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年 月 日企业名称资质等级资质证 书编号安全许可证 编号注册地址法定代表人职务电话安全负责人职务电话安全管理 机构负责人职务电话年内受到主管 部门奖励情况年内受到主管 部门处罚情况年内承建项目时间工程项目名称伤亡情况反生生J女生 责任事故情况序号评价年份安全生产条件 单项评价等级安全生产业绩 单项评价等级安全生产能力 综合评价等级1年评价2年评价3年评价近三年安全生产 能力综合评价等级近三年在自治区承建 已竣工工程项目数项目考评结果优良数合格数不合格数合格率其他行政 处罚情况近三年安全标准化自评意见考评结果（公章）年 月 日注：附近三年企业安全生产评价表、企业受奖惩材料、发生事故报告、承揽工程 项目台帐及项目考评结果等。
