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1、血液、体液暴露接触登记表科室： 姓名：性别：1、男2、女 工龄：发生时间： 一年一月一日一时一分一秒1、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：是否；乙肝抗体 有 无；注射时间：V5年 5年 10年2、工作类别：医生护土助产土护工（保洁）实习（医生护土助产土） 进修医生其它3、暴露发生地点：1、病房内（病人单元）2、病房外（治疗室、护士站、走廊）3、急诊室4、ICU5、手术室6、产房7、检验科（微生物室、血库、其它）8、供应中心9、门诊10、血透室11、病理室12、辅助科室（放射科、超声科等）13、后勤服务（洗衣房、清洁）14其它4、是否知道病人源情况：1、知道（乙肝丙肝梅毒艾滋病）2、不知道3、不清楚4
2、、不适用5、涉及哪一类体液：1、血液或血制品2、呕吐物3、痰液4、唾液5、脑脊液6、腹膜液7、羊水8、尿液9、其他6、体液是否受血液污染：1、是2、否3、未知7、暴露部位：1、完整的皮肤2、受损的皮肤3、眼（结膜）4、鼻（粘膜）5、口腔（粘膜）6、其它8、血液/体液：1、接触没有保护的皮肤2、接触防护衣内侧的皮肤3、浸透屏隙或防护服4、浸透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具：1、单层乳胶/乙烯手套2、双层乳胶/乙烯手套3、防护镜4、眼镜（无保护功能）5、带侧面防护罩的眼镜6、面罩7、外科口罩8、外科手术衣9、塑料围裙10、实验室工作服（非防护服）11、其它工作服12、其它10、造成暴露接触的原因：如果是设备故隙，请详细说明（设备类型、生产厂商）：11、血液/体液接触皮肤或粘膜多长时间：12、大约有多少血液/体液接触皮肤或粘膜：13、暴露位置：暴露量最大的区域： 暴露量中等的区域： 暴露量最小的区域：14、暴露发生经过（若是与设备故障相关，请注明）：15、请受暴露的医务人员回答：您是否有其它任何的选择来预防此时间发生（例如通过管理、器械设计及工艺改进或操作程序等）1、是2、否3、未知 说明：16、该事故是否已向主管部门报告：1、是2、否3、未知 离岗天数：限制工作天数：科主任（护士长）签字：年 月 日
