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1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭(ChroniCrenaIfailUre,CRF)见于各种慢性肾脏疾病的晚期，为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。据统计，每1万人口中，每年约有1人发生慢性肾衰竭。肾脏有强大的贮备能力，当肾小噱滤过率(GFR)降至正常的35%50%时，病人尚能不出现症状，血肌肝正常。随着病情的进展,根据肾小球滤过功能降低的程度，将慢性肾衰竭分为三个阶段：慢性肾衰竭早期：即GFR降至20%35%时，肾难以代偿,出现氮质血症，血肌肝已升高，但无临床症状。慢性肾衰竭
2、期：此期肾单位进一步破坏,GFR低至正常的10%-20%,血肌酢显著升高(约为450707moL/L),病人贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。慢性肾衰竭晚期：又称尿毒症期，此期GFR707mol/L,临床出现显著的各系统症状和血生化异常。Chronic,orirreversible,renalfailureisaprogressivereductionoffunctioningrenaltissuesuchthattheremainingkidneymasscannolongermaintainthebody1sinternalenvironmen
3、t.CRFcandevelopinsidiouslyovermanyyears,oritmayresultfromanepisodeofARFfromwhichtheclienthasnotrecovered.TheincidenceofCRFvarieswidelybystateandcountry.IntheUnitedStates,theincidenceis331newcasespermillionpeople.AccordingtotheU.S.RenalDataSystem,attheendof2001,atotalof378z862peoplewerebeingtreatedfo
4、rend-stagerenaldisease(ESRD);ofthese,24.7%hadafunctioningtransplant,64.5%receivedhemodialysis,and6.1%wereonaformofperitonealdialysis(forsomepeople,datawerenotavailable).病因与发病机制慢性肾衰竭的常见病因有：原发性肾脏疾病，如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾等；继发性肾脏病变，如系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、，各种药物和重金属所致的肾病：尿路梗阻性肾病，如尿路结石、：神经性膀
5、胱、前列腺肥大等。近年国外不少学者认为最常见的病因依次为糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等；在我国则为：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。EtiologyandRiskFactorsThecausesofCRFarenumerous.Variousinjuresanddiseaseprocessesthatmayendinrenalfailure.Chronicglomerulonephritis,ARF,polycystickidney（多囊肾）disease,obstruction,repeatedepisodesofpyelonephrit
6、is（肾盂肾炎）,andnephrotoxinsareexamplesofcauses.Systemicdiseases,suchasdiabetesmellituszhypertension,lupuserythematosus（红斑狼疮），polyarteritis,sicklecelldisease（镰状细胞病），andamyloidosis（淀粉样变性病），mayproduceCRFDiabetesistheleadingcauseandaccountsformorethan30%ofclientswhoreceivedialysis.Hypertensionisthesecondle
7、adingcauseofCREToreducetheriskofCRF,theclientshouldbecloselyobservedandshouldreceiveadequatetreatmenttocontrolorslowtheprogressoftheseproblemsbeforetheyprogresstoESRD.Someconditions,suchaslupusanddiabetes,canprogresstorenalfailuredespiteclosetreatment.本病的发病机制未完全明了，有以下主要学说：1 .健存肾单位学说肾实质疾病导致部分肾单位破坏，残余
8、健存肾单位为了代偿而发生肥大，使肾小球滤过功能和肾小管功能增强,但随着肾实质的进一步破坏,健存肾单位逐渐减少至无法代偿时,便会出现肾衰竭的症状。2 .矫枉失衡学说当机体发生肾衰竭时，出现一系列病态现象，机体为了矫正这些现象，需作出相应的调整，在调整过程中，却不可避免地要付出一定的代价，因而发生新的失衡，从而使机体蒙受新的损害。典型例子即磷的代谢：当肾衰竭出现血磷增高时，机体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能发生亢进，以促使肾排磷，这时血磷有所下降，但甲旁亢却引起新的损害，如广泛的纤维性骨炎、转移性钙化症等。GFRlP的排泄IT高血p、低血Ca2+一刺激PTH分泌TT肾小管排PTT血P正常当肾功能进
9、一步恶化-GFRll-P的排泄也进一步ITPTH的分泌增多也不足以排泄过多的P-血PT、血Ca2+lT刺激PTH分泌TT继发性甲状旁腺功能亢进一溶骨作用T,骨P释放T,但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。3 .肾小球高滤过学说随着肾单位的破坏增加，残余肾单位的代谢废物的排泄负荷增加，代偿地发生肾小球的高灌注、高压力和高滤过，导致肾小球毛细血管壁损伤，系膜区大分子物质沉积，肾小球硬化。4 .肾小管高代谢学说：残余肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管的代谢亢进，致氧自由基产生增多，引起肾小管损害、小管间质炎症、增生和肾单位功能丧失。5 .其他慢性肾衰竭的发生与脂类代
10、谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系；此外，尿毒症各种症状的发生与水电解质、酸碱平衡失调、尿毒症毒素，肾的内分泌功能障碍等有关。临床表现患者，女，35岁。患肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次,200Oml/天。期间,BP19.313.3kPa,Hb40-70gL,RBC1.3-1.761012Lo尿蛋白+,RBCsWBCx上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml天，比重LolO左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一
11、天来尿闭，症状加重急诊入院。T37、R20、Pl20、BP2013kPa.RBC1.491012LxHb47gL,WBC9.6XlO9/L,血磷1.9mmolL,血钙1.3mmolL0尿蛋白+,RBC10-15Hp,WBCO-2/Hp,住O-2/Hp,颗粒管型2-3LPoX线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。慢性肾衰竭的病变十分复杂，可累及人体各个脏器，出现各种代谢紊乱，从而构成尿毒症的临床表现。I.系统症状Q)胃肠道表现食欲不振是常见的最早期表现。另外，病人多有恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔粘膜溃疡，病人口气常有尿味。上消化道出血，在本病病人也很常见，主要与胃粘膜糜烂和
12、消化性溃疡有关，尤以前者常见。慢性肾衰竭病人的消化性溃疡发生率较正常人为高。(2)心血管系统表现1）高血压大部分病人存在不同程度的高血压。高血压主要是由于水钠潴留引起的,也与肾素活性增高有关。高血压可引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害，少数发生恶性高血压。2）心力衰竭是常见死亡原因之一。其原因大多与水钠潴留及高血压有关，部分病人亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物的潴留和贫血等有关。3）心包炎主要见于透析不充分者（透析相关性心包炎）临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者有心包填塞征。4）动脉粥样硬化本病病人常有高甘油三酯血
13、症及轻度胆固醇升高，动脉粥样硬化发展迅速，是主要的死亡原因之一。（3）血液系统表现1）贫血尿毒症病人常有贫血，为正常色素性正细胞性贫血，主要原因是肾脏产生红细胞生成激素（EPO）减少，也与铁摄入不足,失血如血透时失血、经常性的抽血检查，体内叶酸、蛋白质缺乏，血中有抑制血细胞生成的物质等因素有关，另外，贫血与本病病人红细胞生存时间缩短有关。2）出血倾向常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力下降等有关。3）白细胞异常本病病人中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而容易发生感染。部分病人白细胞减少。(4)呼吸系统表现可出现尿毒症性支气
14、管炎、肺炎、胸膜炎等；酸中毒时呼吸深而长。(5)神经、肌肉系统表现早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谱妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。6)皮肤症状常见皮肤瘙痒。病人面色较深而萎黄，轻度浮肿,呈尿毒症面容，与贫血、尿素霜的沉积等有关。(7)肾性骨营养不良症可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症，骨病有症状者少见。早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足、继发性甲旁亢等有关。(8)内分泌失调本病病人的血浆活性维生素D3、红细胞生成激素(EPo)降低。常有性功
15、能障碍，女性可出现闭经、不孕等。(9)易于并发感染感染为主要死因之一，与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常见，血透病人易发生动静脉瘦感染、肝炎病毒感染等。QO)其他可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。2.水、电解质和酸碱平衡失调如高钠或低钠血症、水肿或脱水、高钾或低钾血症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。AssessmentWhenaclientisthoughttohaveCRFztakeacompletehistoryandlookcloselyforriskfactors.Questiontheclientaboutpastandpre
16、sentmedications,dietandweightchanges,energylevelsandunexplainedfatigue,andthepatternofurinaryelimination.AssesstheclientforthemultipleeffectsofCRFonallbodysystems,suchasthepresenceofcardiovascularorrespiratoryabnormalities,neurologicchanges,gastrointestinalproblems,orskinchanges.Assesstheclientsunde
17、rstandingofCRF,thediagnosticteststhatwillbedonezandthepossibletreatmentregimens.Evaluatetheclientslevelofanxietyandabilitytocope.Involvethefamilyintheassessmenttodeterminetheirabilitytocopewiththediseaseandtreatments.WhenaclienthasCRF,theclientandsignificantothersthenephrologistandthenephrologynurse
18、discusstheuseofdialysisanddecidewhichtypebestmeetstheclientneeds.Iftheclientistoreceivedialysis,assesstheclientsandsignificantothersabilitytocopewiththetreatmentregimen.Thefamilysabilitytocopeandtheirabilitytosupporttheclientarealsovital.Whentheclientbeginsperitonealdialysis,thefirstassessmentisfori
19、nfection.Inspecttheinsertionsitecarefullyforrednessorotherproblems.Carefullyassessthedraineddialysateoreffluentforcloudiness,fibrinstreaks,orblood.Monitortheclient,svitalsignsandweightclosely.Iftheclientisundergoinghemodialysis,thefirstassessmentisforthepatencyofthevenousaccesssite.Inapatentarteriov
20、enousfistulaorgraft,athrillorvibratingsensationshouldbepalpableandabruitshouldbeaudiblewithastethoscope（听诊器）.Itisvitalthatthissitebeassessedforpossibleocclusionor;ifitisanexternalsite,forinfection.Alsoascertaintheclient*sunderstandingoftheaccesssiteanditscare.实验室及其他检查1 .血常规红细胞数目下降，血红蛋白含量降低，白细胞可升高或降低
21、。2 .尿液检查夜尿增多，尿渗透压下降。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。3 .肾功能检查内生肌酢清除率降低，血肌酊增高,血清电解质增高或降低，有代谢性酸中毒等。4 B超或X线平片示双肾缩小。诊断要点根据上述慢性肾衰竭的系统表现，内生肌酊清除率下降，血肌肝升高，B超等示双肾缩小，即可初步诊断为慢性肾衰竭。应进一步查明原发病。治疗要点1 .治疗原发疾病和纠正加重肾衰竭的因素，如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的关键。2 .饮食治疗见本节护理部分。3 .对症治疗（1）水电解质和酸碱平衡失调1）水钠平衡失调一般失水可通过口服补充
22、，重度失水者可静滴5%葡萄糖液。水过多时，应严格限制摄入水量，有条件时最好用透析治疗。低钠时补充钠盐，低钠血症出现惊厥、昏迷等精神症状时，可用5%氯化钠溶液静滴。钠过多常伴有水肿，应限制水、钠的摄入,使用利尿剂等。2）高血钾尿毒症病人易发生高钾血症应定期监测血钾，高钾血症的防治同急性肾衰。3）钙、磷失调活性维生素D3（骨化三醇）0.25-0.5g/d口服，有助于纠正低钙血症。进餐时口服碳酸钙2g,每日3次，既可供给机体钙；又可减少肠道内磷的吸收，同时还有利于纠正酸中毒。4）代谢性酸中毒一般口服碳酸氢钠,严重者静脉未懈。透析疗法能纠正各种水电解质、酸碱平衡失调。（2）心血管系统1）高脂血症治疗原
23、则与其他高脂血症相同。但是否用调节血脂药仍未有定论。如要使用氯贝特或胆固醇合成抑制剂时，其剂量应按CFR来调节。高尿酸血症通常不需治疗。2）高血压通过减少血容量,消除水钠潴留,病人的血压多数可恢复正常，可选用利尿剂，如口服味塞米40rug,每日3次，必要时静注，同时减少水和钠盐的摄入。利尿效果不理想时，可用透析来脱水。另外,可选用降压药如ACE抑制剂类（如卡托普利）、钙通道阻滞剂（如硝苯地平）、受体阻滞剂（如普蔡洛尔）、血管扩张剂（如阴屈嗪）等3）心力衰竭与一般心力衰竭治疗同，如限制水和钠的摄人、使用利尿剂、洋地黄类、血管扩张剂等，但疗效较差。肾衰中的心力衰竭主要是由于水钠潴留引起，可用透析脱
24、水。4）心包炎透析可改善心包炎的症状，当出现心包填塞时，应紧急心包切开引流。（3）血液系统主要是治疗贫血,用重组人类红细胞生成激素（EPO）时疗效显著，应注意同时补充造血原料如铁、叶酸等，：也可少量多次输血。（4）肾性骨病可口服骨化三醇、行甲状旁腺次全切除术等。在慢性肾衰竭早期应注意纠正钙、磷平衡失调，可防止大部分病人发生肾性骨病和继发性甲旁亢。（5）消化系统上消化道出血按常规处理。4 .并发感染的治疗疗效相同时，应尽量选择对肾毒性小的抗生5 .透析疗法是替代肾功能的治疗方法，可代替肾的排泄功能，但无法代替其内分泌和代谢功能。尿毒症病人经药物治疗无效时，便应透析治疗。血液透析和腹膜透析的疗效相
25、近，各有优缺点，应综合考虑病人的情况来选用。6 .肾移植成功的肾移植可使肾功能得以恢复，但排斥反应可导致肾移植失败，故应选择血型配型和HLA配型合适的供肾者，并在肾移植后长期使免疫抑制剂。护理评估1 .病史本次发病的经过，有无诱因，目前的主要不适及特点，如有无出现畏食、恶心呕吐、口臭、舌炎，腹胀、腹痛、血便；头晕、胸闷、气促；皮肤瘙痒、鼻出血、牙龈出血、皮下出血、女病人月经过多等；有无下肢水肿、少尿；兴奋、淡漠、嗜睡等精神症状。有何伴随症状及并发症等。慢性肾衰竭的病人一般有多年的原发性或继发性慢性肾病史，因此应详细询问病人的患病经过，包括首次起病前有无明显的诱因，疾病类型、病程长短、病程中出现
26、了哪些主要症状、有何特点；既往有无加重，有何诱因，治疗经过。病情有无逐渐加重、出现新的症状等。了解既往治疗及用药情况（包括曾用药物的种类、剂量、用法、疗程、病人对药物的反应及副作用等）。慢性肾衰病人的预后不佳，治疗费用又较昂贵，尤其是需要进行长期透析或作肾移植手术时，病人及其家庭心理压力较大，会出现各种情绪反应，如抑郁、恐惧、绝望等。护理人员应细心观察以便及时了解病人及其家属舶心理变化，及时给予心理疏导，增强病人对疾病治疗及生活的信心。评估病人的社会支持情况,包括家庭经济情况、家庭成员对该病的认识及态度、病人的工作单位所能提供的支持等；另外,也应对病人居住地段的社区保健情况进行评估。2 .身体
27、评估慢性肾衰病人的体征通常为全身性的，应认真作好全身系统的体检，包括病人生命体征，精神意识状态，有无出现贫血面容，皮肤有无出血点、瘀斑、尿素霜的沉积等；皮肤水肿的部位、程度、特点，有无出现胸腔、心包积液，腹水征；有无心率增快、肺底部湿啰音、颈静脉怒张、肝大等心力衰竭的征象；有无出现血压下降、脉压差变小、末梢循环不良、颈静脉压力增高等心包填塞征；神经反射有无异常；肾区有无叩击痛等。3 .实验室及其他检查了解病人的血、尿常规检查结果，有无血红细胞减少，血红蛋白含量降低。血尿素氮及血肌酊升高的程度，肾小管功能有无异常。血电解质和二氧化碳结合力的变化，肾影像学检查的结果。常用护理诊断1 .营养失调：低
28、于机体需要量与长期限制蛋白质摄人，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。2 .体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠滞留，多饮水或补液不当等因素关。3 .活动无耐力与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。4 .有感染的危险与白细胞功能降低、透析等有关。目标1 .病人能保持足够的营养物质的摄人，身体营养状况有所改善。2 .水肿减轻或消退。3 .自诉活动耐力增强。4 .住院期间不发生感染。护理措施及依据1.营养失调：低于机体需要量合理饮食的护理应限制蛋白质的摄入量,以降低血BUN,减轻尿毒症症状，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。长期低蛋白饮食的病人，应使用必需氨基酸(EAA)疗法或必需氨
29、基酸及其a-酮酸的混合制剂疗法。给予足量的碳水化合物和脂肪,以减少体内蛋白的分解。1)蛋白质的质和量应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄人量。当GFR50ml/min时，就应开始限制蛋白质的摄人,且要求饮食中60%以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白(即高生物价优质蛋白)，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。当CFR20ml/min者约40g(07g/kg)0尽量少摄人植物蛋白，如花生、豆类及其制品,因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉作主食。静脉输入必需氨基酸应注意输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良
30、反应。2)热量的供给供给病人充足的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每日供应热量125.5kJ/kg(30kcal/kg),主要由碳水化合物和脂肪供给。为摄人足够的热量，可食用植物油和食糖，如觉饥饿，可食芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉等。也应注意供给富含维生素UB族维生素和叶酸的食物。对已开始透析的病人，应改为透析时的饮食疗法(参见透析疗法一节)。3)电解质紊乱的观察和护理监测血清电解质的变化,如血钾、钠、钙、磷，发现异常及时通知医生处理。密切观察高钾血症的征象，如脉搏不规则、肌无力、心电图改变等。病人有高钾血症时，应限制含钾量高的食物的摄人，如白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等。预防高钾血症的措施还有
31、积极预防感染、及时纠正代谢性酸中毒、禁止输入库存血等。观察低钙血症的症状，如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。如有低钙血症，可摄人含钙量较高的食物如牛奶，遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。(2)改善病人食欲采取措施改善病人的食欲，如适当增加活动量,尽量使食物色、香、味俱全，有良好的感官性状，进食前最好能休息片刻，提供整洁、舒适的进食环境，少量多餐。慢性肾衰竭病人胃肠道症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理，以增进食欲。肾功能和营养状况的监测定期监测血BUN、血肌既血清清蛋白、血红蛋白等的变化。2体液过多Q)病情观察定时测量生命体征，每日定时测量体重，准确记录出入水量，包括服药时的饮水量。密
32、切观察下列液体量过多的症状和体征：如短期内体重迅速增加、出现水肿或水肿加重、血压升高、意识改变、心率加快、肺底湿啰音、颈静脉怒张等。(2)减轻病人的水肿严格控制入液量(人液量一般为400700ml+前一日的尿量)，已进行透析的病人，同样应强调量出为人的原则。为减轻病人的烦渴现象，可用含冰块代替饮水。限制钠盐的摄Ao遵医嘱使用利尿剂和血管扩张剂，观察利尿效果。3活动无耐力Q)评价活动的耐受情况活动时有无出现疲劳感，有无胸痛、呼吸困难、头晕等；活动后心率的改变，如心率比静止状态增加20次/分以上，活动停止3min后心率没有恢复到活动前的水平，提示活动量过大；活动时有无血压改变，如舒张压的升高等。(
33、2)保证休息慢性肾衰竭病人应卧床休息，避免过度劳累。对病情较重、心力衰竭者，应绝对卧床休息。提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。(3)用药护理积极纠正病人的贫血，如遵医嘱用红细胞生成激素,观察用药后反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期查血红蛋白和血细胞比容等。遵医嘱用降压药、强心药等。4.有感染的危险Q)观察感染征象如有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降、咳嗽、咳脓性痰、尿路刺激征、白细胞增高等。准确留取各种标本如痰液、尿液、血液等送检查。(2)预防感染的护理采用下列措施积极预防感染的发生：病室定期通风并作空气消毒，改善病人的营养状况，严格无菌操作，加强生活护理，尤其是口腔及会阴
34、部皮肤的卫生。教导病人尽量避免去公共场所。皮肤瘙痒时可遵医嘱用止痒剂，避免用力搔抓。卧床病人应定期翻身，指导有效的咳痰技巧。接受血液透析的病人乙型肝炎和丙型肝炎的发生率要明显高于正常人，故要进行乙肝疫苗的接种，尽量减少血液制品的输入等。评价1 .病人的贫血状况有所好转，血红蛋白、血清清蛋白在正常范围。2 .机体的水肿程度减轻或消退。Diagnosis,Outcomes,InterventionsUmbalancedNutritionessThanBodyRequirementsrelatedtoanorexiaandnausea.Outcomes:theclientwillmaintainad
35、equatenutritionasevidencedbymaintenanceofweightwithoutlossofmusclemass.DietarymanagementisvitaltotheconservativemanagementofCREAnorexiaresultsfrommanyofthemanifestationsofirreversiblerenalfailurezemotionaldepression,andafrequentlyunpalatablediet.Thusamajornursingchallengeistohelptheclienttakeinadequ
36、atenutritionwhileminimizinguremictoxicity.Thisproblemgrowsasthediseaseprogresses,andtheclientmaydevelopanaversiontomeatanothersourcesofprotein.Tohelpstimulatetheclientsappetiteztakemeasurestorelievenauseaandvomiting,stomatitis,andothergastrointestinalmanifestations.Dietcounselingisessential.Teaching
37、aidsmaybehelpful.Arrangefordietaryconsultationifpossible.Theclientneedstoknowhowtotranslatethedietaryregimenintoapalatable,understandablefoodprogram.Helptheclientselectandpreparefoodsandlearnwheretoobtainspecialfoodsifnecessary.Exercisemayalsoimproveappetite.2. Constipationrelatedtomedication,fluida
38、nddietaryrestrictions,anddecreasedactivitylevel.Outcomes:Theclientwillremainfreeofconstipation,asevidencedbyabowelmovementatleasteveryotherday.ConstipationisamajorproblemforclientswithCREBecauseoffluidrestrictions,inabilitytoeatmosthigh-fiberfoods,andlimitedactivity,itisdifficulttousecustomarymeasur
39、esforpreventingconstipation.Phosphate-bindingagentscontributetotheproblemaswell.Bran7whichisnotrichinpotassiumorphosphorus,canbeused.Stoolsoftenersareoftenadministeredregularly,althoughcareshouldbetakentoavoidthosethatcontaincalciumandsodium.Ifnecessary,bulklaxatives(suchaspsylliumhydrophilicmucillo
40、id)maybegiven.TherecommendedamountoffluidshouldbetakenwiththepowderandsubtractedfromthedaysfluidallotmentStimulantandlubricantlaxativesshouldbeusedonlyifnecessarylespeciallycompoundscontainingmagnesiumorphosphorus,suchassodiumbiphosphate-sodiumphosphate(Fleet)enemas.Ifnoneofthesemeasuresiseffective,
41、small-volume,gentlestimulantenemasshouldbeavoidedbecauseofpossiblefluidandsalineabsorption.Clientswithrenalfailureareatriskfordiverticulardiseasebecauseoftheconstipationandstraining.3. Riskforimpairedskinintegrityrelatedtoedema,dryskinzandpruritus.(瘙痒症)有皮肤完整性受损的危险Outcomeslheclientwillnotdevelopimpai
42、redskimintegrity,asevidencedbyintactskin.InterventionDryskinisacommonproblem.Useofsoapmayneedtobeeliminated.Becauseoftheincreasedriskofsecondaryinfection,however,theclientsskinstillneedstobekeptclean.Moisturizingoilsinthebathwaterorapplieddirectlytotheskinhelptocorrectdryness.Avoidanyproductsthatcon
43、tainalcoholorperfumers;theyincreasedrynessandpruritus.Ifedemaispresent,avoidsustainedpressureonthearea.Thepotentialforskinbreakdownisparticularlyacuteinclientswithdiabetes.Observeforpoorcirculationandareasofbreakdownorinfection.Self-careClientmustcomplywithdietaryandfluidintakemodificationsandtakepr
44、escribedmedicationsasordered.Theymustmonitorandrecordweightandbloodpressuredailyandcareforthevascularaccessorperitonealcatheterasordered.Noncompliancewithfamilymustperformdialysisathomeorkeepscheduleddialysisappointments.DiscussionYouarecaringfora60-year-oldwomanwithdiabetes,hypertension,andchronicr
45、enalfailure.Shehashadhemodialysisforoverayearandhasdecidedthatshenolongerwantstocontinuelivingthisway.Shehasinformedherphysicianandfamilythatshenolongerwishestocontinuedialysis.Herfamilyistryingtopersuadehertogoforhernexttreatment.Sheasksyouyouropinion,“WouldyouwanttoFactorstoConsider.Whatistheclien
46、tscognitiveandemotionalstatus?Howhavetheclientandherfamilymemberscopedwiththeillnessanditstreatment?Giventheinformationyouhave,whatisherprognosis?Dopeoplehavetherighttorefuselife-sustainingtherapy?Knowingthathealthcareresourcesarefinite,whatisthebestuseofresourcesforallmembersofsociety?Redirectthecl
47、ientsquestionbacktohertodeterminewhyshefeelsthewayshedoesandhasmadethedecisiontostopdialysis.Sheneedstobeabletotalkaboutherdecisionwithknowledgeableandsupportivehealthcareproviders.Amentalhealthpractitionermightneedtobeinvolvedatthistime.Itisimportantthatyouassesstheclient7scognitiveandemotionalstat
48、ustomakesurethatthedecisiondoesnotresultfromatemporarychangeinherthoughtprocessesthatwouldleadhertoregretthedecisionatalatertime,orthatthedecisionisareactiontoafamilyproblemthatshedoesnotwanttocopewithatthemoment.Itisalsoimportanttomakesuretheclientunderstandsthat,whendialysisisstopped,shewilldie.Itishelpfultodescribewhatthelastdayswithoutdialysiswillbelike.Ifshestillwantstostopdialysisafterdiscussionandanexplanationof
