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1、认证复查口监督口委托检验单位名称:检验单位地址:序号产品编号/批号生产日期产品名称规格型号/商标产品等级抽样数量抽样地点备注123456生产企业名称盖章）使用单位名称1盖章）监理单位名称（盖章）地址及地址及地址及工厂代表签字及用户代表签字及监理签字及抽样人:抽样日期:年月日口认证口复查口监督口委托抽样日期:年月日序号产品编号/批号生产日期产品名称规格型号/商标产品等级抽样数量抽样地点备注1F-WH081030012021.10.30下锚拉线360*360*104(X)*400*10合格品4大兴梁场全面工程检验23456生产企业名称盖章）：湖地址及工厂代表签字及匕高铁路桥使用单位名称（盖章）监理
2、单位名称（盖章）地址及：北京市大兴区魏善庄镇中地址及铁十七局二工区大兴制梁场102611用户代表签字及监理签字及认证复查口监督口委托抽样日期:年月日序号产品编号/批号生产日期产品名称规格型号/商标产品等级抽样数量抽样地点备注1F-WH()81()3(X)12021.10.30接触网支柱580*470*10630*520*10合格品4大兴梁场全面工程检验23456生产企业名称盖章）：湖地址及工厂代表签字及匕高铁路桥使用单位名称（盖章）监理单位名称（盖章）地址及：北京市大兴区魏善庄镇中地址及铁十七局二工区大兴制梁场102611用户代表签字及监理签字及认证复查口监督口委托序号产品编号/批号生产日期产
3、品名称规格型号/商标产品等级抽样数量抽样地点备注1F-WH081030012021.10.30防落梁740*480*24合格品2件大兴梁场全面工程检验23456生产企业名称盖章）：湖地址及工厂代表签字及匕高铁路桥使用单位名称（盖章）监理单位名称（盖章）地址及：北京市大兴区魏善庄镇中地址及铁十七局二工区大兴制梁场102611用户代表签字及监理签字及抽样日期:年月日认证复查口监督口委托序号产品编号/批号生产日期产品名称规格型号/商标产品等级抽样数量抽样地点备注1F-WH081030012021.10.30支座板860*670*20合格品2件大兴梁场全面工程检验23456生产企业名称盖章）：湖地址及
4、工厂代表签字及匕高铁路桥使用单位名称（盖章）监理单位名称（盖章）地址及：北京市大兴区魏善庄镇中地址及铁十七局二工区大兴制梁场102611用户代表签字及监理签字及抽样日期:年月日认证复查口监督口委托抽样日期:年月日序号产品编号/批号生产日期产品名称规格型号/商标产品等级抽样数量抽样地点备注1ZHJD-2021103(X)l2021.10.30接地端子ZHJD-I合格品10个大兴梁场全面工程检验23456生产企业名称盖章）：北京中昊使用单位名称（盖章）监理单位名称（盖章）地址及地址及 ：北京市大兴区魏善庄镇中地址及铁十七局二工区大兴制梁场102611工厂代表签字及用户代表签字及监理签字及认证复查口
5、监督口委托序号产品编号/批号生产H期产品名称规格型号/商标产品等级抽样数量抽样地点备注14374242021.10.30套筒12合格品5个大兴梁场全面工程检验24374242021.10.30套筒16合格品5个大兴梁场全面工程检验308ST006292021.10.30套筒20合格品5个大兴梁场全面工程检验4057-23712021.10.30套筒28合格品5个大兴梁场全面工程检验5生产企业名称1盖章）：北京首钢新钢有限责任公司 使用单位名称1盖章）监理单位名称（盖章）地址及地址及：北京市大兴区魏善庄镇中地址及铁十七局二工区大兴制梁场102611工厂代表签字及用户代表签字及监理签字及检验单位名
6、称：铁道部产品质量监督检验中央铁道建筑检验站抽样人：抽样日期：年 月日 检验单位地址：北京市西直门外大柳树路2号口认证口复查口监督口委托序号产品编号/批号生产日期产品名称规格型号/商标产品等级抽样数量抽样地点备注120211018-02 2021.10.30桥梁用制孔胶管外径90Inln外径80mm合格品2根大兴梁场全面工程检验23456生产企业名称盖章）：河南尉氏县长龙橡胶制地址及工厂代表签字及品厂使用单位名称（盖章）监理单位名称1盖章）地址及：北京市大兴区魏善庄镇中地址及铁十七局二工区大兴制梁场102611用户代表签字及监理签字及抽样日期:年月日序号产品编号/批号生产日期产品名称规格型号/
7、商标产品等级抽样数量抽样地点备注123456生产企业名称（盖章）使用单位名称（盖章）监理单位名称盖章）地址及地址及地址及工厂代表签字及用户代表签字及监理签字及年月日抽样人:抽样日期:检验单位名称: 附件一认证 复查口监督口委托检验单位地址：认证复查口监督口委托序号产品编号/批号生产日期产品名称规格型号/商标产品等级抽样数量抽样地点备注1A0722021. 11. 29灌浆剂TY-A合格品20kg大兴制梁场全面工程检验23456生产企业名称（盖章）成都 天福特种工程材料有限 责任公司地址及工厂代表签字及使用单位名称（盖章）地址及：北京市大兴区魏善庄镇中铁 十七局二工区大兴制梁场102611用户代表 签字及监理单位名称地址及监理签字及（盖章）检验单位名称：铁道部产品质量监督检验中央铁道建筑检验站抽样人:抽样日期：年 月日检验单位地址：北京市西直门外大柳树路2号
