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劳动合同解除（终止）备案表单位名称所有制性质有限公司联系电话职工姓名身份证号码家庭住址劳动合同起止时间本单位工作年限本单位工作起始日期解除终止劳动合同原因、依据：劳动合同法第三十六条规定解除劳动合同关系。缴纳社会保险情况：有关情况说明1、养老保险费：从年月缴纳到年月2、医疗保险费：从年月缴纳到年月3、失业保险费：从年月缴纳到年月4、工伤保险费：从年月缴纳到年月5、生育保险费：从年月缴纳到年月经济补偿金发放情况：工资、生活费发放情况：从年月发放到年月备注：用人单位意见：法人盖章及法定代表人签章书年月日职工本人意见:本人于2012年8月XX日自愿离职，因本人原因一直未办理离职手续，今特申请办理离职手续。（手写）本人签字（签字据手印）年月日劳动保障部门备案签章：年月日注：1、本表一式四份，内容不得涂改。2、“用人单位意见”和“职工本人意见”栏内必须有一方提出解除或终止意向。3、解除（终止）后七日内到仲裁部门办理备案。4、办理备案时需携带经备案的合同书。
