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1、口腔：小于3个月小儿不宜喂淀粉类食物；1二56个月婴儿唾液分 泌噌多，常有生理性 流涎。食管：新生儿和小婴儿贲门 拈约肌发育较差，幽 门括约肌发育好，易 发生胃食管反流或幽 门痉挛，出现呕吐。第七章消化系统学习目标1 .了解小儿消化系统解剖生理特点。2 .理解口炎的病因、临床表现、治疗及护理。3 .理解小儿腹泻的病因、发病机制、治疗及预防措施。4 .掌握小儿腹泻的临床表现和护理措施。第一节小儿消化系统解剖生理特点1 .口腔足月新生儿在出生时已具有较好的吸吮、吞咽功能；双颊有发育良好的脂肪垫，有助于吸吮；早产者则较差。出生时唾液腺发育不够完善，唾液分泌少，口腔黏膜较干燥且易受损伤，以后随唾液腺的
2、发育而迅速增加，但唾液中淀粉酶量低下，至34个月时始达成人量的1/3,故3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。由于婴儿口底浅，不能将所分泌的全部唾液及时吞咽，常可发生生理性流涎。2 .食管食管的功能之一是推进食物和液体从口入胃；二是防止吞下期间胃内容物反流。新生儿及婴儿的食管呈漏斗状，黏膜柔嫩，腺体、弹力组织及肌层尚不发达，尤其食管下端括约肌不成熟，调控能力差，常发生胃食管反流，绝大多数在810个月时症状消失。当婴儿吮奶时吞咽过多空气，易发生溢乳。新生儿食管长约810cm,1岁约12cm,5岁为16cm,年长儿2025cm0插胃管时，从鼻根至剑突的距离作为插入的长度。3 .胃婴儿胃呈水平位，随着小儿
3、站立行走，其位置逐渐变为垂直。新生儿胃容量约3060ml,13个月为90150ml,1岁时250300ml。哺乳时进入胃内的乳汁部分可流入十二指肠，故每次哺乳量超过胃容量。婴儿贲门和胃底部肌张力低，而幽门括约肌发育较好，且自主神经调节差，容易引起幽门痉挛而呕吐。胃排空时间随食物种类不同而异：稠厚而乳凝块大的乳汁排空慢；水为1.5-2h:母乳23h；牛乳34h。早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。新生儿胃酸和胃蛋白酶活动均低，迄46个月时约为成人的1/2。4 .肠小儿肠管相对比成人长，约为身长的57倍，肠黏膜柔嫩富有血管及淋巴管，小肠绒毛发育较好，有利于消化吸收。但肠肌层发育差，肠系膜柔软而长，黏膜下
4、组织松弛，升结肠及直肠与后腹壁固定差，故易发生肠套叠及肠扭转。早产儿肠蠕动协调能力差，易发生粪便滞留，甚至功能性肠梗阻。婴幼儿肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不全的产物和过敏原等易经肠黏膜进入体内，引起全身感染和变态反应性疾病。5 .胰腺分为内分泌和外分泌两部分，前者分泌胰岛素控制糖代谢；后者分泌胰腺液，内含各种消化酶。出生时可分泌少量胰液，34个月时增多。胰淀粉酶和胰脂肪酶活性在1岁左右接近成人，胰蛋白酶活性随年龄而渐增。因此婴幼儿对脂肪、蛋白质的消化和吸收不够完善，易引起消化不良。6 .肝年龄越小，肝脏相对越大。正常婴幼儿肝脏下缘在锁骨中线右肋缘下12cm处可触及，67岁后则不
5、能触及。小儿肝细胞再生能力强，很少发生肝硬化，但易受各种不利因素的影响，如缺氧、感染、中毒等情况时可发生肝充血肿大和变性。婴儿时期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化和吸收。婴儿异常粪便：若粪便恶臭明显，表示蛋白质消化不良； 若带酸味、多泡沫，表 示碳水化合物消化 不良；若粪便外观油腻或奶 瓣(乳凝块)较多，表 示脂肪消化不良。7 .肠道细菌出生后数小时细菌即从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至小儿肠道。一般情况下胃内几乎无菌，十二指肠及上部小肠也较少，而以结肠和直肠细菌最多。肠道菌群受食物成分影响，母乳喂养者以双歧杆菌为主；人工喂养和混合喂养儿肠内大肠杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎
6、相等。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用。消化道功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃内而致病。8 .健康小儿粪便(1)胎粪：胎粪由胎儿肠道脱落上皮细胞、肠分泌物、胆汁及吞入羊水组成。出生后24h内即会排出胎粪，呈深墨绿色，黏稠、无臭味，进食后23日内渐渐过渡为婴儿粪便性状。(2)人乳喂养儿粪便：粪便呈金黄色，多为均匀糊状，有酸味，不臭，偶有细小乳凝块或较稀薄绿色，每日24次。有些婴儿虽便次较多，但仍属糊状，小儿精神活泼，体重增加如常，无不适症状，可视为生理性，不必处理。在添加辅食后粪便常变稠或成形，次数减少为每日12次。(3)牛、羊乳喂养儿粪便：呈淡黄色，大便较干，大多成形
7、，含乳凝块较多、较大，为碱性或中性，量多，较臭，每日12次，有时发生便秘。(4)混合喂养儿粪便：哺母乳加牛乳者粪便与喂牛乳者相似，但较软、黄。添加谷类、蛋、肉、蔬菜等辅食后，粪便性状接近成人，每日1次。第二节口炎口炎(StOmatitiS)是指口腔黏膜的炎症。如果病变仅限于局部如舌、牙龈、口角，亦可称舌炎、齿龈炎或口角炎等。本病在小儿时期较为多见，尤其是婴幼儿。可单独发生，亦可继发于全身性疾病如急性感染、腹泻、营养不良、久病体弱和维生素B、C缺乏症等。常见的口炎有鹅口疮、疱疹性口炎、溃疡性口炎3种。12概述(一)病因1 .内因婴幼儿时期黏膜柔嫩、血管丰富，小婴儿唾液腺分泌少，口腔黏膜比较干燥，
8、利于微生物繁殖。如白色念珠菌寄生在正常健康小儿口腔、皮肤等处，当营养不良、机体抵抗力下降时即可致病。口炎的病原体：白色念珠菌： 单纯疱疹病毒： 链球菌、金葡菌、 肺炎链球菌。2 .外因可由口腔黏膜损伤(如布或棉花擦伤口腔)、损伤后继发感染(细菌、病毒、真菌和螺旋体)以及缺铁性贫血和维生素B族缺乏等引起。(二)分类1 .鹅口疮(thrush,oralcandidiasis)为白色念珠菌感染，多见于新生儿、营养不良、腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿。常通过污染的乳具感染，新生儿亦可在出生时经产道感染。临床特征是在口腔黏膜上出现白色乳凝块样物。初起时呈点状和小片状，渐融合成片，不易拭去，重拭之可
9、有溢血。以颊黏膜多见，舌面、齿龈、上腭等处均可受累。轻者无全身症状，也不影响吃奶，重者出现呕吐、吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难。2 .疱疹性口炎(herpeticstomatitis)亦称疱疹性齿龈口炎，为单纯疱疹病毒感染所致，传染性强，全年可发生。常在卫生条件差的家庭和集体托幼机构引起小流行。多见于13岁小儿。起病时发热，达到38C40C,常有上呼吸道感染症状。齿龈红肿(齿龈炎)，触之易出血，继而在齿龈、舌、唇内、颊黏膜处出现散在或成簇的黄白色小水疱，直径23mm,迅速破溃后形成浅溃疡，上面覆盖黄白色纤维渗出物，绕以红晕，有时累及上腭及咽部。口角及唇周皮肤亦常发生疱疹。局部疼痛、拒食、流涎、烦
10、躁，颌下淋巴结肿大。病程约12周。3 .溃疡性口炎(UlCeratiVeStC)maMtis)由链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等引起。多见于婴幼儿。常发生于急性感染、长期腹泻等抵抗力下降时，口腔不洁更利于细菌繁殖而致病。口腔各部位均可发生溃疡性口炎，常见于舌、唇内、颊黏膜等处，可延至唇、咽喉部。初起充血水肿，以后发生糜烂或溃疡，散在或融合成片，上有纤维素性炎性渗出物形成的假膜，呈灰白色，边界清楚，易拭去而遗留溢血创面，不久又被假膜覆盖，涂片染色可见大量细菌O局部疼痛、流涎、拒食、烦躁，常发热，重者由于进食过少可出现脱水和酸中毒。局部淋巴结肿大。白细胞总数和中性粒细胞增多。病程约710天。(
11、)几种常见口炎的比较见表7-21。表7-2-1几种常见口炎的比较鹅口疮疱疹性口炎溃疡性口炎病原体白色念球菌单纯疱疹病毒链球菌等局部口腔有点、片状乳凝小水疱至溃疡，表面螭表面覆盖灰白症状块样附着物，强行拭覆盖黄白色渗出物，色或黄色假膜，剥离去可见局部潮红，有溢血局部周围有红晕3%过氧化氢或假膜可见渗血创面清洗液2%碳酸氢钠0.1%0.3%利凡诺溶液同疱疹性口炎2S制毒菌素涂约疱疹净、锡类散、金霉锡类散素鱼肝油金霉素鱼肝油【护理评估】（一）健康史应注意询问患儿有无不适当的擦拭口腔或饮食过热史；奶具消毒是否符合要求；是否有营养不良、长期腹泻等病史；有无长期使用广谱抗生素、糖皮质激素的用药史及有无疱疹
12、性口炎接触史。（二）身体状况1 .口腔黏膜病损鹅口疮口腔黏膜有白色片状物；疱疹性口炎有散在或成簇水疱，破溃后形成浅溃疡，表面覆盖黄色假膜；细菌性口炎主要表现为假膜形成。2 .疼痛由于口腔黏膜破损合并感染，出现疼痛。婴儿表现为哭闹、流涎、拒食等。3 .发热疱疹病毒及细菌感染所致口炎体温可达38C40C。4 .淋巴结肿大溃疡性口炎局部淋巴结肿大：疱疹性口炎颌下淋巴结肿大，可持续23周。（三）实验室和其他检查1 .血常规若白细胞和中性粒细胞增高提示口炎为细菌感染所致。2 .渗出物涂片检查可明确是细菌感染还是念珠菌感染，取白膜涂片加10%氢氧化钠1滴，镜检可见真菌的菌丝和电子诊断鹅口疮。（四）心理、社
13、会状况口炎常由于抵抗力下降、口腔不洁而致病。疱疹性口炎为自限性疾病，但传染性强，终年可发生，常在托幼机构引起小流行。应注意评估托幼机构有无采取预防措施；家长对该病的病因、护理方法的了解程度，有无焦虑；患儿对住院、治疗有无恐惧等。【护理诊断/合作性问题】1 .口腔黏膜改变与护理不当、理化因素刺激、口腔不洁、抵抗力低下等有关。2 .疼痛与口腔黏膜炎症有关。3 .体温过高与感染有关。4 .知识缺乏（家长）缺乏口炎预防及护理知识。护理措施】护理要点：做好口腔护理，正确涂药；饮食护理，食具专用； 监测体温。1 .口腔护理鼓励多饮水以冲淡毒素，减少口腔细菌繁殖，保持口腔黏膜湿润和清洁。用3%过氧化氢溶液或
14、0.1%利凡诺溶液清洗溃疡面，清除分泌物及腐败组织，可减少继发感染，利于溃疡愈合，适用于各种口炎。(1)正确涂药：涂药前先清洁口腔，然后用干棉球放在颊黏膜腮腺管口处，以隔断唾液，防止药物被冲掉，然后把病变表面水分吸干再涂药。涂药后闭口IOmin左右再取出棉球或纱布，勿立即饮水或进食。在清洁口腔及局部涂药时，动作要轻、快、准，以免患儿对护理-疼痛形成条件反射，对护理产生恐惧而影响护理与治疗。(2)鹅口疮：患儿于哺乳前后用2%碳酸氢钠清洁口腔。局部用制霉菌素10万U/次，加水12ml涂患处，每日34次。(3)疱疹性口炎：患儿局部可用锡类散等，预防继发感染可涂2.5%5%金霉素鱼肝油，每12h一次；
15、涂疱疹净，可抑制单纯疱疹病毒。(4)溃疡性口炎：患儿选择有效抗生素控制感染，做好口腔清洁，用3%过氧化氢溶液清洗溃疡面后涂2.5%5%金霉素鱼肝油。亦可用消毒防腐含片(克菌定)或含漱剂。2 .饮食护理供给足够的热量及维生素，选用温凉流质、半流质食物，避免酸、粗、硬等刺激性食物。因口腔糜烂影响进食者可在进食前局部涂2%利多卡因。不能进食者可静脉补充足够的液体和热卡。防止脱水和酸中毒发生。3 .监测体温大多数口炎都有体温升高，热度不等。由于体温升高易造成机体消耗增加，体温过高还可诱发惊厥。故应卧床休息，监测体温，使之控制在38.5C以下。体温超过38.5C(腋温)应采用物理降温或使用解热药。4 .
16、健康教育口炎患儿多不住院，故要教会家长做好口炎的护理和预防。(1)给家长讲解口炎发生的原因，示教口炎时饮水、饮食及局部涂药时的护理方法。(2)告诉家长食具要专用，定期煮沸消毒或高压灭菌消毒，哺乳妇女要保持乳头清洁，及时更换内衣，预防口腔感染。(3)疱疹性口炎传染性较强，应与健康小儿隔离。(4)教育孩子养成良好的卫生习惯，不吮指，年长儿进食后漱口，避免粗暴擦伤口腔。(5)避免长期应用广谱抗生素或激素。第三节小儿腹泻病因：感染性、非感染性。感染性分肠道内、 肠道外，前者多见。小儿腹泻(infantilediarrhea),或称腹泻病，是由多种原因引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的综合征，本
17、症为婴幼儿时期的常见病，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。发病年龄多在2岁以下，1岁以内者约占半数。夏秋季发病率最高。【概述】(一)病因致腹看大肠杆菌分为5大组：1.致病性大肠杆菌(EPEO ：2产毒性大肠杆菌 (ETEO :3出血性大肠杆菌 (EGEC)；4 .侵袭性大肠杆菌 (日EC)：5 .粘附一聚集性大肠 杆菌(EAEC31 .易感因素其发病与小儿消化系统发育不成熟：胃酸和消化酶分泌不足，消化酶活性低，对食物质和量变化的耐受性差；机体防御能力较差等有关。2 .感染因素(1)肠道内感染：可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前二者为多见。病毒感染以轮状病毒引起的秋冬季腹泻最常见，其次是
18、腺病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。细菌感染(不包括法定传染病)以致腹泻大肠杆菌为主，其次为空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌等。真菌和寄生虫也可引起急、慢性肠炎。(2)肠道外感染：由于发热及病原体的毒素作用可使消化功能紊乱，故患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染及急性传染病时可伴腹泻。肠道外感染的某些病原体(主要是病毒)也可同时感染肠道。3 .非感染因素(1)饮食因素：喂养不当是引起轻型腹泻的常见原因，多为人工喂养儿。进食过多、过少、不定时，食物成分不适宜，如过早地喂大量淀粉类或脂肪类食物，或突然改变食物品种或断奶，均可引起消化功能紊乱而发生腹泻。个别婴儿对牛奶或某些食物成分过敏或不耐受(
19、如乳糖酶缺乏)，喂食后可发生腹泻。(2)气候因素：气候骤变，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热使消化液分泌减少，而由于口渴又吃奶过多，加重消化道负担，均易诱发病机制：分泌性：渗出性；渗透性；肠道功能异常。17发腹泻。(二)发病机制导致腹泻的机制有：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；肠腔内电解质分泌过多；炎症所致的液体大量渗出；肠道运动功能异常。据此可将腹泻分为分泌性、渗出性、渗透性和肠道功能异常等4种类型。腹泻常为多种机制共同作用引起。1 .感染性腹泻(1)细菌毒素作用：各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如产毒性大肠杆菌等，虽不直接侵袭破坏肠黏膜，但能分泌肠毒素，包括不耐热肠毒素(L
20、T)和耐热肠毒素(ST)o二者通过抑制小肠绒毛上皮细胞减少Na、Cr和水的吸收，并促进肠腺分泌C,使小肠液量增多，超过结肠吸收限度而发生腹泻。(2)细菌直接侵袭肠黏膜：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、沙门菌等，直接侵袭小肠或(和)结肠黏膜细胞，使肠黏膜发生炎症充血、水肿、渗出，甚至发生溃疡，临床上出现黏液脓血便。(3)渗透性腹泻：以双糖酶先天性或继发性缺乏最常见，某些高渗药如50%硫酸镁、甘露醇等口服也可引起。肠腔内渗透压增高时，不但影响水的吸收，更使细胞外液渗入肠腔的液体增多，引起腹泻。(4)病毒作用：轮状病毒能侵犯小肠上皮细胞，破坏其微绒毛，病灶呈斑点状，影
21、响水和食物的消化吸收。由于微绒毛受损引起双糖酶缺乏，尤其乳糖酶最易受累，所以渗透性腹泻也可是病毒性腹泻的发病机制之一。2 .非感染性腹泻主要由饮食不当引起，当摄入食物的量和质突然改变超过消化道的承受能力时，消化过程发生障碍，食物不能被充分消化吸收而积滞于小肠上部，使肠腔内局部酸度减低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖，使食物发酵和腐败而造成内源性感染。分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高，并协同腐败性毒性产物刺激肠壁而使肠蠕动增加，引起腹泻、脱水和电解质紊乱。毒性产物被吸收进入血循环后，可出现不同程度的中毒症状。()分类1 .病因分类(1)感染性腹泻：除特殊病原引起(如霍乱、细菌性痢疾)之外的
22、其他感染性腹泻，也称小儿肠炎。(2)非感染性腹泻：包括食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻等。2病程分类(1)急性腹泻：病程在2周以内。(2)迁延性腹泻：病程在2周至2个月。(3)慢性腹泻：病程大于2个月。3病情分类(1)轻型腹泻：仅有胃肠道症状，无脱水及中毒症状。(2)重型腹泻：除严重的胃肠道症状外，还伴重度脱水、电解质紊乱及明显全身中毒症状。(护理评估】(一)健康史应详细询问喂养史，是母乳喂养还是人工喂养，具体喂养情况，喂何种代乳品，冲调浓度、喂哺次数及量，近期有无添加特别辅食，是否处在断奶期间，有无食物过敏史、外出旅游和气候变化史。了解腹泻开始时间、有无诱发因素(受凉史、不洁饮食史等)，每
23、天大便次数、颜色、性状、量是否多。有无发热、呕吐、腹胀、腹痛及里急后重等伴随症状。既往有无慢性腹泻史、营养不良史或其他疾病史，近期抗生素使用情况等。(二)身体状况1症状(1)轻型腹泻：主要表现为大便次数增多及性状改变。每天大便多在1%次以下，呈黄色或黄绿色，稀糊状或蛋花样，有酸臭味，可有少量黏液及未消化的奶瓣(皂块)。排便前常因腹痛而哭闹不安，便后恢复安静。无中毒症状，精神尚好，偶有低热，无明显水、电解质平衡紊乱。多在数日内痊愈。重型腹泻：(2)重型腹泻：多由肠道内感染所致或由轻型腹泻发展而来。严重的胃肠道症状；患儿有以下3组表现：全身中毒症状；1)严重的胃肠道症状：腹泻频繁，每日大便1%次以
24、上，多者可明显的水、电解质达数十次。大便水样或蛋花样，有黏液，量多，可使肛周皮肤发红或紊乱。糜烂。伴有呕吐，甚至吐出咖啡渣样物。2)全身中毒症状：高热或体温不升，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡，甚至昏迷、惊厥。3)水、电解质和酸碱平衡紊乱症状：脱水：吐泻丢失体液以及摄入量的不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度脱水。表现为口渴、尿量减少及精神神志改变等症状。腹泻时水和电解质两者丧失的比例不同，造成等渗、低渗或高渗性脱水。临床上以等渗性、低渗性脱水最常见。详见第五章第四节。代谢性酸中毒：吐泻丢失大量碱性物质，进食少，摄入热能不足，机体因得不到正常热能供应而使体内脂肪分解增加，产生大量酮体：
25、脱水时血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，使组织灌注不良、缺氧和乳酸堆积；脱水使肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物潴留。脱水越重，酸中毒也越严重。患儿可出现精神不振、呼出气体有丙酮味等症状，小婴儿症状可不典型。低钾血症：血钾 3. 5 mmol/Lr.病因：腹泻、呕吐丢失；摄入不足； 分布异常； 肾脏排钾。19低钾血症：由于腹泻、呕吐丢失大量钾盐；进食少而致钾摄入不足；肾脏在缺钾时仍排出一定量的钾，使腹泻患儿存在不同程度缺钾。但在脱水未纠正前，由于血液浓缩、酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移及尿少致排钾量减少等原因，体内钾总量虽减少，但血钾多数正常。当输入不含钾的溶液时，随着血液被稀释、脱水和酸中毒
26、被纠正，利尿后随尿排钾增加及大便继续失钾，血钾迅速下降。般当血钾低于3.5mmolL时，即出现不同程度的缺钾症状，如精神不振、肌张力下降、腹胀、心律不齐等。低钙、低镁、低磷血症：因进食少、吸收不良和腹泻、呕吐，患儿多有钙、镁、磷缺乏。但在脱水和酸中毒时，由于血液浓缩，患儿可不表现出相应的症状。当脱水和酸中毒被纠正时，大多数表现有钙、磷缺乏，少数可有镁缺乏。低血钙或低血镁时表现为手足抽搐、惊厥；重症低血磷时出现嗜睡、精神错乱或昏迷，肌肉、心肌收缩无力等。(3)几种常见急性感染性肠炎的特点：见表731。(4)迁延性腹泻和慢性腹泻：迁延性腹泻和慢性腹泻多与营养不良和急性期未彻底治疗有关。以人工喂养儿
27、、营养不良儿多见，表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性质极不稳定，严重时可出现水、电解质平衡紊乱。由于营养不良患儿腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重营养不良，最终可引起免疫功能低下，继发感染，形成恶性循环，导致多脏器功能异常。轮状病毒肠炎乂称秋季腹泻，发病率高；多见于6个月2岁：呕吐常先于腹泻：出现三多(大便次数多、量多、水分多)o“生理性腹泻”：多见于6个月母乳喂养儿；外观虚胖，常有湿疹；食欲好，生长发育正常。无其他症状。添加辅食后大便逐渐转为正常。轮状病毒侵袭性大肠产毒性大肠金黄色葡葡白色念珠性肠炎杆菌肠炎杆菌肠炎球菌肠炎菌性肠炎发病秋冬季夏季夏季四季四季季节大便大便次数多，便频，里急
28、后大便次数增暗绿色海水大便次数增情况量多，蛋花样重，粘冻状，多，水样或蛋样，带黏液，多，黄色泡或黄色水样，带脓血，有腥花样腥臭，偶有沫状，带黏无腥臭味臭味血便液或豆腐渣样菌块伴发脱水酸中毒发热、恶心、呕吐、脱水、发热、呕吐，鹅口疮、白症状呕吐、腹痛、电解质紊乱重者休克色念珠菌肺休克炎等大便少量白细胞大量红、白无白细胞大量脓细胞，真菌电子和镜检细胞G球菌菌丝病程自限性疾病，37天长，与菌群失迁延多为38天调程度有关表7-3-1几种常见急性肠炎的特点2.体征(1)脱水：脱水的体征主要有体重下降、口腔黏膜干燥、眼窝凹陷及皮肤弹性减退。上述体征中眼窝凹陷与脱水程度比较一致，皮肤弹性减退常在脱水较重时出
29、现。(2)酸中毒：唇周灰暗或口唇樱红，呼吸深长。(3)电解质紊乱：以低血钾症常见，表现为肌张力减低，心音低钝，腹胀，肠鸣音减少或消失，膝腱反射迟钝或消失。()实验室和其他检查1 .血常规白细胞总数及中性增多提示细菌感染，降低提示病毒感染(也有不降低反升高者)，嗜酸粒细胞增多属寄生虫感染或过敏性病变。2 .大便检查肉眼可见大便性状改变，外观为水样便、稀便、蛋花汤样便，多为肠道外非感染因素、病毒、非侵袭细菌感染所致；若为黏液、脓血便，多为侵袭性细菌：大便镜检无或偶见白细胞者为侵袭性细菌以外的病原体感染引起，大便内有较多的白细胞常由于各种侵袭性细菌感染引起；大便培养可检出致病菌。真菌性肠炎，大便涂片
30、发现念珠菌抱子及假菌丝有助于诊断。疑为病毒感染者应作病毒学检查。3 .血液生化检查血钠浓度随脱水性质不同而异。血钾测定可反映体内缺钾的程度。血气分析及测定二氧化碳结合力(CO2CP)可评估体内酸碱平衡紊乱状况。重症同时测尿素氮，必要时查血钙和血镁。4 .心电图了解低钾等情况。(四)心理、社会状况腹泻是小儿的常见病、多发病，在贫困和卫生条件较差的地区，家长缺乏喂养及卫生知识是导致小儿易患腹泻的原因之一。故应注意评估家长的文化程度、对科学喂养知识的了解及对本病相关知识了解情况，家庭的经济状况、居住条件、饮食卫生习惯。腹泻初期家长往往未引起重视，忽视正规治疗而自己随意用药，一旦病情加重或迁延不愈，家
31、长表现急躁情绪，内疚并缺乏耐心。重型腹泻在住院期间因病情较重或病情反复等原因，家长易产生焦虑情绪。在秋冬季发生的腹泻，应了解有无流行史。111【治疗要点】调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，预防并发症。不同病原菌所致腹泻治疗重点各有侧重。病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，一般不需应用抗生素，可选用中药、微生态制剂和黏膜保护剂。细菌感染者，一般需抗生素治疗，大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、氨羊西林、卡那霉素、氯霉素、环丙沙星等。金黄色葡萄球菌肠炎、真菌性肠炎，应立即停用原使用的抗生素，根据症状选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝嘎或抗真菌药物治疗。急性腹泻多
32、注意抗感染和维持水、电解质平衡，迁延性及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食调整。护理诊断/合作性问题】1 .腹泻与喂养不当、感染及胃肠功能紊乱等因素有关。2 .体液不足与腹泻、呕吐丢失体液过多和摄入量不足有关。3 .体温过高与肠道感染有关。4潜在并发症酸中毒、低血钾、低血钙。5有皮肤黏膜完整性受损的危险与腹泻次数多，大便刺激肛周皮肤及尿布使用不当有关。6知识缺乏家长缺乏合理喂养、饮食卫生及相关护理知识。护理目标】V腹泻、呕吐次数逐渐减少至停止，大便次数、性状恢复正常。2脱水、电解质紊乱得到纠正，体重恢复正常，尿量正常。3”体温逐渐恢复正常。4住院期间能保持皮肤完整性，无红臀发生。5不发生酸中毒
33、、低血钾等并发症。6家长熟悉小儿合理喂养的知识，对小儿腹泻的预防和治疗要点有所了解，能配合医护人员对患儿的治疗和护理。（护理措施】（一）饮食护理腹泻患儿腹泻患儿多有营养障碍，因此继续喂养（进食）是必要的治疗与强调继续喂养。护理措施。但因同时存在着消化功能紊乱，故应根据患儿病情适当调整饮食，达到减轻胃肠道负担、恢复消化功能的目的。母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂等量米汤、稀释牛奶或其他代乳品，由少到多，逐渐过渡到正常饮食。严重呕吐者可暂禁食46h（不禁水）。病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，应暂停乳类喂养，改用豆制代乳品或发酵奶、去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营
34、养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周，以期符合正常生长发育的需要。（二）重症腹泻患儿密切监测病情变化及生命体征1.1, 测患儿体温、脉搏、呼吸、血压、体重的变化。2观察患儿面色、神志、瞳孔、末梢循环情况，评估皮肤黏膜有无干燥、眼窝、因门凹陷程度、皮肤弹性及口渴情况，估计脱水程度和性质。3准确记录尿量24h液体出入量以及腹泻、呕吐物的量、次数、性状、颜色并及时送检。（）体液不足的护理根据病情选择口服补液或静脉补液。1 .口服补液的护理WHo推荐口服补液盐(ORS)配方为：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、枸椽酸钾1.5g.葡萄糖20g,加水到1000mlO可用于预防脱水及纠正轻、中度脱水。一般在
35、家庭进行，嘱咐家长病情若加重应立即就诊。ORS为2/3张液，故新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全等患儿不宜采用服补液。轻度脱水口服液量约50-80mlkg,中度脱水约80100mlkg,于812h内将累积损失量补足。脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要随意口服。喂服方法：2岁以下患儿每12min喂1小勺约5ml,2岁以上患儿可用杯子直接喝，如有呕吐，停IOmin后再慢慢喂服(每23min喂1勺)。2 .静脉补液的护理适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。按医嘱纠正脱水第一天补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理需要量，一般轻度脱水约为90-120mlkg,中度脱水约为1
36、20-150mlkg,重度脱水约为150180ml/kg。根据脱水的性质选用溶液的种类，一般等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗性脱水用2/3张含钠液，高渗性脱水用1/3张含钠液。按照“先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾”的原则分批输入。第二天及以后的补液主要是补充继续损失量(1040ml/kg)和生理需要量(60-80ml/kg),前者用1/21/3张含钠液补充，后者用1/5张含钠液补充。若腹泻仍频繁或口服量不足者仍需静脉补液。(1)输液前的准备：静脉穿刺前准备好所需的药品、器械用具及液体。对较大患儿及家长说明补液的目的及方法，对年幼儿可用语言安慰、玩具、图片等减轻他们的紧张与恐惧，以取得他
37、们的合作和配合。采取无菌操作行静脉穿刺，做好固定，年幼儿应给予适当约束，防止针头脱落。24h补液量: 累枳损失量： 继续损失量； 生理需要量。需根据脱水的程度与性质进一步：113定量：定性； 定速度。静脉补液的原则：先快后慢； 先盐后糖； 先浓后淡； 见尿补钾。补钾原则： 见尿补钾； 浓度0.3%； 静脉滴注时间6 8h：切忌静脉推注。(2)严格掌握输液速度：明确每小时输入量，防止输液速度过速或过缓。注意输液是否通畅，针头有无滑脱，局部有无红肿，有无输液反应。严格掌握补钾的原则，静脉补充时要严格控制浓度(不得超过0.3%)和速度，绝对不可推注，以免发生心跳骤停等严重后果。注意静脉注射钙剂的速度
38、应缓慢，时间不得少于10min,观察有无钙剂或碱性液体漏出血管外引起局部组织坏死。新生儿及伴心、肺疾病的患儿如有条件最好用输液泵，以便更精确地控制输液速度。(3)观察脱水纠正情况：注意患儿的神志状态，有无口渴，皮肤、黏膜干燥程度，眼窝及前卤凹陷程度，尿量多少等。如补液合理，一般于补液后34h应该排尿，此时说明血容量恢复，所以应注意观察和记录输液后首次排尿的时间、尿量。补液后24h皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失，则表明脱水已基本被纠正。补液后眼睑出现浮肿，可能是钠盐过多；补液后尿多而脱水未能纠正，则可能是葡萄糖液补入过多，宜提高溶液中电解质比例。(4)观察有无并发症：注意观察有无呼吸深长等酸中毒表现
39、，小婴儿酸中毒时常不典型，仅表现为精神萎靡。低钾血症和低钙血症常在脱水和酸中毒被纠正后才出现症状，应按医嘱及时补充。114防止尿布皮炎发生。(5)计算液体出入量：24h液体入量应包括口服液量和胃肠道外补液量。液体出量包括尿、大便和不显性失水。呼吸增快时，不显性失水增加45倍；体温每升高1C,不显性失水每小时增加0.5ml/kg；环境湿度大小可分别减少或增加不显性失水；体力活动增多时，不显性失水增加30%。补液过程中，计算并记录24h液体出入量，是液体疗法护理工作的重要内容。婴幼儿大小便不易收集，可用“秤尿布法”计算液体排出量。(四)预防与控制肠道感染1 .感染是引起腹泻的重要原因，遵医嘱合理应
40、用抗生素。2 .做好床边隔离，护理患儿前、后要认真洗手，防止交叉感染。对衣物、尿布、用具及便盆应分类消毒，污物放入污物桶。(五)保持皮肤完整性1 .臀部护理由于腹泻频繁，大便呈酸性或碱性，含有大量肠液及消化酶，臀部皮肤常处于被大便腐蚀的状态，容易发生肛门周围皮肤糜烂，严重者引起溃疡及感染，每次便后须用温水清洗臀部并吸干，局部皮肤发红处涂以5%糅酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进血液循环。应选用消毒软棉尿布并及时更换。避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎发生。局部可用灯泡照射。注意女婴会阴部的清洁，预防上行性尿路感染。2 .慢性腹泻合并营养不良者，勤翻身，预防压疮。(六)症状护理1 .
41、惊厥腹泻患儿惊厥主要原因为高热及电解质紊乱，故首先应镇静止惊，若为高热惊厥应采用物理降温或遵医嘱给予药物降温；若为低钙抽搐，则静脉补充钙剂。2 .腹胀早期为肠道细菌分解糖产气所致，补液后腹胀多为低血钾，应及时补钾，还可腹部热敷，肛管排气，针刺足三里穴，必要时用0.5%新斯的明0.2ml皮下或穴位注射。3 .呕吐为酸中毒或毒素所致，观察呕吐的量、质、时间、呕吐前征兆，呕吐时反应并详细记录。发生呕吐时，将患儿抱起，脸朝外，头稍低，以手托住头部，以利呕吐物流出，重症可用氯丙嗪、多潘立胴，也可针刺内关穴。呕吐后注意口腔及皮肤护理。（七）健康教育1 .轻症腹泻多不住院，应教会家长做好家庭护理。向家长大力
42、宣传母乳喂养的优点。注意个人饮食卫生，母乳喂养者要注意母亲乳头的清洁卫生。婴儿不宜在炎热的夏季断乳。2 .指导合理喂养，如乳品及乳制品的调剂方法。注意食物新鲜，人工喂养儿食具、奶具应定时煮沸消毒，避免肠道内感染。喂养要定时，添加辅食要遵循循序渐进、量由少到多、种类由简单到复杂、每次一种逐渐增多的原则。教育儿童饭前、便后洗手，勤剪指甲。1153 .示范C）RS溶液的配制、喂服方法及注意事项。讲解臀部皮肤护理的意义及方法,4 .指导家长学会观察病情的内容和方法，一旦病情加重应及时到医院就诊。住院期间，向家长介绍患儿的病情、治疗和护理的主要措施。说明静脉输液的重要性、介绍观察点滴的方法，解释用药后病
43、情变化规律，解除家长的焦虑情绪。5 .气候变化时防止受凉或过热，夏季多喝水。加强体格锻炼，居室要通风，有条件者要积极开展三浴锻炼（日光、空气、冷水）。6 .避免长期滥用广谱抗生素，以免肠道菌群失调。预防及早期治疗营养不良、佝偻病等。7 .搞好公共卫生，防止水源被污染，扑灭苍蝇、老鼠等传染媒介。练习与思考11个月男婴，因发热、轻咳、呕吐、腹泻1周于11月27日入院。初期呕吐，每日56次，为胃内容物，继之腹泻，每日十余次，为稀水样便，量多。伴口渴、哭时泪少。一天来，出现尿少、烦躁不安、腹胀。体检：T38C,140次所1m，区60次/0）皿。嗜睡，面色苍白，口唇呈樱桃红色，皮肤弹性差，四肢微凉。前囱
44、及眼窝明显凹陷，口腔黏膜干燥。呼吸增快，心音低钝，肺部听诊呼吸音粗糙。肠鸣音弱，腱反射迟钝。大便常规：黄稀便，少量脂肪球。血常规5.1x1012L,血生化：血钠126mmolL,血钾3.0mmolL,CO2CP16mmol/L请回答：一、A型题L患儿腹泻的病原体最可能是A.产毒性大肠杆菌B.轮状病毒C.侵袭性大肠杆菌D.鼠伤寒沙门菌E.痢疾杆菌2 .请判断患儿脱水的程度和性质A.轻度脱水等渗性B.中度脱水等渗性C.重度脱水低渗性D.中度脱水高渗性E.重度脱水高濠性3 .根据脱水程度，首选液体疗法方案是A.口服补液盐B.血浆50mlkg,静脉点滴C. 2:1等张含钠液20mlkg,扩充血容量D.
45、 1/3张液60mlkg,12h静脉点滴116E.1/2张液12Omlkg,12h静脉点滴4 .第一天静脉补液总量为A.90ml/kgB.90-120ml/kgC.120-150ml/kgD.150-180ml/kgE.180-200ml/kg5 .该患儿伴有低血钾症，产生的原因哪项是不正确的A.腹泻时由于排钾过多以致缺钾B.血钾低于35mmolL,临床出现缺钾症状C.补液后钾由尿中排出引起缺钾D.补液后血液被稀稗，血钾相对减少E.酸中毒时易致低血钾6.患儿在治疗过程中突然发生惊厥，此时应做哪项检查A.血气分析B.血钠测定C.血钾测定D.血钙测定E.血常规二、问答题1 .请阐述病毒性肠炎的发病机制。2 .如何区别产毒性肠炎和侵袭性肠炎？3 .该患儿的护理诊断有哪些？4 .制定该患儿的护理措施。5.如何进行健康指导。117
