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1、目的探讨单绒毛膜单羊膜囊(MCMA)双胎妊娠的临床特点及妊娠结局。方法收集2011年1月至2019年12月在大学第三医院终止妊娠的60例MCMA双胎妊娠孕妇的临床资料，对其一般情况、产前检查情况及妊娠结局进行回顾性分析。结果60例MCMA双胎妊娠孕妇的年龄为(31.04.1)岁，其中，初产妇44例(73%,44/60)、经产妇16例(27%,16/60)。经产前诊断并在产后证实为MCMA双胎妊娠58例，中位超声确诊时间为12周(范围：830周)。60例MCMA双胎妊娠中，产前超声检查提示6例合并联体双胎、5例合并双胎动脉反向灌注序列征(TRAPS)、另有10例存在其他胎儿结构畸形。60例MCM
2、A双胎妊娠孕妇中，19例孕28周内自然流产或由于胎儿畸形、胎死宫内等原因引产，41例进入围产期，共70例新生儿存活。围产儿死亡的最主要原因为胎儿发育异常。结论MCMA双胎妊娠有较高的胎儿异常发生率和围产儿死亡率，早期诊断、加强孕期管理及监测、制订个体化诊疗方案是改善妊娠结局的关键。讨论一、MCMA双胎妊娠的发生率和诊断既往报道，MCMA双胎妊娠的发生率为0.010.04%1,3。本研究中，MCMA双胎妊娠的发生率为0.09%,与本院接受各类复杂双胎妊娠转诊有关。MCMA双胎妊娠的产前诊断主要依靠超声检查，双胎妊娠的膜性诊断分为绒毛膜性诊断及羊膜性诊断，绒毛膜性诊断宜在早孕期进行，此时可以通过观
3、察妊娠囊个数来诊断绒毛膜性；羊膜性诊断在孕8周之前困难，鉴别主要通过观察超声图像上两胚胎之间是否有羊膜分隔。本研究中,9例最终确诊为MCMA双胎妊娠的孕妇在孕8周前诊断为单胎妊娠或MCDA双胎妊娠。MCDA双胎之间的隔膜菲薄，早孕期超声扫查尤其经腹壁或增益过低时不易显示；部分孕妇合并宫腔粘连，宫腔粘连带可能被误诊为胎膜分隔；此外，超声扫查不仔细、合并联体双胎或双胎之一无心畸形、孕周过大也易在早孕期被误诊。故对于双胎妊娠的膜性诊断宜在早孕期由经验丰富的超声科医师进行诊断，经阴道超声较经腹超声的检出率更高，必要时增加检查次数避免漏诊。本研究中，93%(56/60)ftJMCMA双胎妊娠在孕24周前
4、确诊；3例未规律产前检查，分别在孕27、30周及产后确诊；另有1例规律产前检查孕妇，孕早期及中期超声检查可见两胎儿间羊膜分隔，但分娩时两胎儿间未见分隔，在胎盘子面见到分隔痕迹，可能与孕期接受羊膜腔穿刺造成羊膜隔破裂有关。二、MCMA双胎妊娠的胎儿存活状况2009年，Hack等5的多中心研究纳入了98例MCMA双胎妊娠，共存活新生儿150例，总体存活率为76.5%。2015年，PrefUmo等6的研究中，纳入了20例MCMA双胎妊娠，新生儿总体存活率为45%(1840)o本研究中，60例MCMA双胎妊娠进入围产期者共41例，共获得存活新生儿70例，总体新生儿存活率为58.3%(70/120),除
5、去产前超声检查提示胎儿畸形者后共39例孕妇中，存活新生儿61例，新生儿存活率78.2%(61/78),不合并畸形者新生儿存活率明显提高，与Prefumo等6的报道一致。本研究显示，60例MCMA双胎妊娠中，共12例双胎妊娠的胚胎停止发育或双胎均胎死宫内，10例发生在孕28周内，2例发生在孕30周+5,一胎胎死宫内最晚发生在孕27周+6,孕31周后无一胎或双胎胎死宫内。既往研究也显示，孕31周后无一胎或双胎胎死宫内情况发生，这可能与胎儿增大后活动空间有限，不易出现脐带缠绕、打结或受压有关2o三、脐带缠绕对MCMA双胎妊娠结局的影响既往认为，MCMA双胎妊娠的两个胎儿的脐带缠绕导致脐血流受阻是引起
6、MCMA双胎妊娠胎儿死亡的特有原因。肖珍等7对40例单羊膜囊双胎妊娠的产前超声观察中发现,2例脐带缠绕，占单羊膜囊双胎妊娠总数的5%,于2周后复查均胎死宫内，占胎死宫内总数的50%O本研究中，超声产前诊断双胎脐带缠绕的发现率为51.7%(31/60),而其敏感度和特异度分别为58.1%、82.8%,其原因可能是：部分脐带缠绕或打结为一过性、产前超声检查中因胎儿遮挡等因素无法发现，故其敏感度和特异度并不高。并且从新生儿存活率来看，存在双胎脐带缠绕者反而更高。2015年，Ishii8研究发现，与脐带缠绕相比，胎儿发育不成熟及先天性发育异常更易导致围产儿死亡。因此，MCMA双胎妊娠的产前管理应侧重于
7、检测胎儿结构异常、双胎输血等并发症或早产风险的超声征象，而非发现脐带缠绕。虽然胎儿的脐带多普勒检查异常可能表明脐带缠绕的脐血管变窄，甚至胎儿缺氧，但现有研究仍不能明确这些异常与脐带缠绕发生率和新生儿死亡率是否有关9。四、胎儿畸形发生情况及其对妊娠结局的影响本研究显示，60例MCMA双胎妊娠中，11例存在一胎儿或两胎儿畸形，胎儿畸形的发生率为18.3%,分布在神经、骨骼、消化、心血管及泌尿等各个系统，并且MCMA双胎妊娠非常容易改变相对位置，所以，在MCMA双胎妊娠的产前超声检查中，对于各个部位的畸形筛查均应更加关注，并且要注意避免因为胎儿改变相对位置而造成的漏诊。此外，本研究中有5例TRAPS
8、、6例联体双胎，是早、中孕期胎儿丢失的主要因素，进入围产期后的MCMA双胎妊娠共丢失12例胎儿或新生儿，胎儿或新生儿死亡的最主要原因为胎儿畸形(含医源性)。因此，仔细的结构筛查、合理的后续处理方案可能有益于降低MCMA双胎妊娠的围产儿死亡率。本研究中合并TRAPS的MCMA双胎妊娠共5例。既往研究中，MCMA双胎妊娠合并TRAPS的泵血儿围产儿死亡率为20%75%IO-Illo对于合并TRAPS的MCMA双胎妊娠，建议充分评估并严密随访胎儿的生长发育情况、泵血胎心功能及血流动力学变化等，制定个体化治疗方案口0。本研究中，5例合并TRAPS的MCMA双胎妊娠中，1例于孕19周接受减胎术后双胎均胎
9、死宫内；1例拟行减胎术，术前无心畸形胎儿自发胎死宫内，随后因存活胎儿畸形引产；3例双胎均自发胎死宫内，孕周分别为13周、17周+1、27周+3。中孕期选择性减胎术是TRAPS的主要宫内治疗手段，手术宜在较早孕周时进行，手术孕周大、胎儿体重大时的减胎手术可能对存活胎儿及母体均有潜在的影响，手术方式的选择应根据孕周、胎盘位置等因素而定12。术后仍需严密随访存活胎儿结构、生长发育、心功能及血流动力学变化等情况。五、MCMA双胎妊娠的妊娠期管理及终止妊娠时机严密监护可以改善MCMA双胎妊娠的围产结局，所以一旦诊断为MCMA双胎妊娠，应加强监护，但具体的监护手段和频率国内外尚无统一意见13。鉴于MCMA
10、双胎妊娠是单绒毛膜双胎妊娠的一种特殊形式，2016年英国皇家妇产科学会14及2015年北美胎儿治疗网络15关于单绒毛膜双胎妊娠专项指南均认为，超声检查是最重要的监护手段，建议从16周开始每两周1次超声检查直至分娩。此外，MCDA双胎的羊膜分隔，有自发或医源性破裂可能，应视为MCMA双胎妊娠进行严密监护16。MCMA双胎妊娠的终止妊娠时机是产科医师临床处理中的棘手问题。VanMieghem等17研究显示，非医源性的胎儿宫内死亡风险从孕Il周的16.3%逐渐下降至孕28周的1.4%,但随后会逐渐上升，至妊娠3234周时为5.1%,故建议从2628周后加强胎儿监护并在33周终止妊娠。美国84%的母胎
11、医学专家建议的终止妊娠孕周也为33周18。2015年我国双胎妊娠临床处理指南建议，MCMA双胎妊娠的分娩方式以剖宫产术为宜，分娩时机以孕3234周为宜，但也可根据母儿情况适当延长孕周19。木研究中剖宫产术分娩者37例，38%因自发性早产或胎心监护异常行计划外剖宫产术,这一比例与文献报道20一致。择期手术占剖宫产术总数的43%,分娩孕周为32周+337周+4,3例中孕期接受减胎术或双胎之一胎死宫内的孕妇分娩孕周较大(孕3338周)，且有2例为阴道分娩。因此,对于MCMA双胎妊娠，尤其是自然减胎或手术减胎后，可以在严密监护下适当延长孕周。综上，虽然MCMA双胎妊娠的发生率低，但有较高的胎儿异常率和
12、围产儿死亡率，目前，其孕期管理策略存在一定争议，然而，准确的早期诊断、孕期管理及监测的加强、个体化诊疗方案的制订，仍是改善妊娠结局的关键。产前管理应侧重于胎儿结构异常、双胎输血等并发症或早产风险的超声征象，而不是发现脐带缠绕。对于MCMA双胎妊娠，尤其是自然减胎或手术减胎后，可以在严密监护和孕妇知情同意下适当延长孕周。双胎妊娠绒毛膜性对母儿结局影响的临床效果分析表1观察组与对照组产妇不良妊娠结局发生率对比详情n(%)组别例胎膜早破贫血羊水过多糖尿病高血压产后出血观察组494(8.2)2(4.1)5(10.2)1(2.0)2(4.1)1(2.0)对照组4911(22.4)8(16.3)13(26
13、.5)6(12.2)8(16.3)7(14.3)X23.85704.00914.35563.84624.00914.9000P0.050.050.050.050.050.05表2两组新生儿不良妊娠结局发生率对比详情n(%)组别例早产案息胎儿畸形死亡(%)观察组492(4.1)1(2.0)3(6.1)0(0.0)对照组498(16.3)6(12.2)10(20.4)5(10.2)X24.00913.84624.34575.2688P0.050.050.050.05表3对比分娩孕周、新生儿体重组别n分娩孕周/周新生儿体重/g观察组4933.051.012536.15216.48对照组4935.69
14、2.132302.64364.24t7.83933.8577P0.00000.0002【摘要】目的：分析双胎妊娠绒毛膜性对母儿结局影响的临床效果。方法：本次分析对象选取2016年3月-2019年3月我院收治的98例双胎妊娠孕妇，将49例单绒毛膜双羊膜囊孕妇定为对照组，49例双绒毛膜双羊膜囊孕妇定为观察组，对比两组的孕期并发症、畸形发病率、分娩孕周、新生儿体重以及预后。结果：通过与对照组孕妇相关数据对比发现，观察组母儿的不良妊娠结局发生率较低，两组数据差异显著(P0.05),统计学意义存在;观察组的分娩孕周、新生儿体重与对照组相比，差异具有统计学意义(P0.05).1.2 方法两组孕妇均通过胎盘
15、病理检查证实为绒毛膜性，将两组孕妇临床资料进行详细总结分析，记录孕妇妊娠期(胎膜早破、贫血、产后出血、羊水过多、糖尿病、高血压)和新生儿(早产、窒息、胎儿畸形、死亡)等不良结局发生情况。1.3 观察标准记录对比观察组和对照组的母儿不良妊娠结局发生率。1.4 统计方法本次观察组和对照组所有数据处理使用SPSSI9.0统计学软件，两组母儿不良妊娠结局发生率通过n(%)描述计数数据，用x2检验，数据差异在统计学上显着，P0.05,则具有统计学意义。2结果2.1 两组孕妇不良妊娠结局发生率对比观察组孕妇不良妊娠结局发生率同对照组数据相比均较少，两组之间数据对比存在显著差异，统计学意义存在(P0.05)
16、,见表1。2.2 两组新生儿不良结局发生率对比记录结果显示，观察组新生儿不良结局发生率显著低于对照组数据，组间数据差异显著，经计算后发现统计学意义存在(P0.05),见表2。2.3 对比分娩孕周、新生儿体重观察组的分娩孕周、新生儿体重与对照组相比，差异具有统计学意义(P0.05),见表3。3讨论临床应加强对双胎妊娠绒毛膜性产妇妊娠期的管理,根据产妇实际情况给予合理的限制体力活动及抑制宫缩治疗等相关措施管理，并要加强对孕妇产前产后的健康教育，提高孕妇自我管理能力，必要时建议孕妇住院治疗，通过治疗绒毛膜羊膜炎，最大限度降低妊娠不良结局的发生。为此，本次研究中对双胎妊娠绒毛膜性对母儿结局影响的临床效
17、果进行了详细分析。结果发现，双绒毛膜性双胎母儿不良结局发生率与单绒毛膜双羊膜囊相比均较少。其主要是由于双胎形成过程中，受精卵分裂时细胞质及胞内物质分配不均匀所致。而双绒毛膜性双胎由于胎儿具有独立血管循环系统，因此避免了上述问题发生，致使胎儿能够得到良好的营养供应，从而减少了不良结局的发生。所以临床应加强对单绒毛膜性双胎妊娠孕妇的监测管理力度,通过良好的干预减少母儿不良结局的发生,才能最大限度确保母婴安全。但本次研究数据有限,希望临床相关学者能够对双胎妊娠绒毛膜性对母儿结局影响再做进一步的研究分析，为确保双胎妊娠母婴安全提供更多有价值的可参考依据。参考文献：|1杨利娟.不同绒毛膜性质对双胎妊娠孕妇妊娠期并发症及围生儿预后的影响J.现代医药卫生，2018,34(17)：2728-2730.2王销颖，张兰珍，勾晨雨.双胎妊娠绒毛膜性对妊娠结局及围产儿预后的影响J.川北医学院学报，2018,33(4)：604-607.3LiTing,FengBibo,ZhaiJianjun.MaternalandfetaloutcomesoftwinpregnancieswithdifferentchorionicpropertiesJ.ChineseMedicalReport,2017,14(18)：106-108.
