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1、XX县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案为贯彻医疗保障基金使用监督管理条例，落实国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发20xx20号）精神，根据xx省医疗保障局等7部门关于印发VXX省深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案的通知（x医保联发2013号）和xx市医疗保障局等6部门关于印发VXX市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案的通知要求，加强医保基金监管，坚决维护医保基金安全，制定如下工作方案。一、总体要求（一）行动目标加快医保基金综合监管数字化转型，强化医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，推进医保基金全要素、全过程综合协同监管，提升监管体系和
2、监管能力现代化水平，确保医保基金安全高效、合理规范使用、平稳可持续运行，切实提升人民群众的获得感。（二）行动时间20xx年5月至20xx年5月。（三）整治对象和范围专项整治覆盖全县所有定点医药机构，覆盖20xx年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。（四）基本原则及工作要求1 .上下结合，高质量推进打击欺诈骗保专项整治行动。一是按照国家统一部署，坚持“全面覆盖与突出重点并重，预防与查处并重,行业自律和专项治理并重，短期突破与长效机制并重”，切实抓好落实。二是聚焦全省“五个一批”重点任务，持
3、续打击欺诈骗保，强化基金监管高压态势。三是成立工作专班，周密部署，稳慎推进，完善联动机制，加强沟通协调，确保专项整治行动取得实效。2 .长短结合，加快构建医保基金监管长效机制。重拳出击，迅速扭转医保欺诈骗保行为多发局面，形成打击欺诈骗保的震慑作用。加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，强化以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识。推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。3 .内外结合，构建医保基金多方共治格局。一是激发内生动力，压实医药机构自我管理监督主体责任，规范医药服务行为；深化医保支付方式和医药服务供给侧改革
4、，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。二是借助第三方外力，通过政府购买服务，充分发挥第三方机构作用，提升医保基金监管水平。三是落实工作责任，健全部门协同执法工作机制，加强统筹协调，形成工作合力。二、重点任务（一）严肃打击违规行为。利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段严惩“三假”等欺诈骗保行为，加强参保人员就医管理，规范医药服务和收费行为。集中整治分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、串换（药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施）等违规行为。（县医保局牵头，县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康局、
5、县市场监管局按职责分工负责）（二）严厉查处重点案件。建立医保、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。（县医保局牵头，县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。（县医保局牵头，县公安局、县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）强化制度刚性，做到“严打击”，加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康、市场监管等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保重点案件，惩处一批违法犯
6、罪嫌疑人员。（县公安局牵头，县司法局、县卫生健康局、县市场监管局、县医保局按职责分工负责）（三）公开曝光典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。（县医保局牵头，县卫生健康局按职责分工负责）（四）选树先进典型。开展行业自律示范点建设，鼓励定点医药机构争创行业自律示范点。（县医保局牵头，县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育,主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。推进行业组织建设，充分发挥行业
7、协会作用，加强行业自律管理，推进履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。（县医保局牵头，县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）（五）建立完善长效机制。强化源头治理，做到“少发生”，完善医保事前准入、支付方式、信用评价、信息公开等制度；推进医保信用体系建设，根据医保信用体系建设三年行动计划，完成医保医师信用体系建设全覆盖；加强宣传教育，提高监管对象合规使用医保基金的法治意识。强化监测预警，做到“早发现”，深化大数据挖掘和智能审核等手段；完善举报奖励办法，畅通举报途径，扩充“两微一端”监督举报平台，激发群众举报积极性。强化数字赋能，做到“高效率”，建立医保诈骗犯罪预警模
8、型，提升欺诈骗保线索发现能力。定点医药机构要建立自查自纠常态工作机制，推进公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。（县医保局牵头，县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）三、工作步骤（一）加强组织领导，做实做细工作准备（20XX年5月）。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，成立由县医保局、县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康局、县市场监督管理局6部门组成的专项整治行动工作专班，负责协调组织各成员单位开展相关工作。根据全省打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议精神，落实部署专项整治行动。（县医保局牵头，县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责
9、）（二）落实医药机构主体责任，主动开展自查自纠（20XX年5月）。组织全县定点医药机构，根据“三假”等欺诈骗保行为典型情形和浙江省医保基金监管手册所列问题（包含但不限于所列问题），对20xx年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展自查自纠，督促定点医药机构强化自我管理监督，落实规范医药服务行为、促进合理检查用药、规范使用医保基金主体责任。（县医保局牵头，县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）（三）广泛收集线索，开展集中整治（20XX年68月）。根据大数分析据筛查疑点、定点医药机构自查自纠、举报投诉线索、日常监管、疑似虚假票据甄别等情况，聚焦重点对象和场所，
10、采取突击检查、跨部门“双随机、一公开”抽查等方式开展重点检查。县医保局将根据国家、省飞行检查要求，组织开展辖区内飞行检查，实现全覆盖。（县医保局牵头，县公安局、县财政局、县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）（四）加大打击力度，形成有力震慑（20XX年912月）。根据现场检查结果，区分不同情形分类处理。严格法律责任，加大处罚力度，涉嫌违法犯罪的一律按照行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定浙江省医疗保障局浙江省公安厅关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知要求移送公安部门，涉嫌违纪的一律按照中共中央办公厅关于印发V执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作办法的通知移送纪检监察机
11、关，其他问题按照部门职责分别移送卫生健康、税务等部门按规定处理。坚决杜绝以罚代刑，以协议处理代替行政处罚。集中曝光一批欺诈骗保典型案件。（县公安局牵头,县卫生健康局、县市场监管局、县医保局按职责分工负责）（五）总结评估，完善机制（20XX年5月底前）。及时评估打击整治成效、梳理总结专项整治发现的问题，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度，推进信息交换共享和互联互通，健全协同执法工作机制。（县医保局牵头，县公安局、县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）完善诊疗规范、临床路径、临床诊疗指南，推进规范诊疗推广扩面。（县卫生健康局牵头，县医保局按职责分工负责）引导定点医药机构加强内
12、设医保部门和内控部门建设,督促定点医药机构落实问题整改，不能立查立改的要制定整改工作方案，明确责任人、整改措施和完成时限。对逾期未整改到位的严肃处理。（县医保局牵头，县卫生健康局、县市场监管局按职责分工负责）四、组织保障（一）提高政治站位。医保基金安全是事关人民群众切身利益的重大政治任务。各定点医药机构要提高政治站位，统一思想认识，切实加强医疗保障基金使用监督管理条例学习，落实基金监管自我管理主体责任，以坚决的态度、扎实的部署、有力的行动，持续完善常态化监管工作机制，筑牢医保基金安全红线。（二）建立联合机制。要建立健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制，实现“一案多查”“一
13、案多处”。各部门在检查中发现重大欺诈骗保问题线索的要及时向专项整治行动工作专班报告。同时要宣传好、用好有奖举报机制，激发群众举报积极性，形成全社会关注医保，维护基金安全的良好环境。（三）压实工作责任。建立专项整治行动工作专班，统筹全县专项整治行动，进一步明确责任分工，落实经费保障，确保专项整治行动取得实效。各部门要严格按照武医保20xx36号xx县医疗保障基金部门联动监管工作实施意见要求积极主动配合，专项整治行动工作专班适时对整治落实情况开展督导，对因工作不配合、落实不到位而造成的社会不良影响，将严肃追究相关人员责任。（四）严肃工作纪律。各部门在监督检查中要严格遵守各项廉政规定和纪律要求，不得
14、利用工作之便通风报信或刁难检查对象，不得泄露检查对象的商业秘密、技术机密以及举报人信息和患者个人隐私;不得接受检查对象的财物和宴请等；不得因检查影响检查对象的正常工作秩序。各定点医药机构及其工作人员，经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。附件：Lxx县深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班组成人员名单2.“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形附件2:“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用清单；二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；三、虚构医药服务项目；四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费;（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品等,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
