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1、人感染H7N9禽流感诊疗方案人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起 的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘 迫综合征（ARDS）,脓毒性休克、多器官功能障碍综合征 （MODS）,甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治 疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治 愈率、降低病死率的关键。我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相 互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化， 分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。一、病原学流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形 直径80120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNAo 依据
2、其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同， 目前可分为18个H亚型（H1H18）和11个N亚型（Nl Nil） o禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可 感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感 病毒亚型为 H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、 HlON8等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源 于H7N3,编码NA的基因来源于H7N9,其6个内部基因来自 于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同， H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且 难以发现，
3、增加了人感染的机会。禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65。C 30分钟或100。C 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4。C水中或有甘 油存在的情况下可保持活力1年以上。二、流行病学（一）传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前, 大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际 间传播的证据，应警惕医院感染的发生。（二）传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分 泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感 染。（三）高危人群。在发病前10天内接触过禽类或者到 过活禽市场者，特别是中老年人。三、发病机制和病理人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸2,6型 受体（人流感病毒受体
4、）；人类肺组织分布有唾液酸。-2,3 型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸2,6型受体。H7N9 禽流感病毒可以同时结合唾液酸2,3型受体和唾液酸Q-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸a-2,3型受体亲合力更 高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞， 病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴， 如干扰素诱导蛋白10 (IP-IO),单核细胞趋化蛋白-1、白 细胞介素6和8 (IL-6, IL-8)等，导致全身炎症反应，可 出现ARDS、休克及MODSo病理检查显示肺急性渗出性炎症 改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。
5、四、临床表现潜伏期多为7天以内，也可长达10天。(一)症状、体征。肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰， 可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情 发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续 在39。C以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为 ARDS、脓毒性休克和MoDS。少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症 状。(二)实验室检查。1 .血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者 淋巴细胞、血小板减少。2 .血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激 酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红 蛋白可升高。3 .病原学及相关检测
6、。采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、 痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液)送检，下呼吸道标本 检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。(1)核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选 核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至 阴转。(2)甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型 流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。 对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标 本检测核酸。(3)病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感 病毒。(4)血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清 H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。(S)胸部影像
7、学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状 阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺 实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布 广泛。(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影 响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。五、诊断与鉴别诊断(一)诊断。L流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌 物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流 感病例有密切接触史。4 .诊断标准。(1)疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现，尚无 病原学检测结果。(2)确诊病例：有上述临床表现和病原学检测阳性。(3)重症病例：符合下列1项主要标准或N3项次要标 准者可
8、诊断为重症病例。主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性 休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率230次/分；氧合指数250 mmHg (1 mmHg=0. 133kPa)； 多肺叶浸润；意识障碍和 (或)定向障碍；血尿素氮27.14 mmol/L； 收缩压V 90 mmHg需要积极的液体复苏。5 .易发展为重症的危险因素。(1)年龄，65岁。(2)合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部 基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、 孕产妇等。(3)发病后持续高热(T39oC) o(4)淋巴细胞计数持续降低。(5) CRP、LDH及CK持续增高。(6)胸
9、部影像学提示肺炎快速进展。(二)鉴别诊断。主要依靠病原学鉴别诊断。六、治疗(一)隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治 疗。(二)对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经 鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进 行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳 祛痰药物。(S)抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者 应尽早应用抗流感病毒药物。1 .抗病毒药物使用原则。(1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。(2)抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结 果。2 .抗病毒药物。(1)神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(OSeltamiVir)：成人剂量每次75mg,每
10、 日2次，疗程57天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当 延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药(宜选择 儿童剂型)。帕拉米韦(PeranliVir)：重症病例或无法口服者可 用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300600mg,静脉滴 注，每日1次，常规疗程57天，可根据临床需要调整。扎那米韦(Zanamivir)：适用于7岁以上人群。每 日2次，间隔12小时；每次IOmg (分两次吸入)。不建议 用于重症或有并发症的患者。(2)离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9 禽流感病毒对金刚烷胺(Amantadine )和金刚乙胺 (Rimantadine)耐药，不建议使用。(四)中医药
11、辨证论治。1 .热毒犯肺，肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻 者)。症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节 疼痛。舌红苔薄，脉数滑。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑白皮15g、全瓜篓30g、青蒿15g黄苓15g、麻黄6g、生甘草6g水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清 热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注 射液、血必净注射液、参麦注射液。
12、2 .热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒 性休克等患者）。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或 见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏 谕语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。生大黄10g、全瓜篓30g、炒草防子30g、人参15g生石膏30g、桅子10g、虎杖15g、制附子Iog山萸肉15g水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏澹语者，上方送服安宫牛黄 丸；肢冷、汗出淋漓者加燃龙骨、煨牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射 液、血必静注
13、射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。3 .以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使 用，宜尽早中医治疗。（五）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。 一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择 抗菌药物治疗。（六）重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低 氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合 措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持, 发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。1 .氧疗。患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：吸空气时Sp0224bpm）,呼吸困难或窘 迫。2 .呼吸功能支持。机械通气：患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困
14、难、 呼吸窘迫改善不明显时，宜进行机械通气治疗。可参照ARDS 机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼 吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效 果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面 罩。无创通气治疗12小时无改善，需及早考虑实施有创通 气。有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气 量，合适的PEEP,积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。 有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECM0)。七、医院感染预防与控制根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施， 加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作， 采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生 委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南 等相关技术方案执行。八、解除隔离标准人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检 测2次阴性，解除隔离。附件：人感染H7N9禽流感早检早治流程图附件人感染H7N9禽流感早检早治流程图
