计 划，难以使患者得到理想的功能恢复，所以康复评定是制定康复治疗计划的前提和基础，也是 评价康复治疗效果的重要依据。其

9、目的概括为以下5个方面：（I）明确功能障碍的性质 寻找可能存在的引起功能障碍的器官组织缺陷，如先天性疾 病（先天性脊髓膜膨出，先天性心脏病等），后天性疾病（如脑性瘫痪，脑卒中等），或继发性 疾病（骨折后长期卧床引起的肢体挛缩、周围神经损伤后肢体活动减少引起的肌肉萎缩等）。（2）明确功能障碍的范围 明确躯体、言语、心理、社会功能等方面中哪些功能受到限 制，以便选择针对性评定方法及量表。（3）明确功能障碍的程度 预测对患者本人及家庭近期、远期的影响。（4）明确康复目标与治疗计划经过康复评定，了解患者存在的问题和康复要求，制订 适宜的康复目标和治疗计划。由于患者年龄、职业、文化背景、家庭经济状况不同

10、，其康复目 标和要求也不一样，所以康复治疗方案因人而异。经过一定时间的治疗后，要再次评定，以了 解治疗效果（有效或无效），并根据再次评定结果，制订或修改下一阶段的治疗计划，继续治 疗，然后再评定，再治疗，直至达到既定的康复目标。（5）评价康复疗效和预后判断依据初期和中期评定的结果，不仅可以了解患者功能改 善情况，进行疗效评价，而且对患者将来的功能结局做出比较客观、合理的预测，以便充分地 利用各种资源，避免患者及其家属对康复期望过低或过高。2 .意义康复评定是康复医学的基石，康复评定贯穿于整个康复过程，是制订康复治疗方案的前提 条件，所以说，没有康夏评定，就没有康复治疗。（1）有利于患者了解自身

11、疾病和功能状况通过康复评定，帮助患者重新认识自己，加 深了解疾病和活动能力，提高对康复治疗的信心和积极性，使他们主动参与到长期的康复治疗 过程中。（2）有利于实施科学合理的康复治疗计划通过对患者全面、系统、准确地评定，康复 医师与康复治疗师容易早期发现问题，弥补临床检查与诊断带来的不足之处，便于制订科学合 理的康复治疗计划，并依托训练有素的康复治疗师来实施。（3）有利于发现社会康复方面存在的问题 通过对患者活动功能与社会参与水平的评定, 有利于发现社会对提供资助、改进服务质量、社会环境状况及政策法规方面所存在的不足之处, 可以作为社会对残疾人提供适当帮助的依据。（）康复评定量表信度与效度康复评

12、定一般要求有规范化的评定量表，设计一个好的评定方法或量表，需要对信度、效 度、灵敏度、特异性方面进行研究。1 .信度信度（reliability）又称可靠性，是指评定方法可重复性和稳定性的程度，用信度系数 （coefficient）表示。一般信度系数越大，说明一致性高，反之则相反。信度可从不同方面 说明评定方法的稳定性、不同时间评定的稳定性、不同评定者评定结果的稳定性。常用的信度 检验主要为组内和组间的信度检验。组内信度检验是由同组受试者间隔一定的时间使用同一 评定方法进行前、后两次的评定，是检验时间间隔对评定结果稳定性的影响，也称为重测信度。 组间信度检验是不同评定者按相同的评定方法来评定同

13、一组患者时的一致性，以估计评定者的 客观性。当不同测试者的结果存在较大差异时，提示该测量方法需要进一步修改完善。2 .效度效度（validity）又称准确性，是指测量方法的真实性与有效性，是指一种评定方法的评 定结果符合评定目的的程度。包含了两层意思：一是评定所表明的确为受试者功能障碍的特性; 二是评定结果准确地反映了功能障碍严重的程度。效度检验方法包括内容效度的检验、效标（关联）效度的检验、构想效度的检验。内容效 度是指评定中所选的项目所反映评定内容的程度，说明所选项目是否有准确性、代表性和真实 性的指标。内容效度主要通过专家对评定内容的评价和设计评定方法时严格按预定的定义、行 为取样的范畴

14、进行项目筛选来保证。效标（关联）效度也称为实证效度，是指一个评定方法对 处于特定情境的个体行为进行预测的有效性。效标是公认的有效标准（又称黄金标准），效标 （关联）效度检验是将新提出的评定方法的评定结果和效标进行相关关系检查，并求出其相关 系数的方法，以审查其效度是否满意。如果两者的相关程度（或一致性程度）高，则说明效标 效度理想。构想效度检验是在无效标（黄金标准）可以参考时，用新提出的评定方法评出的结 果和用当前公认的评定方法评出的结果相比较。在上述三种方法中，如能找到效标（黄金标准）宜首选；如无适当的效标，可采用构想效 度检验；在上述两种方法中的参照标准均无的情况下，则采用内容效度检验方法

15、。此外，常用 的还有结构效度，它所反映的是评定方法所依据理论的程度，如编制一个心理防御机制量表， 必定依据有关的心理防御机制理论。同时，所编制的量表是否符合原来预计的理论框架，也可 用结构效度进行检验。3 .灵敏度灵敏度指选择的评定方法应该对所评定的内容敏感，即能测出受试者某一特质、行为或程 度上的有意义的变化。评定方法的敏感性既与评定方法的项目数量和结果表达形式有关，又受 评定标准化程度和信度高低影响。此外，评定者的经验和使用该方法的动机也影响评定的敏感 性。应用一种评定方法评定有某种功能障碍的人群时，可能出现真阳性（有功能障碍且评定结 果亦证实）和假阴性（有功能障碍但评定结果未能证实有功能

16、障碍）等情况。因此，灵敏度也 可视为在有功能障碍或异常的人群中，真阳性者的数量占真阳性与假阴性之和的百分比。灵敏 度检验也是检验效度的一种有效方法。4 .特异性特异性指应用种评定方法评定无某种功能障碍的群体时，可能出现真阴性（无功能障碍 且评定结果亦证实）和假阳性（无功能障碍但评定结果显示有功能障碍）等情况。特异性是指 在无功能障碍或异常的人群中，评为真阴性者的数量占真阴性与假阳性之和的百分比。特异性 检验也是检验效度的一种有效方法。四、项目实施1 .分析案例，引出患者存在的问题。2 .对上述问题做一个评价，从而理解康复评定含义。3 .分析康复评定内容，对临床评定和功能评定有初步了解。4 .分

17、组讨论康复评定目的，认识康复评定的意义。5 .分组讨论康复评定量表信度与效度问题。案例解析患者王某某，所患疾病为脑梗塞型脑卒中，通过提问回答病情等了解患者精神意识问题， 确定该患者神志清楚，意识没有问题，回答问题言语流利说明不存在言语障碍问题，通过肌力、 肌张力、关节活动度、病理反射检查、Brunnstrom偏瘫运动功能分级检查等，进一步明确患 者存在的其他功能障碍情况。通过分析案例，认识康复评定内涵、目的和意义。五、拓展知识（一）康复评定与临床诊断的区别康复评定与临床医疗的疾病诊断既有联系又有区别。两者都是为了澄清问题而采取的评价 方法，为下一步解决问题提供依据。前者主要用客观、准确的方法评

18、定功能障碍的性质、部位、 范围、程度，并估计其发展、预后和转归，主要方法是通过观察分析、评定量表或少数评定仪 器等，为康复治疗计划打下科学基础：而后者主要是确定疾病的发病原因、性质、类型和预后， 应用微生物检测、临床检验技术、影像诊断技术及有创检查等方法，为临床患者明确诊断，为 下一步采取临床治疗措施打下基础。（二）康复评定会康免评定会是由康复医师负责组织的、针对某一位患者具体的功能障碍和康复治疗计划进 行讨论的康复协作组会议。会上，康复医师介绍该患者的病情和一般功能状况，物理治疗师、 作业治疗师、言语治疗师、康复工程师和康复护士等从不同角度报告评定结果，并提出初步康 复治疗计划，经大家充分讨

19、论，康复医师做最后总结，形成科学合理的康复治疗计划。定期召 开评定会，有助于各专业之间的相互协调、合作，提高康复治疗效果。项目二 认识康复评定的实旅过程一、项目要求【知识要求】1 .掌握康复评定方法的分类。2 .掌握康复评定的工作流程。3,熟悉康复评定的注意事项。【能力要求】1 .能针对患者功能障碍情况选择合适的康复评定方法。2,能对康复对象按工作程序进行康复评定。情景案例患者杨某某，男，28岁，工商管理硕士，因车祸导致颈4脊髓损伤住 院3个月。经查，头和颈部能活动，也能做耸肩动作，大小便障碍，上下 肢瘫痪。通过分期评定，了解患者躯体运动功能、精神意识状况、言语功 能、日常生活活动能力等情况。

20、二、工作任务任务一认识康复评定方法的分类任务二认识康复评定的实施方法任务三认识康复评定的工作流程三、背景知识（一）康复评定方法的分类世界各国康复医学专家和康复医学工作者一直在积极探索客观可信、科学合理的康复评定 方法，不断尝试运用具体数据来说明功能障碍的性质、程度等，但由于身体功能障碍发生及功 能恢复的复杂性，在很多情况下需要用定性与定量相结合来说明问题。所以，康复评定方法从 总体上可分为定性评定和定量评定两大类。2 .定性评定定性评定是一种最根本、最重要的分析研究过程。它从整体上把握研究对象“质”的特性， 即对研究对象进行“质”的分析，主要是解决评定对象“有没有”或“是不是”的问题，适用 于

21、个案分析和比较分析中的差异型描述。通过观察、访谈和问卷调查等方法获得描述性定性评 定资料，对这些资料进行分析归纳，并与正常人群的表现特征进行比较，可以大致判断患者是 否存在障碍及存在障碍的性质。如对偏瘫患者进行的运动模式的评定（屈肌联带运动、伸肌联 带运动、分离运动等）、异常步态的目测分析、言语障碍的初步分析等。其优点是在很短的时 间内就可做出大致的判断，不需要昂贵的仪器设备，检查不受场地限制，为进一步进行定量评 定缩小了范围，提高了评定的针对性。不足之处是评定者带有一定主观性，评定结果不是很准 确。所以常常是定量评定的前期工作。3 .定量评定（1）等级资料量化评定 将定性评定所描述的内容分等

22、级进行量化，即用等级赋予分值 的方法。如徒手肌力检查采用六级分法（05级）、日常生活活动能力评定采用BartheI指数 评定（015分）、功能独立性测量采用FlM量表（1-7分）等。其优点是评定结果要比定性评 定结果更准确，可大致判断障碍的程度，有部分学者称其为半定量评定。因评定标准统一又操 作简单，易于推广，所以是临床康复中最常用的评定方法。（2）计量资料评定通过测量，将评定对象以数量化的形式说明问题的方法。其优点是 评定结果比较准确，便于治疗前后的比较，有利于提高康复医疗质量。如将障碍的程度用数值 来表示，关节活动度以度（ ）、等速运动肌力检查以牛顿米（N“）、步态分析中步幅步宽 用厘米（

23、cm）来表示。不足之处是有时需要高级仪器设备、费用贵、耗时长。定性评定和定量评定是统一、互补的，定性评定是定量评定的基本前提，没有定性的定量 评定是一种盲目的、亳无价值的定量，定量评定使定性评定更加科学、准确，有利于提高康复 疗效和康复医疗质量。（二）康复评定的实施方法1 .观察法 是观察者凭借感觉器官或其他辅助工具，对患者进行有目的、有计划观察与 功能障碍有关的一些特征的一种方法。如观察患者的体态、皮肤颜色、动静态姿势、语言交流 及功能活动情况等，具有观察对象的自然性、观察的客观性和直接性等特点。也可用摄像机将 观察内容记录下来，以便反复观察和进行再次评定时的比较。2 .调查法是以提出问题的

24、形式收集被检查者的有关资料的一种方法。调查法可分为问 卷法和访谈法两种形式。问卷调查是通过填表形式迅速收集多个人、多方面的资料，也可通过 信访填表的形式进行调查。访谈法是通过与患者及其家属的直接接触，可以了解患者功能障碍 发生的时间、持续时间、发展过程及对日常生活、工作、学习的影响等大量第一手资料，也可 从患者周围的人那里了解有关情况。调查法优点是能够在短期内获得大量的有关被调查者的第 一手资料，省时省力。但也可能出现由于调查者的隐含事实而使结果失真。3 .量表法运用标准化的量表对患者的功能进行测定的方法。常用等级量表法和总结量 表法。等级量表是将功能按某种标准排成顺序，如LOVett肌力检查

25、法采用。5级的分级法, 5级为正常，4、3、2、1级肌力逐级减弱，0级表示肌力等于零；总结量表法是对被测试者每 一项技能或功能活动表现进行评分并累计合分的一种方法。如日常生活活动能力Barthel指数 评定中进食、穿衣、上楼等项目中可独立完成评为10分，需要帮助评为5分。4 .仪器测量法借助于各种仪器设备对被试者的某些功能性变量进行实际、客观的直接 测量而获得绝对的量化记录的方法。例如关节活动度测量、步态分析仪分析、心肺运动负荷测 验等。5 .视觉模拟尺法 是通过使用一条标有刻度的直线(长度为IOCn1、15Cln或20cm)来定 量评定某种障碍或症状的一种方法。直线的两端为某种症状的两个极端

26、表现。以疼痛为例，左 端点为无痛，右端点为非常痛，中间区域为无痛到非常痛的过渡情况。()康复评定的工作流程康复评定场所的条件和要求由评定的目的决定，而评定的场所和项目又受评定种类和范围 的影响。一般来说，住院康复地点一直是整个康复团队进行综合评定的最佳场所。然而，随着 医疗费用不断上涨、医疗体制的深入改革、医疗保险的基本覆盖，以及政府部门、残联和社会 团体对康复领域的积极参与，人们已经越来越多地利用诊所和社区康复工作站进行康复评定。何时开始评定？何时再次评定？何时结束评定？这是实施康复评定时需要掌握的时间因 素。在整个康复治疗期间，一般由康复医师召集各项目治疗师举行评定会议，研讨分析患者的 功

27、能状况及下阶段的治疗计划。根据常规，一般在康复治疗前、中、后各进行一次康复评定。1 .初期评定在患者刚入院时制订康复计划或开始康复治疗前的评定。康复评定过程一 般包括采集病史、检测功能、记录评定结果、分析评定、制订计划5个步骤。其目的主要是了 解患者存在的问题和功能状态及其障碍程度，了解康复潜能及可能影响因素，并作为制定康复 计划及短期、长期目标的依据。2 .中期评定 在康复治疗期间某个阶段的评定。其目的是了解功能有无改善及其恢复程 度，并讨论决定是否要对原先的目标和计划进行适当的调整。对恢复速度比较快的住院患者， 可于12周评定1次，对恢复速度比较慢、病程比较长的患者，可于34周评定1次。3

28、 .末期评定 在康复治疗结束前或住院患者出院前进行最后的评定。其目的是判定康复 治疗的效果、是否达到预期目标、对遗留问题提出进一步解决的方法和建议、讨论社区康复目 标等。目前，在综合性医院康复医学科，由于住院周期缩短，使原来的三期评定，逐步由科主任 带领的团队查房制度所替代，虽然形式发生一些改变，但宗旨还是没变。四、项目实施1 .分析情景案例，引出康复评定方法问题。2 .理解康复评定方法的分类。3 .比较定性评定与定量评定的异同。4 .由情景案例导入其他不同类型案例，认识不同的康复评定实施方法。5 .分析讨论每一种康复评定实施方法的特点。6 .能对患者实施康复评定的工作流程有清晰认识。案例解析

29、患者杨某某，因车祸而导致高位截瘫。通过提问回答病情等了解患者意识正常，言谈中带 伤感情绪，情绪低落，言语流畅。通过运动功能检查，头与颈能活动，肩部能耸肩，其余肢体 运动功能极差，大小便失禁，生活难以自理。每隔1月，康复医师召集康复工作人员举行康复 评定会，讨论分析此患者现有功能问题、功能恢复情况及下阶段的打算，所以康复治疗师也要 全面及时了解患者的功能情况，才能更好地实施康复治疗计划。通过分析案例，认识康复评定 分类、实施方法和工作流程。五、拓展知识康复医学的主要目的不是追求疾病的“治愈”，而是着力于最大程度地恢复患者的功能， 重返社会。所以，对不同功能障碍的患者，常以独立程度来评定功能障碍及

30、恢复的程度。一般 将独立分为四级：完全独立（无需依赖）；大部分独立（少部分依赖）；小部分独立（大 部分依赖）；无法独立（完全依赖在康复评定实施过程中，要注意以下5项事宜：选择正确的评定方法，测量值要与正常 参考值比较，左右侧身体比较；掌握合适的评定时间，每次评定不宜太长时间以免引起患者 疲劳;处理好医患沟通，积极争取患者与家属的支持;由同一个评定者评定患者功能情况， 在不同时期评定不宜更换评定者；防止发生意外情况，应注意老年患者、功能障碍严重患者 及合并多种疾病患者的身体变化。参考文献1 .王玉龙.康复评定技术M.北京：人民卫生出版社，2010.2 .周菊芝，周立峰.康复评定技术M.北京：人民军医出版社，2008.3 .悌晓平.康复评定技术M.北京：华夏出版社，2005.