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1、医院感染监测及医院感染管理质量控制标准一、医院感染控制标准我院编制床位300张，医院感染管理及传染病疫情管理质量控制标准见附件1.二、医院感染病例监测执行医院感染监测报告制度，采取综合性监测、目标性监测的方法对医院感染进行监测，包括资料收集、分析、预防措施和干预行为、效果评价与反馈。指标类型及表达方式见附件2三、医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测医院感染管理科每季度或每月对手术室、重症医学科、产房、母婴室、新生儿科、血透室、供应室、口腔科、胃镜室、介入室、感染性疾病科、输血科等重点科室重点部门进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。四、医院感染监测原则（一）实用
2、的质量指标；（二）有效及时的反馈；（三）预防措施的正确执行；（四）通过持续的监测看其发展趋势和评价干预行为的效果。附件1：医院感染及传染病疫情管理质量控制标准附件2：医院感染控制质量监测指标类型及表达方式附件1人民医院医院感染及传染病疫情管理质量控制标准编号指标名称标准责任科室1医院感染发病（例次）率8%全院临床科室2医院感染现患（例次）率10%全院临床科室3医院感染病例漏报率20%全院临床科室4新生儿患者医院感染发生率8%新生儿科5使用抗菌药物微生物检验标本指标5.1住院患者接受抗菌药物治疗前病原学送检率三30%全阮临床科室5.2住院患者接受限制级别抗菌药物使用前病原学送检率工50%全阮临床
3、科室5.3住院患者接受特殊级别抗菌药物使用前病原学送检率三80%全院临床科室6手术患者医院感染监测指标6.1手术相关医院感染率下降外科系列各科室6.2手术患者肺部感染发生率下降外科系列各科6.3I类切口手术部位感染率0.5%外科系列各科室6.4择期手术患者医院感染发生率下降外科系列客利室6.5择期手术患者医院肺部感染发生率下降外科系列各科7手术风险分级感染指标7.1NNIS分级0手术患者手术部位感染发生率下降外科系歹U各科7.2NNIS分级1一手术患者手术部位感染发生率下降外科系歹U各科7.3NNIS分级2一手术患者手术部位感染发生率下降外科系列各科7.4NNIS分级3一手术患者手术部位感染发
4、生率下降外科系列各科8住院患者抗菌药物使用率30%全院临床科室9ICU监测指标9.1血管内导管相关血流感染发病率=5%o重症医学科9.2呼吸机相关肺部感染发病率3O%o重证医学科9.3导尿管相关泌尿系统感染发病率10重症医学科9.4ICU医院感染例次率20%重症医学科10血液透析室相关监测指标10.1血液透析相关血液感染率5%血透室10.2反渗水细菌总数100CFUML血透室10.3水处理装置输出端反渗水细菌内毒素0.25EUML血透室10.4血液透析装置入口输送点细菌内毒素0.25EU/ML血透室10.5透析液细菌内毒素0.5EUML血透室11清洁手术预防用药指标11.1I类切口手术抗菌药物
5、预防使用率30%系科犍外列各11.2I类切口手术抗菌药物预防使用平均天数1外科系列各科室11.3I类切口手术术前0.51.0小时内给药率M90%外科系列各科室11.4I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率工90%外科系列科室12危险因素监测率工90%全阮临床科室13耐药菌监测指标13.1耐药菌监测率工90%全院临床科室13.2多重耐药菌感染发现率下降全院临床科室13.3多重耐药菌感染检出率下降全院临床科室14职业暴露发生率卜降全院各科室15手卫生指标15.1手卫生合格率三95%全院各科室15.2手卫生设施完好率三95%全院各科室15.3手消毒剂领用量达标达标全院各科室15.4手卫生依从率工90
6、%全院谷科室15.5重点部门手卫生依从性100%各重点科室15.6卫生手消毒后手表面细菌总数10CFU/CM2全院各科室15.7外科手消毒后手表面细菌总数5CFUCM2手术室16消毒灭菌监测指标16.1使用中的消毒剂浓度监测合格率100%全院各科室16.2消毒灭菌设备使用合格率100%消毒供应中心等16.3医疗器械消毒灭菌合格率100%消毒供应市心等17医疗用水使用合格率（血透、手术室、湿化液、口腔科、供应室、内镜室等）100%全院各科室18环境卫生监测指标18.1空气质量合格率三95%全院各科室18.2尘埃离子监测合格率工95%各重点科室18.3物体表面检测合格率工95%全院谷科室19污物污
7、水处理指标19.1污水排放合格率100%污水处理站19.2处理后污水粪大肠菌群数500MPNL污水处理站19.3处理后污水活性氧余量叁0.5%污水处理站19.4医疗废物安全处置合格率100%全院各科室20传染病疫情管理指标20.1迟报率1%全院各科室20.2漏报率0全院各科室203门诊日志登记率100%全院各科室20.4门诊日志、住院登记、传染病登记填写合格率100%全院各科室附件2人民医院医院感染控制质量监测指标类型及表达方式根据卫生部WST3122009医院感染监测规范，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动
8、持续改进提供方向与目标。一、呼吸机相关肺部感染发生率（。）对象选择：全院所有使用呼吸机的患指标类型：过程指标指标改善：比率下降表达方式：呼吸机相关肺炎例数呼吸机相关肺炎发病率1OOO（%。）=所有患者使用呼吸机的总日数二、导尿管相关泌尿系统感染发病率（%）对象选择：全院科室使用导尿管较多的患者和ICU使用留置导尿管的患者;指标类型：结果指标改善：比率下降表达方式:留置导尿管相关泌尿系统感染发病率（%0）=留置导尿管患者中泌尿系感染人数XlOOO所有患者使用导尿管的总Fl数三、血管导管相关血流感染发病率（。）对象选择：全院ICU或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者定义:使用血管内导
9、管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：例/千导管日指标类型：结果指标指标改善：比率下降表达方式:血管导管相关血流感染发病率（%0）=四、手术部位感染总发生率使用中心静脉置管患者中血流感染XlOOO所有患者使用中心静脉置管的总日数（%）对象选择：全院住院手术患者或部分种类手术的患者指标类型：结果指标指标改善：比率下降表达方式：手术患者手术部位感染发生例手术部位感染总发生率（）= 数XlOO同期出院患者手术例数五、不同感染风险指数手术部位感染发病率（）对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者指标类型：结果指标指标改善：比率下降表达方式:甘次处Rlg把到壬中加力咸加e指定感
10、染风险指数手术部位感染发病某感染风险指数手木部位感染发g将VSC病密例数100,07;-指定感染风险指数手术总例数六、新生儿患者医院感染发生率（）对象选择：新生儿科住院的新生儿患者指标类型：结果指标指标改善：比率 下降表达方式:新生儿患者医院感染发生率（）=新生儿患者医院感染发生例数同期新生儿患者出院人数XlOO六、与血液透析相关血液感染发生率（%）对象选择：肾病内科进行血液透析的患者指标类型：结果指标指标改善：比率下降表达方式：与血液透析相关血液感染发生率（）=与血液透析相关血液发生感染例数同期进行血液透析例数七、医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即
11、观察开始时没有发医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染,在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。对象选择：全院住院治疗的患者指标类型：结果指标指标改善：发病率下降表达方式：医院感染新发病例（例次）数医院感染发病（例次）率=oo%同期住院患者总数九、医院感染现患（例次）率对象选择：确定时段或时点住院患者。指标类型：结果指标指标改善：发病率下降表达方式：确定时段或时点住院患者中医院医院感染现患（例次）率里里侬史里100%同期住院患者总十、医院感染病例漏报对象选择：应当报告而未报告的医院感染病
12、例指标类型：结果指标指标改善：漏报率下降表达方式：应当报告而未报告的医院感染病例数医院感染病例漏报率=100%同期应报告医院感染病例九、多重耐药菌感染发现率对象选择：多重耐药菌感染患者。多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）.耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。指标类型：结果指标指标改善：发现率下降表达方式：多重耐药菌感染患者数（例次数）多重耐药菌感染发现率二100%同期住院患者总数十二、多重耐药
13、菌感染检出率对象选择：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数指标类型：结果指标指标改善：检出率下降表达方式：多重耐药菌检出菌株数多重耐药菌感染检出率二100%同期该病原体检出菌株总数十三、医务人员手卫生依从率对象选择：受调查的医务人员实际实施手卫生次数及应实施手卫生次数指标类型：结果指标指标改善：依从率增高表达方式：受调查的医务人员实际实施手卫生次数医务人员手卫生依从率=oo%同期调查中应实施手卫生次数十四、住院患者抗菌药物使用率对象选择：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数及同期住院患者总数指标类型：结果指标指标改善：使用率下降表达方式：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数住
14、院患者抗菌药物使用率=oo%同期住院患者总数十五、抗菌药物治疗前病原学送检率对象选择：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。指标类型：结果指标指标改善：送检率增高表达方式：使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数X100%抗菌药物治疗前病原学送检率=同期使用抗菌药物治疗病例总数十五、I类切口手术部位感染率对象选择：I类切口手术部位感染是指发生在I类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。I类切口手术部位感染率，是指发生I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。指标类型：结果指标指标改善：感染率下降表达方式；发生I类切口手术部位感染病例数I类切口手术部位感染率=100%同期接受I类切口手术患者总数十七、I类切口手术抗菌药物预防使用率对象选择：I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数与同期I类切口手术患者总数指标类型：结果指标指标改善：比率下降I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数I类切口手术抗菌药物预防使用率二100%同期I类切口手术患者总数
