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申请单位用电单位申请人用电人作业证编号年月日时分(20*920830)第一联 作业单位(作业时)配送电执行人(作业结束后注销)(黑色字)(临时用电作业)(供参考)作业时间自年 月日时分始至 年 月日 时分止 有配电箱1个月,无配电箱1个星期作业地点具体作业地点电源接入点具体接线位置工作电压工作电压用电设备及功率用电设备KW作业人接线电工签名电工证号电工证号危害辨识电仪主任序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证安环科2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求电工3临时用电的单项和混用线路采用五线制电工4临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m电工5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设电工6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于07m电工7现场临时用配电盘、箱有防雨措施电工8临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”电工9用电设备、线路容量、负荷符合要求电工10其他安全措施：编制人：车间主任作业负责人实施安全教育人作业负责人电仪主任车间主任作业单位意见施工方主管签字：年 月 日 时分配送电单位意见电仪主任签字：年 月 日 时分审批部门意见设备科签字：年 月 日 时分完工验收作业负责人、车间主任及电仪主任会签签字：年 月 日 时分
