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1、XX县20xx年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案为认真贯彻落实党中央、国务院和省委省政府、州委州政府决策部署，强化医保基金监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，对欺诈骗保行为“零容忍”，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”根据省医保局省公安厅省卫生健康委关于印发XX省20xx年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案的通知（X医保发20xxJ29号）要求，结合我县工作实际，制定本工作方案。一、工作目标根据上级决策部署充分利用部门协作机制，扎实推进医保、公安、卫生健康部门联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，通过大数据筛查比对等方式，主动发现查处一批欺诈骗保案件、惩处一批违法犯罪嫌疑人、曝光一批典型案件，持续推
2、进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，切实维护医保基金安全。二、基本要求（一）突出重点坚持全面覆盖。专项整治行动覆盖辖区内所有定点医药机构，涵盖20xx年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。（二）坚持预防引导与查处并重。持续加强相关政策法规宣传教育，提高医患的法律意识和社会责任意识。督促和指导定点医药机构落实内控主体责任，督促落实“两定”机构主要负责人制，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范执业行为和管理服务。强化监督检查工作力度，对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍，依法查处。（三）坚持短期突破与长效机制并
3、重。聚焦医保欺诈骗保重点领域，专项整治，扭转欺诈骗保势头，在县内形成打击欺诈骗保的压倒性态势，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。三、治理内容聚焦医保监管领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。具体情形包括：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的相
4、关行为：1 .分解住院、挂床住院;2 .违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3 .重复收费、超标准收费、分解项目收费；4 .串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5 .为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人购买化妆品、生活用品等行为。6 .将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。四、阶段部署（一）全面启动阶段（20XX年4月底前）。结合本县实际，联合卫健、公安等相关部门，制订具体方案，细化治理
5、举措，明确责任分工，保证工作成效。（二）精准查处阶段（20XX年11月25日前）。1 .做好数据筛查。充分利用人工智能、大数据分析、智能审核等互联网新技术，对定点医药机构数据信息进一步筛查，加强部门间的数据分析比对，精准筛查和锁定可疑线索。2 .深化联合协作。建立医保、公安、卫生健康部门的信息共享机制，强化部门间数据筛查、比对和共享。建立日常联络机制，及时通报工作信息和问题线索。加强“行刑衔接”（违法行为同时触犯了行政法和刑法的规定），发挥医保、卫生健康部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批大案要案。3 .加强曝光力度。做好开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺
6、诈骗保案例，及时曝光欺诈骗保典型案例，实现警钟长鸣，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。4 .树立先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任。充分发挥行业协会作用，加强行业自律,履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。（三）总结阶段（20XX年12月12日）。全面总结20xx年4月以来的专项整治工作情况，提炼好的做法和好的经验，填写好黔东南州20xx年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表（见附件），于20xx年12月15日前上报州医疗保障局。五、工作要求（一）提高政治站位，加强组织领导。县医保、公安、卫生健康部门要充分认识
7、做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，始终把维护医保基金安全作为当前重要的政治任务，切实提高政治站位,主要负责同志要亲自抓，分管负责同志要具体抓，明确责任分工，层层压实责任，形成有效工作机制，严厉打击欺诈骗保行为。（二）强化协同联动，形成监管合力。建立专项整治联合工作专班，县医保、公安、卫生健康部门各尽其责，进一步压实部门职责，医保部门：负责对纳入医保基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门：负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗
8、机构和相关人员的违法行为依法处理。通过强化沟通协调，综合运用司法、行政、协议等手段，严格按照相关法律法规严厉查处，依法依规加大处罚力度，健全一案多查，一案多处工作机制，形成监管合力，织牢基金监管网，促进专项整治取得实效。（三）加大打击力度，动员全民参与。将打击欺诈骗保工作与正在开展的党史学习教育结合起来，作为群众办实事解难题的重要内容，贯穿党史学习教育全过程。畅通举报渠道，完善举报线索处理流程，发动广大人民群众力量、积极参与监督，积极举报欺诈骗保问题，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，并严格按照相关要求保护举报人的相关信息。（四）强化跟踪问效，确保取得实效。县医保、公安、卫生健康部门建立案件办理督查机制，加强对定点医药机构违法违规情况处理结果的督查。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。要按照工作进度要求，统筹调度工作进展情况，并对工作完成情况进行分析评估，及时总结经验，确保20xx年打击欺诈骗保专项整治行动取得实实在在的成效。
