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卫生院转诊知情同意书尊敬的患者家属(法定监护人)：您家属(姓名:性别：年龄：身份证号：)目前:病情较为严重，限于本院技术力量和医疗设备以及药品各方面的因素经我院综合考虑，建议将患者拟转往,进一步诊断和治疗，否则会导致疾病诊断困难，或延误诊治，甚至危及生命，但在转院转诊途中可能发生以下并发症和意外：1、病情继续加重；2、创面出血加重，感染，甚至出现休克；3、突发心跳、呼吸骤停甚至死亡；4、其他不可预测的意外；(1) (2) (3) 我院医护人员保证将以良好的医德医术为患者在转院途中全程护送，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险，如出现各种意外甚至死亡，请家属予以理解，并自愿承担转诊带来的各种风险。我对转诊途中可能出现的各种并发症和可能发生的意外，经治疗医生已经详尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担转诊途中可能出现的各种并发症及意外情况，并全权负责签字，同意转诊治疗，并同意医护人员在途中应对各种意外情况所做的任何处理。患方签字：与患者关系：日期：年月日时分经治疗医师签字：日期：年月日时分（此同意书一式两份，患者及家属各执一份）
