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传染病（老年病）医院结核菌素试验结果报告单住院号：科室：姓名：性别：年龄：岁病床：执行时间：药剂：结核菌素纯蛋白衍生物执行剂量：Olml皮试/hod日期时间日期时间日期时间日期时间日期时间注射部位：左前臂掌侧下1/3处右前臂掌侧下1/3处签字：观察记录：左右硬节平均直径1、无或5mm2、5-9mm3、10-19mm4、20mm5、虽20mm但有水疱、坏死、或淋巴管炎观察记录：左右硬节平均直径1、无或5mm2、5-9mm3、10-19mm4、20mm5、虽20mm但有水疱、坏死、或淋巴管炎观察记录：左右硬节平均直径1、无或5mm2、5-9mm3、10-19mm4、20mm5、虽20mm但有水疱、坏死、或淋巴管炎结果：左右硬节平均直径1、无或5mm2、5-9mm3、10-19mm4、20mm5、虽20mm但有水疱、坏死、或淋巴管炎签字：签字：签字：签字：
