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1、卫生院医院感染管理实施方案为进一步提高XX县卫生院感染管理水平，根据省市卫生计生委关于开展基层医疗机构医院感染管理整治专项行动的通知文件要求，切实加强我院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全。结合我院实际，特制定本方案。一、加强医院感染管理组织建设1、健全医院感染管理，成立感染管理控制小组，具体人员如下：组长：副组长：领导小组下设办公室，办公室设在院办公室，办公室主任：XX0做到分工明确，职责到位，形成一个完整的管理体系，保证各项工作的落实。感控小组定期召开工作会议，对全院工作进行布置，组织制定医院及各科室相关规章制度和实施，进行质量监督评价，提出措施及建议。2、建立健全各项规章制度。建立全院
2、感染管理工作制度，继续教育制度，合理使用抗生素管理办法，感染病例上报制度，医院感染控制奖惩制度，一次医疗用品管理制度，各科室消毒隔离制度和保洁制度，建立消毒制度，规范消毒液的使用浓度、更换时间等，输液反应的登记上报制度，各科室空气、物表和消毒液监测制度，消毒机监测登记制度等，并定期检查，制定质量评价标准，如无菌器械合格率，消毒液合格率、感染率、漏报率、切口感染率、药敏检测及抗生素使用率等。及时反馈，与目标责任制及奖惩挂钩，保证各项制度的落实。二、医院感染的监控1、开展感染率及漏报率的监测，由感控小组每月对全院进行前瞻性调查，进行重点科室目标性监测。填报感染病例报表。感控小组统计全院的感染率，部
3、位感染率，漏报率及科室感染率、漏报率。2、抗生素使用率：每月进行回顾性调查，并进行反馈。及时通报到各科室，逐步降低抗生素使用率，规范临床诊疗活动。3、高危人群和高危因素监测：定期对高危人群和高危因素进行监测，防止医院感染暴发流行。4、发生医院感染流行，输液反应或重大事件，由科室及时上报感控小组，进行流行病学调查，根据调查结果提出预防及有效的控制措施，并进行分析和得出结论。三、消毒监测1、每月对全院的空气、灭菌物品、消毒液、物体表面等进行监测。监测结果及时反馈，问题严重的到科室召开专题讨论会，提出整改措施，并定期进行消毒隔离工作质量检查（1-2次/周）。各科进行消毒液浓度监测。每月进行上述相关项
4、目检测。重点科室重点监测,各项指标必须达标。2、一次性医疗用品监测：器械科购置的一次性医疗用品由感控小组监督检查“三证”，并对其进行检测，保证其供货质量，使用后集中回收率100%O3、新建设施标准审定：对新建设施进行布局、环境卫生学指标检测，提出审定意见。4、所有参耐湿热的器械全部使用高压灭菌，尽量避免使用消毒液浸泡器械。5、保证消毒液的安全使用。四、医院的污物处理及消毒1、各科室医疗污物需分类密封后才能投放垃圾暂存间Q2、供应室执行消毒隔离制度，收、送衣物车洁、污分开，传染病被服病房封闭送洗衣房后单独消毒洗涤，洗衣房对工作人员被服及病人被服分机洗涤、消毒，感控小组定期监测。五、继续教育1、有计划地对全院各级各类人员进行感染管理知识的培训。采取外出学习或院内办学习班、讲课、科室专题讲座、考核等形式完成培训，并有记录。2、将各种培训资料发放到科室，由各感管小组根据感管科布置的培训任务组织本科室人员的培训I,每年组织全院性考核12次。六、感管科工作人员需经常深入病区，指导、检查、接受咨询、落实各项制度，并进行质量考评。
