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1、处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期:序号处方日期（年月日）年龄（岁）诊断药品品种抗菌药种类注射剂（0/1）激素类（0/1）国家基本药物品种数处方金额处方医师审核、调配药师是否合理存在问题（代码）149岁腹痛4110411.09是255岁拔牙术202027.8是321岁急性胃炎5120520.81是449岁咽炎4110414.42是544岁上呼吸道感染4010422.52是682岁腹痛5020511.17是748岁慢性阑尾炎5120412.51是82019-02-0631岁上呼吸道感染5020528.72是1-592019-02-0719岁上呼吸道感染5020525.7是118岁上呼吸
2、道感染5020519.96是1240岁上呼吸道感染4000445.46是1-51352岁胃肠功能紊乱7030433.05否1-11144岁支气管炎6120622.25否1-111556岁高血压7031730.47否1-111667岁胃溃疡5220320.48是1773岁关节炎5020419.95是1-5187岁急性化脓性扁桃体炎5120516.51是1933岁咽炎5120514.87是202019-02-1730岁淋巴结炎5120514.42是212019-02-1848岁肾绞痛5100512.37是2240岁水痘502057.82是232019-02-1686岁眩晕综合征5020435.72
3、是1-52468岁过敏性皮炎101010.32是2556岁尿路感染4210412.44是2659岁胃肠炎5020415.12是2782岁胃炎301025.03是2866岁角膜炎1000116.2是2979岁尿路感染110012.69是3042岁乳腺炎4210412.95是3164岁胃炎5020323.04是328岁急性扁桃体炎5120515.28是3357岁外痔5120417.97是3432岁咽峡炎5120530.34是3576岁肋间神经痛1000122.58是3642岁上呼吸道感染2010229.15否378岁急性扁桃体炎100017.34是3865岁上呼吸道感染301037.98是3957
4、岁外痔100018.83是4050岁上呼吸道感染4020415.01是416岁不明原因发热500059.66是4266岁过敏性皮炎201005.32是432019-02-1719岁痛经3010214.53是4443岁上呼吸道感染5020416.24是4582岁胃炎301025.03是4686岁眩晕综合征5020435.72是4755岁牙周炎5120416.99是4818岁皮下囊肿110011.98是492岁疱疹2000215.52否1-55057岁过敏性皮炎101000.32是5156岁尿路感染4200412.44是5274岁痔疮211023.37是5373岁高血压2000247.33是544
5、2岁乳腺炎4210412.95是551岁3个月不明原因发热100019.66是5657岁外痔5120417.91是572019-02-1880岁急性胃炎5020411.41是5854岁带状疱疹401047.76是592019-C2-1944岁偏头痛3010330.94否1-56027岁中耳炎211026.14是6155岁咽峡炎5120518.19是6255岁牙周炎4210413是6356岁不明原因发热100019.66是642岁10个月口角炎311035.09是6548岁肾绞痛5120512.42是668岁3个月皮肤开放性外伤3110315.46是6765岁高血压2000247.33是6861
6、岁糖尿病1000118.96否1-116958岁眩晕症1000023.5是7064岁头晕4020334.49是1-5712019-02-2044岁膀胱炎4210416.64是722019-02-2151岁肾绞痛5020411.23是7310岁11个月胃肠炎7030714.86否1-117432岁胆囊炎5120510.37是752019-02-2362岁高血压2000247.33是7632岁上呼吸道感染201026.98是7760岁胃肠功能紊乱1000112.75是7832岁胆囊炎5120510.37是7948岁皮肤开放性外伤5120414.52是8040岁中耳炎5120520.94是8183岁
7、眩晕综合征4020415.48是8266岁糖尿病1000118.96是8356岁冠心病5020521.46是8430岁急性扁桃体炎5120514.13是8554岁急性支气管炎5120518.19是8661岁上呼吸道感染5020416.29是8756岁支气管炎5120514.97是8854岁上呼吸道感染5120523.79是8960岁皮肤开放性外伤201028.96是902019-02-243岁2个月急性扁桃体炎311035.09是9148岁急性支气管炎4020420.73是9283岁眩晕综合征4020410.28是9359岁咽炎311039.65是9432岁胆囊炎5120510.37是954岁
8、6个月颌下淋巴结炎211023.86是9637岁上呼吸道感染5020422.19是9770岁牙龈炎211025.22是9839岁痔疮4220413是9950岁阑尾炎术后4220416.64是IOO61岁上呼吸道感染5020522.19是总计A=371C=53E=133G=342I=IK=1627.10=88平均B=3.71L=16.3P=88%D=53F=133H=92.2J=I注:1.有=1无=0;结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；C：使用抗菌药的处方数；E：使用注射剂的处方数；G：处方中基本药物品种总数；I：处方中使用激素总数；K：处方总金额；0：合理处方总数B：平均每张处方用药品种
9、数=A/处方总数;D：抗菌药使用百分率二C/处方总数；F：注射剂使用百分率二E/处方总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率二G/A；J：激素类占处方用药的百分率二I/A；L：平均每张处方金额=K/处方总数。P：合理处方百分率：0/处方总数2.存在问题代码(1)不规范处方：1T.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西
10、药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-1
11、4.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；1T5中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。(2)用药不适宜处方：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。(3)出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3T.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
