《医疗保险意外伤害调查表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险意外伤害调查表.docx（1页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
医点保险意外伤官翎布表普通外伤（20年第号）/疑难外伤（20年第号）患者姓名性别年龄联系电话家庭住址工作单位身份证号就诊医疗机构入院诊断入、出院日期住院费用参保类别城镇职工口城乡居民口受伤时间：受伤地点：受伤原因：本人承诺以上情况属实，如经查证不实，自愿退回报销费用，并承担相关法律责任。承诺人签字（手印）：与患者的关系：年月日是否与下列酗酒；（4瘾；交通A有关上述情况有关：违规、违法；斗殴；）自杀、自残；吸毒；麻醉品成事故；工伤；医疗事故哪种情况（）B无关入院诊断：就诊医生意见（签名）：就诊医院负责人意见（签名）：就诊医院盖章年月日公示情况：公示机构盖章年月日调查医院医保办初查意见：承办人签字（章）：负责人签字（章）：调查医院盖章年月日普通外伤意见：负责人签字（章）：调查医院盖章年月日疑难外伤医疗保险管理局监督稽核股意见：年月日疑难外伤医疗保险管理局分管领导意见：年月日疑难外伤医疗保险管理局主要领导审批意见：盖章年月日
